ERCP业务学习解读.ppt

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1、内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是目前临床上检查胰管和胆管情是目前临床上检查胰管和胆管情况的最常用的方法，也可以用来况的最常用的方法，也可以用来治疗有关的疾病。治疗有关的疾病。 ERCP是将纤维十二指肠插至是将纤维十二指肠插至十二指肠降部，找到十二指肠主十二指肠降部，找到十二指肠主乳头（下简称乳头），由活检管乳头（下简称乳头），由活检管道内插入塑料导管至乳头开口部，道内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后进行注入造影剂后进行x线摄片，以显线摄片，以显示胰胆管进行的各项治疗。示胰胆管进行的各项治疗。ERCPERCP的简介的简介ERCPERCP相关解剖相关解剖1968年开展第一例

2、年开展第一例ERCP检查术，检查术，后由大井等人使本法日趋完善，自后由大井等人使本法日趋完善，自1973年首例内镜胰胆管造影年首例内镜胰胆管造影(ERCP)在我国应用以来，经过广在我国应用以来，经过广大内镜工作者的不懈努力，以及器大内镜工作者的不懈努力，以及器械及插管技术的不断进步，械及插管技术的不断进步，ERCP成功率逐年提高，目前达成功率逐年提高，目前达90左右，左右，逐步接近或赶上了国际先进水平，逐步接近或赶上了国际先进水平，成为胰胆疾病的重要诊断方法之一。成为胰胆疾病的重要诊断方法之一。治疗性治疗性ERCP于于80年代初在我国也年代初在我国也得到开展及应用、并逐步成为某些得到开展及应用

3、、并逐步成为某些胰胆疾病的重要治疗手段，使原来胰胆疾病的重要治疗手段，使原来需要外科手术的某些胰胆疾病避免需要外科手术的某些胰胆疾病避免了手术的痛苦，并取得了满意的疗了手术的痛苦，并取得了满意的疗效，从而开创了我国胰胆疾病治疗效，从而开创了我国胰胆疾病治疗的新格局。的新格局。ERCPERCP的发展的发展ERCPERCP的临床应用的临床应用诊断性诊断性ERCPERCP：用于：用于怀疑有胆系疾病，怀疑有胆系疾病，胰腺疾病和一些其胰腺疾病和一些其他相关疾病的诊断他相关疾病的诊断，是目前公认的诊，是目前公认的诊断胰胆疾病的金标断胰胆疾病的金标准准治疗性治疗性ERCPERCP：在：在ERCPERCP的基

4、础上，可以进行十二的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（指肠乳头括约肌切开术（ESTEST）、内镜下鼻胆汁引）、内镜下鼻胆汁引流术（流术（ENBDENBD）、内镜下胆）、内镜下胆汁内引流术（汁内引流术（ERBDERBD）等介）等介入治疗，由于不用开刀、入治疗，由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎缩短，深受患者欢迎。 ERCPERCP适应症：适应症：一般认为凡疑有胆胰疾病患者均为适应症。一般认为凡疑有胆胰疾病患者均为适应症。疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或梗阻性黄疸且原因疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或梗阻性黄疸且原因不明患者。不明患者。胆囊切除

5、或胆管手术后症状复发患者。胆囊切除或胆管手术后症状复发患者。临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期患临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期患者。者。疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤或胆源性胰腺炎须疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤或胆源性胰腺炎须去除病因患者。去除病因患者。怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胆胰管汇合异常患者。怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胆胰管汇合异常患者。原因不明的上腹痛而怀疑有胆胰疾病患者。原因不明的上腹痛而怀疑有胆胰疾病患者。 ERCPERCP适应症：适应症：. .因胆胰疾病需收集胆汁、胰液或行因胆胰疾病需收集胆汁、胰液或行OddiOddi括约肌侧压患

6、者。括约肌侧压患者。. .因胆胰疾病需行内镜下治疗患者。因胆胰疾病需行内镜下治疗患者。. .胰腺外伤后疑胰管破裂患者，如胰漏、假性囊肿等。胰腺外伤后疑胰管破裂患者，如胰漏、假性囊肿等。. .胆管手术后怀疑有误伤患者，如胆漏、狭窄等。胆管手术后怀疑有误伤患者，如胆漏、狭窄等。. .疑胰腺先天性变异患者，如胰腺分裂、环型胰腺等。疑胰腺先天性变异患者，如胰腺分裂、环型胰腺等。. .部分肝脏疾病患者，如肿瘤侵犯、癌栓等。部分肝脏疾病患者，如肿瘤侵犯、癌栓等。. .急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎及胰腺囊肿。急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎及胰腺囊肿。 LERCPERCP禁忌症禁忌症：有上消化道狭窄、梗阻，

7、估计内镜不可能抵达十二有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段患者。指肠降段患者。有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌症患者。有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌症患者。非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。有胆管狭窄或梗阻，而不具备胆管引流技术患者。有胆管狭窄或梗阻，而不具备胆管引流技术患者。碘过敏患者（进口碘）。碘过敏患者（进口碘）。精神病患者。精神病患者。十二指肠镜十二指肠镜 十二指肠镜为侧视镜。镜身长十二指肠镜为侧视镜。镜身长l l. .5656一一1.57 m1.57 m，由光学系统、先，由光学系统、先端部、弯曲部、插入部、钳

8、部等端部、弯曲部、插入部、钳部等部分组成。若仅作一般的诊断检部分组成。若仅作一般的诊断检查或一般的治疗可选用查或一般的治疗可选用0LYMPus 0LYMPus JFJF一一260260型纤维十二指肠镜。若型纤维十二指肠镜。若需要碎石或置入较粗的支架治疗需要碎石或置入较粗的支架治疗时，则应选用活检孔道较粗的时，则应选用活检孔道较粗的TJFTJF一一240240型电子十二指肠镜，并型电子十二指肠镜，并配有图象处理系统。配有图象处理系统。成像配套系统成像配套系统成像系统成像系统正常胆管影像胆道结石的胆道结石的ERCP像像 透亮影透亮影 - - 充盈缺损影充盈缺损影 胆管闭塞像胆管闭塞像 - “- “

9、杯口状杯口状” ” 分枝缺失像分枝缺失像 肝内胆管结石多数合并胆管狭窄肝内胆管结石多数合并胆管狭窄 异常胆管像异常胆管像 狭窄狭窄 梗阻梗阻 扩张扩张 充盈缺损充盈缺损 受压偏移受压偏移 造影剂外溢造影剂外溢胆总管结石胆总管结石胆管多发结石胆管多发结石肝内胆管结石肝内胆管结石慢性胰腺炎慢性胰腺炎主副胰管完全分离主副胰管完全分离主副胰管之间有交通主副胰管之间有交通术前访视术前访视心理护理心理护理病人准备病人准备 ERCP术前护理术前护理充分评估病情，操作者对患者的健康史及身体状况评估不足，考虑不充分评估病情，操作者对患者的健康史及身体状况评估不足，考虑不周可导致选择时机不准，不良反应也随之增加周

10、可导致选择时机不准，不良反应也随之增加 。术前访视术前访视 了解患者有无高血压、冠心病、药了解患者有无高血压、冠心病、药物过敏史，认真做好病人的解释工物过敏史，认真做好病人的解释工作，向患者讲清术中体位的配合、作，向患者讲清术中体位的配合、呼吸的训练、口腔分泌物的处置，呼吸的训练、口腔分泌物的处置，以及相关注意事项。关心、体贴患以及相关注意事项。关心、体贴患者，给予患者精神安慰和鼓励，帮者，给予患者精神安慰和鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心，从而助患者树立战胜疾病的信心，从而消除顾虑，充分调动病人的主观能消除顾虑，充分调动病人的主观能动性，为动性，为ERCPERCP术营造一个较为放松术营造一个

11、较为放松的环境及良好的心理氛围。的环境及良好的心理氛围。心理护理心理护理术前应向患者详细介绍这项检查的术前应向患者详细介绍这项检查的目的和方法，术中可能存在的不目的和方法，术中可能存在的不适和术后注意事项，对患者存在适和术后注意事项，对患者存在的顾虑，认真解释。通过的顾虑，认真解释。通过ERCPERCP术术前访谈，能消除患者紧张、恐惧前访谈，能消除患者紧张、恐惧心理，提高患者术中配合满意度，心理，提高患者术中配合满意度，有利于检查、治疗的顺利进行有利于检查、治疗的顺利进行 。ERCPERCP体位体位2.2.术前禁饮、术前禁饮、禁食禁食68 h68 h以以上上4.4.常规查常规查血、尿淀血、尿淀

12、粉酶、出粉酶、出凝血时间、凝血时间、血常规等。血常规等。1.1.常规作碘过敏常规作碘过敏实验。实验。3.3.病人穿着要使病人穿着要使用摄片的要求，用摄片的要求，不宜穿着太厚，不宜穿着太厚，去除有金属去除有金属4.4.物物品或其他影响摄品或其他影响摄影的衣着。影的衣着。病人准备病人准备6.6.病情较重、病情较重、老年患者及伴老年患者及伴有心脑等重要有心脑等重要疾病者给吸氧、疾病者给吸氧、心电监护。心电监护。5.5.随身携带随身携带CTCT片、片、MRCPMRCP片等片等病人准备病人准备鼻胆管引流的护理（鼻胆管引流的护理（ENBDENBD术后）术后）饮食护理饮食护理术后术后并发症的观察和护理并发症

13、的观察和护理 术后护理术后护理鼻胆管引流的护理鼻胆管引流的护理 1 1引流管的同定：固定完好是保证胆汁有效引流的引流管的同定：固定完好是保证胆汁有效引流的前提。术后将鼻胆管引流管妥善固定于鼻翼两侧及前提。术后将鼻胆管引流管妥善固定于鼻翼两侧及面颊部，标记鼻胆管出鼻孔处的刻度。每日更换胶面颊部，标记鼻胆管出鼻孔处的刻度。每日更换胶布，胶布有松动应立即更换，布，胶布有松动应立即更换， 2 2引流液的观察：注意观察引流液的颜色、性质及引流液的观察：注意观察引流液的颜色、性质及数量并准确记录。正常胆汁为澄清、金黄色液体，数量并准确记录。正常胆汁为澄清、金黄色液体，成人每天约成人每天约700700120

14、0ml1200ml。化脓性胆管炎者，引流液。化脓性胆管炎者，引流液为黄白脓性絮状物，长期胆管梗阻者为深黄或墨绿为黄白脓性絮状物，长期胆管梗阻者为深黄或墨绿色，色，2 23 3天后颜色逐渐变成淡黄色，同时患者腹痛、天后颜色逐渐变成淡黄色，同时患者腹痛、腹胀、发热缓解，黄染逐渐减轻，表明引流效果理腹胀、发热缓解，黄染逐渐减轻，表明引流效果理想，否则，提示梗阻。想，否则，提示梗阻。ENBDENBD后引流量开始可达后引流量开始可达5005001500 ml1500 mld d，以后逐渐减少，表明部分胆汁可经乳，以后逐渐减少，表明部分胆汁可经乳头开口排入肠道。头开口排入肠道。 鼻胆管引流的护理鼻胆管引流

15、的护理 3 3 口腔护理：患者在禁食期间，口腔细菌繁殖易口腔护理：患者在禁食期间，口腔细菌繁殖易出现口臭，故必须做好早、晚的口腔护理以预防出现口臭，故必须做好早、晚的口腔护理以预防口腔感染，增加患者的舒适感。口腔感染，增加患者的舒适感。 4 4拔管指征：临床上一般将拔管指征：临床上一般将ENBDENBD作为暂时性胆作为暂时性胆管引流手段，引流期不宜超过管引流手段，引流期不宜超过1 1个月。患者体温、个月。患者体温、血象恢复正常，腹痛、腹胀等症状缓解后血象恢复正常，腹痛、腹胀等症状缓解后3 3天即天即可拔管。可拔管。 饮食护理饮食护理 术后患者卧床休息，禁食术后患者卧床休息，禁食24 h24 h

16、。术后。术后2 h2 h及次日及次日凌晨分别查血、尿淀粉酶。若淀粉酶正常，无腹凌晨分别查血、尿淀粉酶。若淀粉酶正常，无腹痛、发热、黄疸等情况方可进食。由清流质过渡痛、发热、黄疸等情况方可进食。由清流质过渡到低脂流质，再到低脂半流质，避免粗纤维食物到低脂流质，再到低脂半流质，避免粗纤维食物摄入，防止对术后十二指肠乳头的摩擦导致渗血，摄入，防止对术后十二指肠乳头的摩擦导致渗血，一周后可进食普食。重症者可适当延长禁食和卧一周后可进食普食。重症者可适当延长禁食和卧床时间，建立静脉输液通路，予支持治疗。床时间，建立静脉输液通路，予支持治疗。 急性胰腺炎急性胰腺炎胆道感染胆道感染消化道出血消化道出血穿孔穿

17、孔急性胰腺炎急性胰腺炎ERCPERCP术后急性胰腺炎与造影剂的局部作用、过高的术后急性胰腺炎与造影剂的局部作用、过高的注射压力引起胰管过度充盈、多次插管引起壶腹部水注射压力引起胰管过度充盈、多次插管引起壶腹部水肿、胰管多次注射，以及胆管不扩张有关。因而操作肿、胰管多次注射，以及胆管不扩张有关。因而操作技术被认为是技术被认为是ERCPERCP术后胰腺炎的主要原因。护士在术后胰腺炎的主要原因。护士在ERCPERCP术中要以熟练的技术配合，避免反复插管和胰管术中要以熟练的技术配合，避免反复插管和胰管多次造影。确定导管在胆管或胰管的前提下，推注造多次造影。确定导管在胆管或胰管的前提下，推注造影剂，推注

18、速度一般为影剂，推注速度一般为0.20.20.6 ml/s0.6 ml/s，压力、量不，压力、量不宜过大，一般胰管显影造影剂注入约宜过大，一般胰管显影造影剂注入约2 24 ml4 ml，胆管，胆管显影造影剂注入约显影造影剂注入约5 515 ml15 ml，以免增加胆、胰管内压，以免增加胆、胰管内压力。术后护士应观察腹痛情况，有无腹膜刺激征，血力。术后护士应观察腹痛情况，有无腹膜刺激征，血尿淀粉酶是否升高。一旦诊断为造影后胰腺炎，患者尿淀粉酶是否升高。一旦诊断为造影后胰腺炎，患者应禁食、卧床休息、胃肠减压、使用扩酸剂、生长抑应禁食、卧床休息、胃肠减压、使用扩酸剂、生长抑素及广谱抗生素等，定期复查

19、血尿淀粉酶，观察用药素及广谱抗生素等，定期复查血尿淀粉酶，观察用药的不良反应，给予静脉高营养等支持治疗。的不良反应，给予静脉高营养等支持治疗。 急性胆管炎急性胆管炎多发生在胆管梗阻性病变的患者。术后密切多发生在胆管梗阻性病变的患者。术后密切观察体温，腹痛，黄疸和血常规的变化，及观察体温，腹痛，黄疸和血常规的变化，及时准确应用抗生素。遵医嘱吸氧，高热者物时准确应用抗生素。遵医嘱吸氧，高热者物理降温或药物降温，注意神志、体温的变化，理降温或药物降温，注意神志、体温的变化，抽血做血培养及药敏，做好基础护理，保持抽血做血培养及药敏，做好基础护理，保持口腔、皮肤清洁。必要时，在积极抗感染同口腔、皮肤清洁

20、。必要时，在积极抗感染同时采取有效的引流或手术治疗。时采取有效的引流或手术治疗。 出血出血一般出血多表现为术中切口渗血一般出血多表现为术中切口渗血,少数为迟发性出少数为迟发性出血。术中出血经过局部注射及局部喷肾上腺素，或血。术中出血经过局部注射及局部喷肾上腺素，或用电凝或用金属夹止血。迟发性出血可能在用电凝或用金属夹止血。迟发性出血可能在4872 h内发生。术后观察患者有无头晕、呕血、便血，内发生。术后观察患者有无头晕、呕血、便血，必要时查大便隐血试验和血常规、凝血功能，如患必要时查大便隐血试验和血常规、凝血功能，如患者面色苍白，大便频繁，黑便甚至血便，应立即报者面色苍白，大便频繁，黑便甚至血

21、便，应立即报告医师，快速补充液量，应用止血药，并做好术前告医师，快速补充液量，应用止血药，并做好术前准备。准备。 穿孔穿孔临床表现为早期出现上腹痛，持续性加重，临床表现为早期出现上腹痛，持续性加重，X X线表现膈下游离气体。术后注意观察生命体线表现膈下游离气体。术后注意观察生命体征的变化，腹部情况及有无腹膜刺激征等。征的变化，腹部情况及有无腹膜刺激征等。一旦发生，大多数患者经禁食、胃肠减压、一旦发生，大多数患者经禁食、胃肠减压、补液、抗炎等保守治疗而痊愈，若保守治疗补液、抗炎等保守治疗而痊愈，若保守治疗失败，及时手术治疗。失败，及时手术治疗。 ERCPERCP在中国内地真正开展的在中国内地真正

22、开展的时间近时间近1010年，据调查目前能年，据调查目前能够开展这项技术的医院约够开展这项技术的医院约449449家。在中国，家。在中国，ERCPERCP起步较晚，起步较晚，发展较快，但目前专业队伍、发展较快，但目前专业队伍、展开规模、诊治例数与国际展开规模、诊治例数与国际先进水平还有差距。先进水平还有差距。 。ERCPERCP的发展与展望的发展与展望在这些医院中，在这些医院中，76%有独立的内有独立的内镜中心在开展这一项目，大部分镜中心在开展这一项目，大部分内镜中心隶属于消化内科，部分内镜中心隶属于消化内科，部分医院的内镜科和外科也在开展医院的内镜科和外科也在开展ERCP检查检查(约约16%

23、和和6.7%)。调。调查显示这些内镜中心中，约一半查显示这些内镜中心中，约一半的内镜中心没有独立的的内镜中心没有独立的ERCP操操作间，作间，84%的内镜中心与放射科的内镜中心与放射科合用合用X线机。全国线机。全国449家内镜中心家内镜中心共有共有755条十二指肠镜，平均每条十二指肠镜，平均每个内镜中心拥有个内镜中心拥有1.58条。我们认条。我们认为能够较好开展为能够较好开展ERCP需要拥有需要拥有3条以上的肠镜，这样的内镜中心条以上的肠镜，这样的内镜中心仅占仅占5%。ERCPERCP的发展与展望的发展与展望在我国内地，接受在我国内地，接受ERCPERCP治疗的患治疗的患者主要来源于住院患者，

24、占者主要来源于住院患者，占96.0%96.0%，这与国外差别很大。内镜中心主这与国外差别很大。内镜中心主要采取的麻醉方式为咽麻要采取的麻醉方式为咽麻+ +镇静，镇静，接受静脉全身麻醉的仅占接受静脉全身麻醉的仅占5.6%5.6%。开展开展ERCPERCP不仅需要特殊的设备，不仅需要特殊的设备，还需要良好的技术支持，因此，还需要良好的技术支持，因此，对于能够掌握对于能够掌握ERCPERCP的人员进行培的人员进行培训，是一个长期而必要的项目。训，是一个长期而必要的项目。但在我国但在我国ERCPERCP的培训制度、准入的培训制度、准入规范、质量控制均不健全，这就规范、质量控制均不健全，这就导致了我国内地消化内镜医师培导致了我国内地消化内镜医师培训落后于技术的发展。训落后于技术的发展。ERCPERCP的发展与展望的发展与展望建立建立ERCPERCP培训准则与指南，规范培训准则与指南，规范专业队伍，制定完善的相关指南、专业队伍，制定完善的相关指南、规范及质控体制，建立多级培训规范及质控体制，建立多级培训中心，加大内镜培训师的培养等，中心，加大内镜培训师的培养等，都是迫在眉睫的事情。都是迫在眉睫的事情。ERCPERCP的发展与展望的发展与展望