妇产科疾病诊疗常规.doc

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date妇产科疾病诊疗常规妇产科疾病诊疗常规妇产科疾病诊疗常规第一章 产科门诊常规一、早孕诊断(一)自觉症状：1. 停经：身体健康的已婚育龄妇女规则的月经停止，应考虑妊娠之可能。2. 消化系统：妊娠妇女于停经6周左右，可出现恶心、呕吐、纳差等。此外尚可能有食物的嗜好改变。3. 尿频：系早孕增大的子宫压迫膀胱所致。(二)妇科检查：1阴道粘膜柔软呈紫蓝色。2宫颈充血、变软，是紫蓝

2、色。3子宫饱满：前后径增宽呈球形。孕8周左右宫颈与宫体之间的子宫峡部十分柔软。4子宫增大且软，妊娠12周时可在脐耻连线中点触及宫底。(三)辅助诊断：1妊娠试验：妊娠免疫试验是目前首选的方法，常用方法为尿酶免疫试验及血pHCG测定。2B型超声检查：妊娠6周即可测及孕囊及胚胎原始心管搏动。二、围生期保健围生期保健是指产前、产时、产后以保护母婴安全，提高孕产质量为目的，对孕产妇和胎婴儿进行的预防保健工作。主要是针对影响孕产质量的各种因素，采取积极预防措施；运用围生医学发展的监护技术对胎儿的生长和健康进行监测；以降低孕产妇并发症、围生儿死亡率及病残儿发生率为具体目标，对母子实行统一规范管理。从孕12周

3、开始，每4周检查一次；孕32周后每2周检查一次；孕36周后每1周检查一次。通过规定的产前检查，加强对孕妇健康和胎儿生长的监测，及早发现并防治妊娠并发症 及并发症，对不宜妊娠、分娩者应于孕3月前终止妊娠。(一)孕早期保健：1详细了解病史，尤其既往妊娠、分娩史，全面的体格检查，了解心、肺、肝、肾情况及全身骨骼形态，了解乳房发育及乳头有无凹陷。2推算预产期，末次月经的第一天开始，月份数减3或加9，日期数加7。3了解有无有关妊娠的危险因素，如TORCH系列感染、接触x射线、服用易致胎儿畸形药物、接触有害物质及妊娠并发症，以确定能否继续妊娠。4了解早孕妊娠反应情况，必要时输液补充营养。5查血、尿常规、血

4、型、肝肾功能、HBV、AFP等。6：卫生宣教及营养指导。(二)孕中期保健：定期产前检查要求城市不少于8次，农村不少于5次。1注意孕妇的全身健康、营养状况，进行骨盆外测量，必要时行骨盆内测量。2. 绘制妊娠图(测宫高、腹围)，监测胎儿发育状况。3开展预测性诊断：妊娠20-28周进行测定。常用以下方法进行有无发生子痫前期倾向预测。(1) 平均动脉压(mABP)：mABP=(收缩压+舒张压2)3或=舒张压+13脉压如85mmHg即为阳性，表明孕妇有发生子痫前期倾向。(2) 翻身试验(ROT)：孕630周进行。方法：孕妇左侧卧位测血压，待舒张压稳定后，翻身仰卧5分钟后再测血压，如此时舒张压较前上升20

5、mmHg为阳性，提示孕妇有发生子痫前期倾向。(3) 血液流变学试验：低血容量(红细胞比容035)及血液粘度高(全血粘度比值3.6，血浆粘度比值1.6)者，提示孕妇有发生子痫前期倾向。(4) 尿钙排泄量：妊娠24-34周进行，测定尿钙肌酐(CaCr)比值0.04，有预测价值。4孕妇可行胎动计数进行自我监护，自妊娠16-20周即可感觉胎动，方法为每日早、中、晚各测1小时，胎动3-5次小时。由于胎儿活动量各异，12小时内累计胎动次数不得少于10次。5B超监测胎儿发育情况。6进行卫生、营养指导。(三)孕晚期保健：1继续按期进行产前检查，监测孕妇及胎儿发育情况，体重增长每周应不超过0.5Kg。2注意孕期

6、并发症，如妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、早产等的防治，同时注意胎位是否异常并及时纠正。3指导孕妇自我监护如胎动计数，家庭监护胎心率等。4监测胎儿胎盘功能,胎儿储备功能。5进行卫生、营养指导。(四)开展宣教工作、普及围生期知识。(五)通过围生期保健门诊及时筛查高危妊娠，并将其转高危门诊或收入高危病房。三、孕期营养指导(一)以体重增长模式，了解孕妇营养情况。1孕早期体重平均月增长0918kg。2孕中、晚期体重平均月增长1418kg(每周约04kg)。3正常妊娠全程体重平均增长913kg。孕妇体重增加与胎儿体重增加呈线性相关。4孕期孕妇体重增加低于9kg者，易出现低体重儿。(二)妊娠各期孕妇

7、的饮食特点：1孕早期：此期内孕妇易感感不适，常有食欲不振、恶心、呕吐、胃酸多等，此阶段膳食中应增加富含B族维生素及无机盐、易消化的清淡食物谷物、蔬菜及水果为主，适量补充叶酸、糖，少用味精、糖精及食用色素等。2孕中期：胎儿各器官、系统处于奠定基础和迅速发育阶段。重点要加强营养，食物要以乳制品、瘦肉、蛋类、豆腐、青菜、水果为主，脂肪不宜过多。3孕晚期：胎儿体重增加最快，骨骼发育、皮下脂肪贮积，所以此阶段除了摄人定量的碳水化合物、蛋白质类食物外，应适当增加脂肪性食物，特别要补充一些钙、铁、磷等无机盐，如动物肝脏、骨头汤、海鲜等。(三)孕妇缺乏营养所致影响：1对孕妇影响：可引起营养性贫血(缺铁性和巨幼

8、红细胞贫血)、骨软化症、营养性水肿及对传染病抵抗力降低。2对胎儿影响：可出现低体重儿、早产、胎儿脑发育受损，围生儿死亡率增加，叶酸缺乏可致胎儿神经管畸形。第二章 正常分娩处理常规一、入院常规(一)询问病史：1孕产次，末次月经，预产期。2子宫阵缩情况及阴道流水或“见红”时间和性状。3通过“孕产妇保健手册”的内容，了解此次妊娠经过。如早孕反应，有无异常阴道流血及其他异常症状的起止时间和处理，近期有无盆浴史及性生活史。4既往有无心、肺、肝、肾等疾患，以及高血压、出血性疾病和手术、过敏史等。5家族史、月经史与婚姻简史，以及生育史，应询问有无不良妊娠、分娩史及既往分娩时间、经过、产后恢复情况等。(三)体

9、格检查：1全身检查：身高、体重及水肿等情况。2产科检查：四步诊法了解胎方位、胎先露，估计胎儿大小，听取胎心音，再次骨盆外测量。3肛门检查：了解宫颈容受程度、宫口扩张、宫颈位置，软硬度，胎先露及位置高低、胎膜是否破裂，估计分娩时间，同时了解中骨盆及骨盆出口情况。如阴道出血较多疑前置胎盘者禁止肛查。4宫缩间歇期听胎心，注意胎心音强弱，是否规则。正常胎心120160次分，160次分或12次；阴道检查3次；破膜12小时；总产程24小时(滞产)，及有其他感染因素存在时，(二)第二产程处理：此产程初产妇为1-2小时，经产妇160次分，只要母亲伴有妊高征、慢性肾炎、慢性高血压、心脏病、重度贫血、羊水过少、I

10、CP、IUGR等且胎心率160次分持续存在时，可考虑胎儿有早期缺氧。胎心率8cm为羊水量过多。(2)四象限测量法：羊水指数其标准为50cm为羊水过少；5180cm为羊水偏少8.118cm羊水正常；18cm为羊水过多。羊水过少应引起注意。BPS监测采用Manning评分法。BPS监测结果正常，可间隔3-4天再重复监测，对高危妊娠此方法安全。孕妇能接受。4胎儿心电图的检测：胎儿心电图是一种非侵人性的诊断手段，胎儿心电图所提供胎儿心脏活动的客观指标，能区分胎儿心电变化的微细差别，可及早诊断妊娠和分娩期的胎儿宫内缺氧及先天性心脏病，是围生期胎儿监护的一种有效手段。胎儿宫内缺氧时，胎儿心电图发生变化示P

11、R间期缩短或增长，ST段偏离，T波振幅增大。迷走神经兴奋时，PR间期延长，胎心减慢。交感神经兴奋时，PR间期缩短，胎心加速。缺氧严重时，发生酸中毒，则ST段及T波改变。5脐动脉血流速的监测：脐带动脉血流状况与胎儿宫内缺氧及预后密切相关，目前采用超声多普勒血流仪测脐动脉血流速，检测迅速、准确，常用的血流指标有AB比值(频谱上收缩期血流速峰值与舒张期峰值之比值)，AB值(SD值)正常情况下，自妊娠15周至足月AB值逐渐下降，表示胎盘血流阻力随孕周增加而逐渐减少，妊娠30周以前AB值在3以上，30周以后AB6或0(舒张期无血流)表现血流速度异常，胎儿垂危，预后不良。凡在临床表现正常的孕妇于妊娠晚期有

12、脐血流AB比值异常者，应考虑到胎儿宫内缺氧或IUGR的可能。6胎儿头皮血pH值测定：胎儿缺氧和胎儿酸中毒之间存在密切关系，在产程中宫颈扩张15cn以上时，取胎儿头皮血作pH值测定亦是胎儿监测内容之一。因设备问题临床上尚未广泛应用。正常胎儿头皮血pH值为725735；720-724示轻度胎儿窘迫，720以下示重度胎儿窘迫。7胎儿胎盘功能监测：(1)测定孕妇尿中雌三醇：妊娠期间雌三醇(主要由孕妇体内的胆固醇经胎儿肾上腺、肝以及胎盘共同合成)。正常值为15mg24h尿，10-15mg24h尿为警戒值，10mg24h尿为危险值。测尿雌三醇总量因操作繁琐已较少应用。现多改为孕妇任意测尿EC比值，若EC比

13、值10或下降速度超过50，应考虑胎儿胎盘功能减退。(2)测孕妇血清游离雌三醇：采用放射免疫法，妊娠足月该值的下限(临界值)为40nmolL。若低于此值，表示胎儿胎盘单位功能低下。(3)测定孕妇血清胎盘泌乳素(HPL)值：采用放射免疫法，若该值于足月妊娠4gL，提示胎盘功能低下。8阴道脱落细胞检查：舟状细胞成堆，无表层细胞，嗜伊红细胞指数(n)10，致密核多者，提示胎盘功能减退。9羊膜镜：借助羊膜镜观察羊水颜色，了解胎儿是否因缺氧而有胎粪排出。如已破膜可直接观察羊水性状。(三)胎儿成熟度检查：1B型超声测量各器官线值：由胎儿躯体、发育程度可推知功能上成熟程度，对无合并糖尿病孕妇以胎儿双顶径85c

14、m及级胎盘为胎儿成熟标志，其特异性为66，再加股骨长度70cm这一标准则特异性可达85。2羊水成熟度测定：其中最有意义是肺成熟度的测定，如肺不成熟，新生儿发生呼吸窘迫综合征(RDS)而死亡。(1)羊水中卵磷脂朋磷脂比值(LS)该值2示胎儿肺成熟，15-20为临界值于合并糖尿病孕妇LS3为成熟。(2)羊水震荡试验(泡沫试验)若两管均有完整的泡沫环，提示胎儿已成熟。(四)胎儿畸形的检查：1B型超声显像：可探测出的胎儿畸形有：神经系统；消化系统；泌尿系统；其他，短肢畸形、腹积水等。2甲胎蛋白(AFP)测定：AFP主要产生于卵黄囊和胎儿肝，再由肝进入血循环，经肾排到羊水中，又经胎盘渗透到孕妇血循环，或

15、由胎血直接通过胎盘进入母体血循环。孕妇血清AFP值随孕周而上升，至36孕周又渐下降。羊水内AFP值在孕中期比孕后期高，随着孕周数增加而渐降，36孕周后下降至母血清AFP值相近似，羊水中AFP值于妊娠824周正常值为20-48mg/l，若AFP值异常增高示胎儿患有开放性神经管缺损(包括无脑儿、脑膜膨出等)。3染色体检查：羊水细胞培养作染色体核型分析。4测定羊水中的酶诊断代谢性缺陷病：由于遗传密码突变引起某种酶的异常或缺陷所致的疾病。治疗对高危妊娠应针对不同的病因进行不同的治疗。如孕妇年龄在37-40岁：曾分娩先天愚型儿或家族史者；孕妇有先天性代谢障碍(酶系统缺陷)或染色体异常的家族史者；孕妇曾娩

16、出过神经管开放性畸形儿者，均应转遗传咨询门诊作有关的检查。目前对遗传性疾病及畸胎的防治原则是预防为主，早期诊断，妥善处理。对妊娠并发症(如妊高征等)，妊娠症(脏病、肾脏病等)及其他高危妊娠病因，除针各自特点进行特殊处理外，产科应注意以下几个方面：(一)增加营养：孕妇的健康及营养状况对胎儿的生长发育极重要。凡营养不良或显著贫血的孕妇，应给子足够的营养：高蛋白、高能量饮食，积极纠正贫血，口服金施尔康、善存、复方氨基酸胶囊、钙尔奇等，必要时静脉滴注葡萄糖、多种氨基酸、多种维生素。(二)卧床休息：卧床休息可改善子宫胎盘血循环及改善肾循环，有时改变体位还能减少脐带受压，卧姿以左侧卧位较好。(三)提高胎儿

17、对缺氧的耐受力：10葡萄糖500mL中加维生素C 2og静脉慢滴注。每日一次，5-7日为1个疗程，停药3天可再重复，可能有助于增加胎儿肝糖原储备或补偿其消耗，增强对缺氧的代偿能力。(四)间歇吸氧：每日23次,每次30分钟。(五)预防早产。(六)终止妊娠：若继续妊娠将严重威胁母体健康或影响胎儿生存时，应考虑适时终止妊娠。终止妊娠时间的选择取决于对疾病威胁母体的严重程度、胎盘功能和胎儿成熟度的了解，主要根据病情、胎龄、B超、胎动及胎心率的变化做出决定。终止妊娠法：需根据孕妇的产科情况、宫颈成熟度，特别是胎盘功能状态即胎儿在宫内窘迫的程度做出选择。引产后若产程进展缓慢，应及时改用剖宫产终止妊娠。对需

18、终止妊娠而胎儿成熟度较差者，地塞米松5mg，肌注每q12h，连续2日。紧急情况羊膜腔内注射地塞米松10mg，24小时后可考虑终止妊娠。(七)产时处理：产程开始后应严密观察胎心率变化，可用胎心监护仪，以便及早发现异常，产程中注意及时吸氧。胎头固定或胎头21、宫口开大2an者可行人工破膜，直视观察羊水性状及其量。若有明显的胎儿窘迫征象而产程又不能在短期内结束者，可考虑剖宫产，一经决定应立即施行。疑有胎儿窘迫者，无论经阴道分娩或剖宫产，均应做好新生儿抢救准备，有儿科医生协助处理。第四章 病理产科第一节 流产一、先兆流产诊断 妊娠28周前，出现少量阴道流血和域腹痛，宫颈口未开，胎膜未破，子宫与停经月份

19、相符，妊娠试验阳性。治疗(一)一般在门诊对症处理，适当卧床休息，禁止性生活。如为习惯性流产、高龄初产妇可酌情住院治疗。(二)镇静剂及维生素E。(三)中医中药辨证施治。(四)必要时做B超检查，了解胎儿情况后决定下一步治疗。(五)经卧床休息及对症治疗后，如阴道流血停止、腹痛消失，妊娠可继续进行；若阴道流血增多或腹痛加剧，则可能预后不良；连续测?HCG水平渐下降或随访复查B超无胚胎原始心管搏动或胎体活动或孕囊皱缩变形等，均预示胚胎停止发育可能。二、难免流产诊断流产已不可避免，此时阴道流血多于月经量，或阴道流血持续2周以上，阵发性腹痛加重或阴道流水(胎膜已破)，妇检宫口已扩张，有时可见胚胎组织堵塞干宫

20、颈口内，子宫大小与停经月份相符或略小。治疗(一)及早清除宫腔内容物，若有感染先控制感染。(二)出血多或子宫较大时，手术前应使用催产素。(三)出血多伴休克时，一面纠正全身情况抗休克治疗，一面清理宫腔。(四)术后必要时给予缩宫素(催产素)。(五)详细检查刮出物，必要时送病理检查。三、不全流产诊断妊娠物已部分排出体外，尚存部分残留于宫腔内，使之影响子宫收缩，阴道流血不止，甚至发生休克。妇检宫口已扩张，有时可见胎盘组织堵塞于宫颈口或已排出于阴道内，而部分仍留在宫腔内，子宫小于停经月份。治疗(一)未合并感染者，立即清理官腔。(二)有感染者，则按以下原则处理：1如出血不多，应控制感染35天后再清理官腔。对

21、曾在未消毒情况下行堕胎者，应注射破伤风抗毒素。2出血量多，应在抗感染的同时清理宫腔，吸出或钳夹出宫腔内容物，待控制感染后再次彻底清官。(三)若合并休克，应先抗休克后按上述方法处理。四、完全流产诊断妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛消失，妇检宫颈口关闭，子宫接近正常大小。治疗仅予以一般对症治疗。如抗炎等。五、稽留流产诊断胚胎或胎儿在宫内死亡尚未自然排出者。子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失。若已至中孕期，孕妇不感腹部增大，胎动消失。妇检宫口未开，子宫较停经月份小，质地不软，未闻及胎心音，妊娠试验转阴。治疗()确诊后，及早清除官腔内容物。(二)子宫小于妊娠3个月者应采取刮宫术前口服乙蔗酚5m

22、g，3次d，持续5天。2术前化验血小板、出凝血时间、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)等，若凝血功能障碍，尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫术。刮宫时应特别小心，防止穿孔，一次不能刮净，可在57天后再作刮宫。3术前做好输血准备。(三)子宫大于妊娠3个月者应行引产。1同上述13处理。2静滴缩宫素(催产素)，使用前列腺素或雷凡诺尔羊膜腔外引产，促使胎儿、胎盘排出。六、习惯性流产诊断自然流产连续发生3次或3次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。流产的原因常为黄体功能不足、甲状腺功能低下、病毒感染、染色体异常等。

23、晚期流产最常见的原因为宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。治疗(一)妊娠前：1应测性激素、甲状腺功能，了解有无病毒感染，双方染色体检查、盆腔n超检查，必要时做子宫输卵管造影术。2根据检查结果给予相应治疗。3子宫畸形、子宫肌瘤、宫颈裂伤等，有手术纠正的可能者，应予以手术治疗。(二)妊娠后：1一旦确诊应避免重体力劳动、禁止性生活、不宜过度紧张焦虑。2酌情服镇静剂。3服维生素B、C、E，若为黄体功能不足者可给予黄体酮10-20mg，肌注至以往流产月份。4服中药补肾安胎。5治疗时间必须超过以往发生流产的妊娠月份。6宫颈内口松弛者，最好在妊娠1416周行宫颈内口环扎术，术后定期随诊，妊娠足月时提前住院，

24、待分娩发动前拆去缝线。若环扎术后有流产征象，表明治疗失败，应及时拆线，避免造成宫颈撕裂。第二节 异位妊娠受精卵于子宫体腔以外着床，称为异位妊娠。诊断(一)病史：1大部分患者均有停经史，一般停经40-50天，但间质部妊娠，由于子宫角肌层较厚，故常常停经3个月左右发病，出血多，病情严重。2过去史中多数有慢性盆腔炎或不孕史。(二)腹痛：为主要症状。早期时下腹侧有隐痛或胀痛，有时呈撕裂样痛。大多数突然发作剧烈腹痛，伴头晕眼花、昏厥、出冷汗，伴恶心呕吐，当血液积聚于直肠凹陷时，则感肛门坠胀；当血液渐增多刺激膈肌时，可引起肩胛骨部位放射性疼痛。(三)阴道少量不规则流血：常呈点滴状、色褐，有时可有整块三角形

25、组织排出，称蜕膜管型。阴道流血一般在病灶去除后方能停止。(四)休克：由于腹腔内急性大量出血而致休克，出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，与阴道出血量不成正比。(五)腹部检查：下腹部患侧压痛、反跳痛明显，无肌紧张，移动性浊音阳性，有时下腹部可扪及包块。(六)阴道检查：宫颈举痛明显；后穹隆饱满及触痛；宫体稍增大，其一侧可触及包块，压痛明显；病程较长时血块机化与周围组织或器官(子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等)粘连形成包块，质地坚硬，活动受限。(七)其他体征：1全血：内出血多时，血红蛋白进行性下降。2低热：血液吸收，常有低热。宫外孕，合并感染时可有高热。(八)辅助检查：1尿HCG：部分患者呈阴性

26、，由于绒毛已变性坏死，激素水平低落所致，故尿HCG阴性不能除外宫外孕。2血?HCG：灵敏、准确，可作为确诊及保守性治疗者的随访指标。3后穹隆穿刺：可抽出不凝固的暗红色血液。如决定保守治疗及已明确诊断，最好不做后穹隆穿刺，以防感染。4诊断性刮宫：长期出血不能除外流产时，可做刮宫术，刮出物未见绒毛，病检示蜕膜组织有助于宫外孕的诊断，但其价值有限。5B超检查：子宫腔内无孕囊，宫旁扫及不均质包块或盆、腹腔内游离性液暗区，有助于宫外孕的诊断。6腹腔镜检查：适用于输卵管妊娠未破裂或流产的早期患者，有助于与原因不明的急腹症鉴别。(九)需与流产,急性阑尾炎、急性输卵管,黄体破裂、卵巢肿瘤蒂扭转等鉴别诊断。治疗

27、(一)手术治疗：1输卵管切除术：输卵管妊娠一般采用输卵管切除术。尤其伴有休克时，应在纠正休克同时进行手术抢救。2保守性手术：如需保留生育功能者，则可采取保存输卵管手术方法。如线形切开输卵管取出孕卵后缝合；或将近伞端的孕囊挤压出；或将输卵管破裂处行断端吻合术等。3有条件者可行腹腔镜手术。如镜下输卵管切开后吸出孕囊，或局部注射药物。(二)非手术治疗：1如血?HCG56gL，或诊断输卵管妊娠流产而全身症状较轻者，可予保守治疗。常用氨甲蝶呤(MTX)04mg(kgd)，肌注，5日1个疗程，共2个疗程。治疗期间应用B超及?HCG测定进行严密监护。其他药物如：5氟尿嘧啶、放线菌素D、天花粉等。2中医活血、

28、化瘀、消瘾、止血为主的治疗原则。主要为丹参615g、赤芍69g、桃仁69g，随证加减如乳香、没药、三棱、莪术、天花粉等。非手术治疗者必须严密观察病情，如脉搏、血压、腹痛情况及血红蛋白、红细胞、?HCG测定，必要时仍需手术治疗。第三节 妊娠期高血压疾病(pregnantyinduced hypertension syndrome，PIH)妊娠高血压疾病（PIH ) 发生于妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、浮肿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。发生率约为9.4%，是妊娠期特有的疾病 ，是孕产妇及围产儿死亡的重要原因。一.病因免疫平衡失调血管内皮细胞病变2.胎盘浅着床子宫胎盘缺血学说3.血管内皮细胞受损血浆内皮素学说4.NO合成或(和)释放功能障碍5.凝血系统与纤溶系统失调6.营养缺乏缺钙血管平滑肌细胞收缩血压上升7.胰岛素抵抗高胰岛素血症脂质代谢紊乱外周血管阻力8.其他 如遗传因素、肾素血管紧张素醛固酮学说、前列腺素学说、心钠素以及氧自由基学说等好发因素 初产妇、孕妇年龄1