评审须知(医院).doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流评审须知(医院).精品文档.医院等级（评）复审现场评审须知陕西省卫生计生委医政医管局20 年 月 日一、现场评审组成员领 队： 副领队：现场评审专家组：管理组： 医疗组： 药事组：护理组： 感控组： 监督员： 联络员： 二、现场评审时间此次现场评审时间为 年 月 日- 日。三、日程安排（一）现场评审日程安排（见下表）日期时间内容地点主持人入驻当天下午评审组全员入驻后专家工作会住地会议室第一天08:00-08:40见面会医院会议室08:40-12:00现场检查医院12:00-13:30午餐及专家共识会就餐地点14:30-18:00现场检查医院1

2、8:00-22:00晚餐及专家共识会就餐地点第二天08:00-12:00现场检查医院12:00-13:30午餐及专家共识会就餐地点14:30-16:00现场检查医院18:00-22:00晚餐及专家共识会就餐地点08:00-12:00查缺补漏及查阅资料医院第三天12:00-13:30午餐及专家共识会就餐地点14:30-16:30评审组合议形成报告会议室16:30-17:30评审反馈会医院会议室（二）现场评审会议安排（见下表）会议名称会议时间参会人员会议内容注意事项专家工作会入驻当天19:30开始全体评审组成员宣读评审纪律、进行分工、设计检查路径、抽取病历等。见面会第一天8:00-8:401.全体

3、评审组成员2.医院院领导、职能部门负责人及医院指定参会人员3.省卫生计生行政部门领导宣读评审纪律、院长发言汇报、人员对接。严格控制时间专家共识会午/晚餐后全体评审组成员就当前检查发现的问题及亮点进行沟通，协调下一步工作分工。非评审组人员注意回避评审反馈会第三天16:30-17:301. 全体评审组成员2.医院院领导、职能部门负责人及医院指定参会人员；3.省卫生计生行政部门领导对评审情况进行反馈，总结本次现场评审工作。（三）现场评审会议具体议程安排1、专家工作会（1）介绍评审组成员；（2）介绍评审员现场评审注意事项；（3）各组介绍现场评审要点（4）联络员进行评审软件使用培训；（5）联络员协助指导

4、评审员进行评审软件使用操作培训；（6）现场评审专家组组长分析医院病案首页信息，协助评审员抽取终末病历；（7）专家组设计检查路径。2.见面会（1）介绍评审组成员；（2）专家组组长介绍评审模式和日程安排；（3）医院院长做工作汇报（医院自评与持续改进工作报告PPT）；（4）省卫生计生委领导讲话；（5）强调评审期间医院及评审组双方纪律要求；（6）医院各组协调员与各评审员工作对接。3.现场评审反馈会（1）评审组监督员发言；（2）医院管理组反馈发言；（3）医疗药事组反馈发言；（4）护理院感组反馈发言；（5）专家组组长反馈发言；（6）院长表态性发言；（7）省卫生计生委领导讲话。四、现场评审注意事项受评医院应

5、注意信息的真实性，不得出现以评审为目的的虚报或编造数据，一经发现，现场评审结果按不合格论处。现场评审结束后，相应级别的卫生计生行政部门应将医院自评结果与现场评审结果进行一致性检验（Kappa检验，取值01之间），0.4者一致性差，现场评审结果按不合格论处。医院应严格依据医疗机构设置规划进行建设，避免盲目扩大规模，盲目追求争级上等。由医院指派人员在评审培训会上介绍医院平面图及楼层结构图，医院指派人员需提前与评审组联络员联系，确定介绍时间，控制在20分钟内。医院总协调员协助评审组联络员为每名评审员配备1名联络员和1名记录员。受评医院记录人员需在每日现场评审结束后填写当天工作量统计表，评审结束后汇总

6、交予联络员。在评审员检查过程中，如果有针对医院职工、病患家属的个人提问及访谈时，请被访谈者自行答话。如果有其它人员需要补充或纠正时，待评审员与被访谈者沟通交流完毕后进行，切忌插话、抢答等情况。现场评审结束当天，由医院总联络员负责将评审员表现反馈表交医院负责人签字，盖章后交给监督员。现场评审结束后由省卫生计生委工作人员监督，卸载全部评审用电脑上的sv客户端插件。五、现场评审医院纪律（一）受评医院“十不准”1.医院领导不到机场、车站迎送专家。2.不召开汇报大会（包括开幕式和闭幕式）。3.不造声势（包括院内张贴欢迎标语、悬挂彩旗、搭建气球拱门等）。4.不安排各种形式的宴请。5.不在网络和媒体上做宣传

7、报道。6.不干扰评审员正常评审工作（包括拍照、录像、录音等）。7.不送礼物、礼品、礼金。8.不准超标超规格安排食宿。9.不组织评审员旅游或到营业性休闲、娱乐场所活动（包括与评审无关的考察或联谊活动等）。10.不针对评审员安排一对一的接待员。（二）其他院方不得出现以任何形式对评审工作人员打招呼、游说、拉关系等影响评审的公正性。对违反规定的被检单位，将视其情节分别予以批评、约谈、通报处理等。现场评审期间，每日午餐为桌餐（建议在医院食堂就餐），评审组独立进餐，不安排酒类饮料。菜品为家常菜或当地特色菜。在保证营养和分量的前提下，菜品不宜过多，不安排高档菜。医院在评审过程中有上述情形之一的，联络员在请示评审组领队和组长后，及时与受评医院进行沟通并进行劝阻。