血液透析急性并发症.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流血液透析急性并发症.精品文档. 常见并发症一常见血液透析急性并发症：低血压、高血压、肌肉痛性痉挛、心律失常、失衡综合征、透析器反应、发热、出血、溶血、头痛、空气栓塞、恶心、呕吐1.透析低血压 透析低血压是指患者在血液透析过程中sbp下降20mmhg，且伴有临床症状。是透析过程中常见急性并发症之一，发生率25-50%。 临床表现为：轻症，头痛、痉挛、心慌、出汗、恶心、呕吐、便意。 重症，血压显著下降、面色苍白、心肌缺血、心率失常、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。透析低血压的常见原因：1、容量相关性因素：超滤负压过大，超滤速度过快，超滤量过多，目标干

2、体重设置过低，透析液钠离子过低，失血等。 2.血管收缩功能障碍：醋酸盐透析液，透析液温度过高，透析膜生物相容性，自主神经病变，降压药物的使用，组织缺血，血液重新分布（透析中进餐）等。 3、心脏因素：心功能不全，心包炎，其他引起心排量功能障碍的因素（动脉粥样硬化性心肌钙化、淀粉样变）。透析低血压处理：a.如呼吸功能允许，立即采用头低脚高位。 B.快速用0.9%N.S 100-200ml ivgtt 并暂停超滤。 C.吸氧，改善心肌功能。 D.降低透析机温度，提高透析钠浓度。 E.如停止超滤，扩容后仍不能缓解，可降低血流量。 F.高糖，高生理盐水，白蛋白均可以作为生理盐水的替代品，但并不比生理盐水

3、更加有益。如输液5001000ml以上血压仍不回升，可给予升压药。 G.观察病情，必要时终止透析。预防( l）建议应用带超滤控制系统的血透机。 (2）对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄人量，控制透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长30min）等。(3）与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。(4）心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。(5）有条件时可应用容量监测装置对

4、患者进行透析中血容量监测，避免超滤速度过快。(6）如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方式，如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。2.透析高血压 血液透析开始或进程中MAP较透析前升高超过15mmHg.透析高血压常见原因：A.透析液NA浓度过高， B.失衡综合征脑水肿发生， C.超滤过度引起肾素分泌过高， D.患者精神紧张，焦虑，交感神经兴奋。 E.透析水处理故障造成硬水综合征， F.EPO应用贫血纠正后， G.透析对降压药的清除。透析高血压处理：A.含服硝苯地平，卡托普利， B.对严重高血压者可用硝酸甘油5-100ug/min ivgtt ,如血压仍不下降可用

5、硝普钠50mg加入G.S500ml ivgtt,滴速（0.5-1ug/kg.min), C.避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长时间的透析， D.调整透析液NA浓度，采用低NA透析， E.应用地西泮， F.调整EPO用量。透析高血压预防：控制基础血压，联合用药， 提高患者依从性，加强患者自我监护， 避免体重过快增长，保持合适干体重， 避免过多过快超滤， 采用低NA透析。 避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值。3.肌肉痛性痉挛击处理原因及表现：a肌肉痛性痉挛发生率为10-15%，一般发生在透析中后期，多见于足部，双手指，腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛，典型者可持续10min. b肌肉血流灌注降低，是常见

6、原因，想中低血压，低血容量，超滤过快及应用低NA透析，使细胞外液容量急剧减少或渗透压降低，案例量分别占体重的2% 4% 6%，肌肉痛性痉挛发生率为2% 26% 9%， c血电解质紊乱酸碱失衡，低Mg Ca K.肌肉痛性痉挛击处理: A输注等渗盐水100-200ml, B高渗盐水，高渗糖，50%右旋糖酐， C严重时可以注射地西泮，但有引起低血压风险。 预防: 针对可能的诱发因素，采取措施。 a防止透析低血压及透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超过干体重的5%。 b适当提高透析液钠浓度，起使钠浓度104-145mmol/L,结束酸时间为135-140mmol/L, c补充左卡尼汀（左旋肉

7、碱，每次透析后静注1-2g),维生素E（400IU 睡觉前服）。 d 透析前2h口服奎宁180-300mg, e去甲羟安定5-10mg,透析前2H口服， f积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。 g鼓励患者加强肌肉锻炼。4.心律失常多数无症状。其诊疗程序如下：1 明确心律失常类型。2 找到并纠正诱发因素 常见的诱发因素有血电解质紊乱，如高钾血症或低钾血症、低钙血症等，酸碱失衡如酸中毒，心脏器质性疾病等。心律失常处理：A应用抗心律失常药，快速心律失常用受体阻断剂，利多卡因，胺碘酮;缓慢心律失常用阿托品，异丙肾上腺素等。 B高钾血症紧急透析，并给予5%碳酸氢钠，葡萄糖酸钙，葡萄糖+胰岛

8、素。 C室上性心律失常用普罗帕酮（心律平），室性心律失常用胺碘酮。 D严重者需安装起搏器.5.失衡综合征失衡综合征是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。原因 发病机制：A.透析时血液血中尿素快速下降，由于血脑屏障的存在，脑脊液，脑实质中的尿素下降较慢，导致脑水肿和脑脊液压力升高。 B.透析中动脉PH快速纠正，酸中毒快速纠正，血红蛋白对氧的亲和力增加，导致脑组织缺氧。失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。失衡综

9、合征处理:A.吸氧 B.50%G.S40-60ml或2.5-3%N.S静注 C.20%甘露醇快速静注 D.终止透析 E.重者（出现抽搐、意识障碍和昏迷）建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其他相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24h内好转。预防 ;针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合征的关键。 a首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮BUN下降控制在30%-40%。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短每次透析时间（每次透析时间控制在2-3h内）、应用面积小的透析器等。 b维持性透析患者：采用钠浓

10、度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率。另外，规律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防有益。 c提高透析NA浓度6.发热 透析相关发热可出现在透析中，表现为透析开始后1-2h出现；也可出现在透析结束后。一旦血液透析患者出现发热，应首先分析与血液透析有无关系。如由血液透析引起，则应分析原因，并采取相应的防治措施。原因:多由致热原进入血液引起，如透析管路和透析器等复用不规范、透析液受污染等。 透析时无菌操作不严，可引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩散，而引起发热。 其他少见原因如急性溶血、高温透析等也可出现发热。处理:A对于出现高热患者，首先予对症处理，包括物理降温、口服退

11、热药等，并适当调低透析液温度。 B考虑细菌感染时做血培养，并予抗生素治疗。通常由致热源引起者24h内好转，如无好转应考虑是感染引起，应继续寻找病原体证据和抗生素治疗。 C考虑非感染引起者，可以应用小剂量糖皮质激素治疗。预防:在透析操作、透析管路和透析器复用中应严格规范操作，避免因操作引起致热原污染。 有条件可使用一次性透析器和透析管路。 透析前应充分冲洗透析管路和透析器。 加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液进行透析。 7.透析器反应 既往又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用患者。临床分为两类：A型反应（过敏反应型）和B型反应。其防治程序分别如下。1 . A 型反应 主要发病

12、机制为快速的变态反应，常于透析开始后5min内发生，少数迟至透析开始后30min。发病率不到5次/10000透析例次。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、腹肌痉挛，咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑A型透析器反应，应立即采取处理措施，并寻找原因，采取预防措施，避免以后再次发生。(1）紧急处理l ）立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。2 ）予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。(地塞米松5-10mg iv)3 ）如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗。( 2 ）原因：原因：环氧乙烷，ACEI患者应用AN69膜，醋酸盐，肝素，透析污染，乳胶过敏，

13、未知原因。( 3 ）预防：依据可能的诱因，采取相应措施。l ）透析前充分冲洗透析器和管路。2 ）选用蒸汽或射线消毒透析器和管路。3 ）进行透析器复用。 4 ）对于高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI。2 . B型反应 常于透析开始后20-60min出现，发病率为3-5次/100透析例次。其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛。其诊疗过程如下。( l ）原因：透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等。如排除后考虑B型透析器反应，则应寻找可能的诱因。B型反应多认为是补体激活所致，与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。( 2 ）处理：B型透析器反应多较轻，予

14、鼻导管吸氧及对症处理即可，常不需终止透析。( 3 ）预防：采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B型透析器反应。8.出血常见原因: a尿毒症患者血小板功能障碍，凝血因子减异常， b尿毒症患者毛细血管通透性异常， c透析患者长期使用肝素，可能肝素过量， d患者血管硬化弹性下降， e常见的有胃肠道出血，硬膜下出血，脑出血，出血性心包炎，眼底出血，皮肤出血。消化道出血:1.呕血与黑便2.失血性周围循环障碍3.血液学改变4.氮质血症5.发热将周围循环状态的检查放在首位关键指标：血压和心率。由平卧位变为坐位时，血压下降（1520mmHg）、心率加快（10次分）血容量明显不足。收缩压120次分

15、，伴有面色苍白、烦躁不安或神志不清、四肢湿冷进入休克状态，属大量出血积极抢救。 出血处理：治疗首位：抗休克、迅速补充血容量，止血。 A.根据出血部位不同而对症治疗（上消化道出血-急诊胃镜，质子泵抑制剂+生长抑素类奥曲肽/手术止血）。止血药物、心包腔穿刺、制动、开颅。 B.积极补充血容量（平衡盐溶液和人工胶体液)。 C.透析者用无肝素透析，每30min-1h回冲0.9%N.S100-200mL。 D.终止血透，应用鱼精蛋白注射液中和体内肝素，低分子肝素可以被鱼精蛋白中和。预防：老年患者、肝病患者、血小板减少者出血风险高，应给予严密监测，及时调整抗凝剂用量及种类。 月经期、出血倾向透析者用无肝素透

16、析，每30min-1h回冲0.9%N.S100-200mL。 高危出血者，可采用枸橼酸局部抗凝。 肝素相关血小板减少患者可改为腹膜透析。 9.溶血原因：1.血路管相关因素：如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤。 2.透析液相关因素：a.低渗透析液（低渗透析液可至红细胞破裂溶血，多为配方或比例泵失误引起）。 b.透析液温度过高（如温度39-51度立即发生溶血，一般发生在恒温器失灵）。 c.透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染,引起红细胞脆性增加，导致溶血。 3.异型输血。临床表现为:1.气急、烦躁，胸痛、胸部压迫感、呼吸困难、腹痛、发热、腰背痛。 2.低血

17、压、心律失常、甚至昏迷。 3.静脉回路血液变深变黑。溶血处理 ：一旦发现溶血，应立即予以处理。 A重者应终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液（由于红细胞被破坏后血液中钾的含量很高，因此血液不再回输至体内）。 B吸氧支持治疗及时纠正贫血，必要时可输新鲜全血，将Hb提高至许可范围。 C严密监测血钾，避免发生高钾血症，积极治疗低血压，脑水肿。 D重者应输入新鲜血液。 E溶血纠正后可重新透析。预防:透析中严密监测血路管压力，一旦压力出现异常，应仔细寻找原因，并及时处理。 避免采用过低钠浓度透析及高温透析。 严格监测透析用水和透析液，严格消毒操作，避免透析液污染。 严格查对制度，避免异型输血。 10.

18、空气栓塞空气栓塞是大多与技术操作和机械装置失误有关 ，空气栓塞一旦发生，死亡率极高。 原因 :1.穿持针与管路接口松开或脱落（如动脉穿刺针脱落），管路接口破损开裂。 2.透析器管路没有预冲或预冲不严格，气体残留于管路。 3.透析管路上补液，输液完毕未及时关闭输液装置，空气进入管路。 4.透析液里溶解的气体随温度改变而释放出来。 5.透析结束时技术操作失误，空气随血液进入体内。 临床表现：5ml/小剂量缓慢进入，不引起症状，大剂量快速进入体内/栓塞脑.心脏出现呼吸困难，咳嗽胸闷，气短，面色苍白，抽搐甚至死亡。 紧急抢救: A立即夹闭静脉血路管，停止血泵。 B采取左侧卧位，并头和胸部低、脚高位。

19、C禁止心脏按压，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管。 D如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。 E.可以进行血液灌流。 F.对症支持治疗，严密观察病情。 预防 空气栓塞一旦发生，死亡率极高。严格遵守血透操作规章操作，避免发生空气栓塞。 ( l ）上机前严格检查管路和透析器有无破损。 ( 2 ）做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接。 ( 3 ）透析过程中密切观察内瘘针或插管、透析管路连接等有无松动或脱落。 ( 4 ）透析管路上补液，要专人看守，输液完毕及时关闭输液装置。 ( 5 ）透析器管路要预冲严格。 ( 6 ）透析结束时不用空气回血。 ( 7）注意透析机

20、空气报警装置的维护。 ( 8 ）做好新工作人员的培训，熟悉各种操作技术。 ( 9 ）透析过程中要认真，按时巡视，防范于未然。 11.恶心和呕吐原因 ：常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应、糖尿病导致的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成分异常（如高钠、高钙）等。处理:(l）对低血压导致者采取紧急处理措施。 (2）在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐药。 (3）加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神志欠清者。预防 ：针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关键，如采取措施避免透析中低血压发生。 12.头痛原因 ：常见原因有透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外等。对

21、于长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现头痛表现。处理:(l）明确病因，针对病因进行干预。 (2）如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗。预防： 针对诱因采取适当措施是预防关键，包括应用低钠透析，避免透析中高血压发生，规律透析等。13.胸痛和背痛原因 ：常见原因是心绞痛（心肌缺血），其他原因还有透析中溶血、低血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。处理 ：在明确病因的基础上采取相应治疗。预防 ：应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施。14.皮肤瘙痒皮肤瘙痒是透析患者常见不适症状，有时严重影响患者生活质量。透析治疗会促发或加重症状。原因： 尿毒症患者

22、皮肤瘙痒发病机制尚不完全清楚，与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关。其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关。一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒。处理 ：可采取适当的对症处理措施，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛药的皮肤润滑油等。预防： 针对可能的原因采取相应的预防手段，包括控制患者血清钙、磷和iPTH于适当水平，避免应用一些可能会引起瘙痒的药物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免应用对皮肤刺激大的清洁剂，应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度，衣服尽量选用全棉制品等。15.体外循环凝血原因 寻找体外循环发生凝血的原因是预防以后再次发生及调整抗凝剂用量的重要依据。凝血发生常与

23、不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关。另外如下因素易促发凝血，包括：( 1）血流速度过慢。( 2）外周血Hb过高。( 3）超滤率过高。( 4）透析中输血、血制品或脂肪乳剂。( 5）透析通路再循环过大。( 6）使用了管路中补液壶（引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）。处理( l）轻度凝血：常可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。在治疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程度加重，应立即回血，更换透析器和管路。( 2）重度凝血：常需立即回血。如凝血重而不能回血，则建议直接丢弃体外循环管路和透析器，不主张强行回血，以免凝血块进人体内发生栓塞。预防( 1）透析治疗前全面评估

24、患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂是预防关键。( 2）加强透析中凝血状况的监测，并早期采取措施进行防治。包括：压力参数改变、管路和透析器血液颜色变暗、透析器见小黑线、管路小凝血块出现等。( 3）避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳等，特别是输注凝血因子。( 4）定期监测血管通路血流量，避免透析中再循环过大。( 5）避免透析时血流速度过低。如需调低血流速度，且时间较长，应加大抗凝剂用量。16.透析中发生休克的应急预案发生原因：严重低血压、贫血、心脏病。多脏器衰竭等。临床表现：患者头晕、面色苍白或紫绀、出冷汗，四肢末端湿冷。 烦躁不安、表情淡漠、严重者昏迷。 呼吸急促、困难、血压下降BP120次/分

25、、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。处理原则1、 低血压引起的休克可不必先测血压，立即回输0.9NS200300ml，停止超滤，使患者头低臀高位增加回心血量，吸氧，保暖，必要时输入高渗液体，如.%.%氯化钠、50%葡萄糖或5%碳酸氢钠溶液等，输血。 2、纠正酸碱失衡。3、危重病人当SaO290%,HR减慢或严重心律失常如频发室早、二联律、三联律时、立即回血停止透析,根据休克的程度及发生的原因，采取相应的措施，如气管插管、心肺复苏、开放静脉等。预防措施1、正确评佑血透与病情的安全性。2、 根据血容量的监测确定干体重，超滤总量体重的。3、 做好宣传工作,透析间体重增长1KG/日。4、透析前根据个体差异停

26、用降压药物，透析后期限制进食量，用低温透析和续贯透析。5、加强营养，改善贫血，必要时输血、白蛋白或血浆。6、危重病人进行心电SaO2监测,备除颤嚣、抢救药等。7、严格掌握透析适应症。17.无肝素透析发生凝血的应急预案发生原因：当尿毒症患者伴发脑出血、蛛网膜下腔出血或消化道出血等脏器出血时，常采用无肝素透析，由于血流速减慢或回输生理盐水不及时，透析中输入血制品或脂肪制剂等原因，常发生透析器及管路的凝血现象。凝血前表现：静脉压升高、透析器颜色变深、静脉壶过滤网有凝块、外壳变硬、液面上有泡沫。处理：1、当无肝素透析3-4小时时，静脉压逐渐升高达300-400mmHg,在不停血泵的性况下（防止因停血泵

27、而造成整个体外循环凝血），立刻打开动脉管路上的补液通路回输生理盐水，然后再将动脉管路夹住停止引血。2、用止血钳敲打透析器动、静脉两端，将血流逐渐降至于100ml/min,当血液回输成功后停血泵。 3、打开动脉管路，回输动脉端的血液，如果凝固，可拔丢弃动脉管路上的少量血液。预防措施：1、用肝素盐水100mg/1000ml循环使透析膜达到肝素化，血泵速100ml/min,循环30-60min后排空肝素盐水。 2、再用生理盐水500ml重新预冲透析器及管路。 3、根据凝血情况每严格监测凝血指标，决定生理盐水冲冼间隔时间。 4、血流量在250ml以上。 5、透析中避免高超滤使血液浓缩。18.静脉内瘘发

28、生血栓的应急预案发生原因：1、血管局部狭窄（反复在一个部位穿剌或血管内膜增生）。 2、内瘘肢体受压或感染。 3、透析中反复发生低血压，致血流量过缓。 4、高凝、动脉硬化。血栓表现：内瘘部位疼痛、塌陷或硬包块，触摸无血管震颤、听诊无血管杂音。应急处理：1、血栓发生在6h之内者，用尿激溶栓，可用尿激酶510万单位局部推注。方法：尿激酶5万u/支，用生理盐水2.5ml稀释（2万u/ml）用7号套管针在瘘口轻微搏动处穿刺（动脉段离心方向，静脉段向心方向，针尖对着血栓穿刺），缓慢注射尿激酶，并用手指间断压迫吻合口上方静脉，同时根据血压情况适当给予低分子右旋糖苷扩容。2、侵入性血管内溶栓术，即在X线下将导

29、管插入血栓部位，灌注溶栓剂。 3、用带气囊的导管取栓术。 4、节段性切除取栓。5、重新血管吻合。预防措施1、内瘘术后34周使用，不可过早穿刺。对老年患者和糖尿病患者应延长初次使用内瘘时间。2、动静脉内瘘在采用绳梯式穿刺法，并严格执行无菌操作，防止内瘘感染。3、避免内瘘侧肢体受压或过紧包扎，透析结束后压迫针孔1530min,压力适中，以免内瘘堵塞。（压迫的近心端可触及振颤）4、透析中、防止大量超滤。5、有高凝状态，可常规口服抗凝药。6、不能在内瘘肢体输液、采血、测量血压或悬挂重物，内瘘侧肢体发痒时不能用手抓保持局部清洁卫生。7、经常听内瘘有无杂音、触摸有无震颤、观察有无疼痛、红肿、渗出，应及时对

30、应处理。8、保持正确睡姿，防内瘘端肢体长时受压。9避免意外造成的失血、脱水等，及是补充容量。19.深静脉留置导管内血栓的应急预案发生原因：患者高凝状态、封管肝素用量不足或封管不到位。血栓表现：当导管内血栓形成时，用空针用力抽吸而无血液抽出血栓处理1、先用空针用力抽尽管腔内残留的肝素溶血液，接装与管腔容积等量的尿激酶溶液的注射器（浓度为2万U/ml），用力抽吸缓慢放手，如有阻力不可向管腔内推注，如此反复多次，使尿激酶缓慢进入管腔保留1-2h，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。2、如果透析中经常出现血流中断（贴壁感），静脉造影显示导管侧口处有活瓣状蓄状物，说明导管周围有纤维蛋白鞘形成，可用尿激酶2m

31、l（2万U/ml）缓慢注入管腔，保留1-2h。或用尿激酶25万u溶于200ml生理盐水，每支管滴注100ml，滴10-15gtt/min.3、如果溶栓失败应拔管或通过引导导丝进行更换新导管。预防措施1、封管前用生理盐水冲至双管腔内透明。 2、用肝素原液封管，剂量比管腔容积多0.1-0.2ml，一边推一边关闭导管夹，确保正压封管，防止血液逆流回导管内发生凝血。20.透析中致热源反应的应急预案发生原因：复用的透析器及管路消毒不充分、水处理系统没有定期消毒、执行无菌操作不严格等，使细菌或内毒素进入体内而引起热源反应。发热表现：透析开始0.5-1h出现畏寒、哆嗦、震颤，继而发热T380c以上，持续2-

32、4h,血Rt检查白细胞与中性粒细胞均不增高，血培养（-）。处理方法：1、病人寒战、呕吐、肌痉挛、疼痛、用抗组胺药肌注。 2、病人出现高烧24小时以上，应作血培养，阳性结果可给予抗生素。 3、如果透析后2-3天体温仍高应做血培养,不必等结果就应给予抗生素治疗。预防措施1、多在复用透析器时发生，发生致热源反应时最好弃掉.更换新透析器。2、复用透析器时应用专用的复用机,有明确的容量、压力等监测指标,消毒液应用专用产品。3、水处理系统及水管道至少3个月消毒一次,防止反渗膜及管道内壁生长生物膜及内毒素。4、析时应严格执行无菌枝术。远期并发症（一）心血管并发症（二）贫血（三）钙磷代谢紊乱与肾性骨病（四）透

33、析相关性淀粉样变性（五）透析性脑病（六）消化系统并发症（七）透析相关腹水（八）获得性肾囊肿（九）免疫缺陷（十）营养不良（十一）继发性高草酸血症1. 贫血：肾促红细胞素（EPO）产生不足是主要原因。其它因素有：造血原料缺乏，透析失血，红细胞破坏增多，骨髓纤维化和铝中毒等。EPO是治疗肾性贫血的主要手段，一般 3000u皮下注射23次/周，HCT达到3033%时可减少剂量并保持HCT于此值，其它治疗包括加强透析，补充造血原料，减少透析失血等，严重贫血可少量输血。 2. 肝脏疾病：血透患者由于肾性贫血而反复输血，增加了乙肝和丙肝感染率，可致铁质于脏脏沉积，引起肝硬化；铝及透析管路中的硅酮也可沉积于肝

34、脏造成损害。血透患者肝损害时黄疸少见，且消化通症状被尿毒症掩盖，难以早期发现。治疗重在预防，如使用促红素以减少输血，避免使用铝制剂等。3. 透析相关性腹水：绝大部分发生于曾行腹透的患者，其原因包括水钠潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血症，心衰，心包疾患，肝硬化等。治疗前应排除结核、肿瘤及肝性腹水。治疗包括限制水钠摄入，充分透析超滤，腹水浓缩回输以及腹腔放液，局部糖皮质激系治疗等。肾移植是解决顽固性腹水的根本方法。4继发性甲旁亢与肾性骨病：一般认为血透患者由于钙磷代谢紊乱、活性维生素D3缺乏以及酸中毒等可引起继发性甲旁亢（2-HPT），而2-HPT导致破骨细胞增多、骨胶原纤维合成减少、骨矿化障

35、碍等又引起肾性骨病。临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌力肌张力下降、转移性钙化及肌腱断裂等。诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、I-PTH浓度及骨X线表现等。骨活检是诊断肾性骨病的金指标。治疗主要是补充活性维生素D3，其它还可行血液灌流及手术切除甲状旁腺等。5泌尿生殖系统：血透患者泌尿系结石、感染、恶性肿瘤及阳痿、性欲减退等发生率均明显增高。此外获得性肾囊肿多见，其由肾脏本身病变引起，与透析无关，可并发出血、感染及恶变。治疗均为对症，严重时予肾切除。6神经系统：主要由铝中毒，尿毒症毒素、甲状旁腺激素潴留，维生素、微量元素缺乏，水电解质紊乱等因素引起。中枢病变表现为注意力障碍、淡膜、妄想、智力衰退，重者有语言和运动障碍，甚或痉挛，痴呆。周围神经病变重要表现为深浅感觉障碍，晚期少数患者出现运动障碍甚至弛缓性瘫痪。自主神经病变表现为低血压，性功能紊乱，汗腺分泌失调，胃肠功能紊乱等。治疗包括避免铝接触，加强透析，改善营养状况，纠正贫血等，必要时改行血滤或腹透。肾移植是最为有效的方法。7皮肤：主要表现为皮肤色泽变化、瘙痒、干燥、毛发指甲变化及口腔病变等。其中部分加强透析有效，大部分只能对症处理，无特殊治疗。