寒暑假留校申请表(一式三份).doc

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date寒暑假留校申请表(一式三份)西南石油大学学生寒暑假留校期间安全责任协议书莆田学院学生寒暑假留校申请表系别姓名专业年级性别学号住宿地址学生联系方式移动电话其他方式家庭联系方式家庭地址家庭电话邮编父亲电话 母亲电话留校住宿时间年 月 日 时至 年 月 日 时申请留校具体原因(本栏不够可在本页背面或另附页填写，并提供相关材料)留校是否已告知家长并征得同意(如发生安全事故，将

2、涉及法律责任，请审慎填写)本人签字我承诺以上填报信息真实、准确，若与事实不符，本人愿承担由此带来的一切后果。申请人签章： 年 月 日辅导员意见签章： 年 月 日莆田学院学生寒暑假留校安全责任协议书为加强假期留校学生的管理,明确学校和学生在寒暑假留校期间的安全责任与义务,保障学生安全,维护学校稳定,根据学生伤害事故处理办法（教育部令第12号）及其他有关规定,特拟订如下安全责任书。本安全责任书由院系分管学生工作领导(或授权代表)与学生本人签订。 一、寒暑假期间,学生留校必须由本人提出完整填报莆田学院院系学生寒暑假留校申请表、莆田学院学生寒（暑）假留校住宿审批表,经学生家长及院系同意后签订安全责任书

3、,办理相关住宿手续后,方视为学生在寒暑假期间正式留校。未经学校同意,学生不得自行滞留学校或者自行到校，学生留校期间发生人身、财产损害事故,且学校行为并无不当的,后果由学生本人承担；二、学生在寒暑假留校期间,应严格遵守莆田学院学生手册及学校其他各项安全管理规定,服从学校管理,增强安全防范意识,提高自我保护能力,并向学校做出安全承诺；三、寒暑假留校期间,学生应严格遵守莆田学院学生公寓管理规定。学生必须凭通行证或学生证进入学生公寓,并按规定住宿。通行证及学生证限由学生本人使用,不得转借他人,违反规定并给学校及他人造成人身财产损失或其他后果的,由出借通行证或学生证的学生本人承担责任；四、学生在寒暑假留

4、校期间必须按照规定在学校住宿,不允许到校外自行租房住宿；五、寒暑假留校期间,学生从学校外出要遵守交通法规,因违反规定发生交通事故 或出现其他意外事件,造成人身伤亡或经济损失的,由学生本人负责；六、学生在寒暑假留校期间,在校内外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的,责任自负；七、学生在寒暑假留校期间,不得私自到江河湖泊、水库等自然(或无人管理)水域游泳,由此造成人身伤亡的,由学生本人负责；八、学生在寒暑假留校期间,要爱护公共设施和设备。损坏者应照价赔偿,对故意损坏公物的除赔偿外,学校将从重处理；九、学生在寒暑假留校期间,应妥善保管好个人财物,如因个人保管不善的原因造成损失或丢失的,责任自负；十、学生在寒暑假留校期间,由于其他在学校管理职责范围外,因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的, 由学生本人负责，学校不承担任何责任；十一、本安全责任书自签订之日起,即具有法律效力，学生签字即表明已认真阅读并认同本协议的条款和内容且愿意承担因违反本协议规定造成的一切后果及由此引发的法律责任；十二、本安全责任书一式三份,学生本人、院系、学生处宿管科各执一份,具有同等效力。院系系别（盖章） 班 级：负责人签字： 学生签章: 年 月 日 年 月 日 -