bipap无创呼吸机临床应用.ppt

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1、BiPAP呼吸机呼吸机无创通气的概念无创通气的概念无创通气（无创通气（Non-invasive Ventilation，NIV）除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气械通气人工呼吸人工呼吸铁肺铁肺无创正压通气（无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV）：）：以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气吸道加以正压来改善肺泡通气BiPAP呼吸机呼吸机无创通气的概念无创通气的概念双水平气道内正压（双水平气道内正压（Bi-leve

2、l Positive Airway Pressure，BiPAP）：）：吸气相正压（吸气相正压（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP）呼气末正压（呼气末正压（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP）BiPAP呼吸机呼吸机无创通气的概念无创通气的概念 IPAP相当于气道峰压相当于气道峰压PIP(peak inspiratory pressure)帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功呼吸作功 EPAP相当于呼气末正压相当于呼气末正压PEEP或或CPAP抵消

3、病人的内源性抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸重复呼吸 BiPAP相当于相当于PS+PEEP/CPAPBIPAP工作结构工作结构空气过滤空气过滤大气大气涡轮机涡轮机(流量传感器流量传感器)病人病人管道管道呼吸机触发和切换的目的呼吸机触发和切换的目的触发信号提示呼吸机开始送气触发信号提示呼吸机开始送气切换信号提示呼吸机停止继续送气切换信号提示呼吸机停止继续送气在自主呼吸模式中，触发和切换完全由病人的在自主呼吸模式中，触发和切换完全由病人的呼吸作功决定呼吸作功决定触发的目的

4、在于当病人开始吸气时，呼吸机能触发的目的在于当病人开始吸气时，呼吸机能够及时送气；当达到病人需要的潮气量或压力够及时送气；当达到病人需要的潮气量或压力后，呼吸机立即停止送气。后，呼吸机立即停止送气。BiPAP呼吸机呼吸机无创通气的概念无创通气的概念支持压力与潮气量支持压力与潮气量病人吸气努力与潮气量病人吸气努力与潮气量BiPAP呼吸机呼吸机的通气模式的通气模式 S：自主呼吸模式自主呼吸模式 T：时间控制模式时间控制模式 S/T：自主呼吸自主呼吸/时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式持续气道正压通气模式 PC：压力控制模式压力控制模式 PAV：成比例辅助通气模

5、式成比例辅助通气模式(Proportional Assist Ventilation )BiPAP呼吸机无创通气呼吸机无创通气的临床应用的临床应用BiPAP呼吸机无创通气呼吸机无创通气应用指征应用指征临床表现临床表现呼吸困难呼吸困难动用辅助呼吸动用辅助呼吸肌肉肌肉胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动血气表现血气表现PH7.35PaCO250mmHg 或或SpO290%PaO2 60mmHgBiPAP呼吸机无创通气呼吸机无创通气适应范围适应范围各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全性呼吸功能不全拔管后序贯治疗或提前拔管拔管后序贯治疗或提前拔管拔管失败拔管失

6、败睡眠呼吸紊乱综合症睡眠呼吸紊乱综合症长期家庭通气长期家庭通气BiPAP呼吸机无创通气呼吸机无创通气适应症适应症 COPD急性加重期和稳定急性加重期和稳定期期有创通气提前拔管之序贯有创通气提前拔管之序贯治疗治疗有创通气拔管失败有创通气拔管失败急、慢性心功能不全急、慢性心功能不全睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症低通气低通气 ALI - ARDS支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作高龄患者围手术期的通气支高龄患者围手术期的通气支持持神经肌肉疾病导致的呼吸衰神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭竭器官移植术后的通气支持器官移植术后的通气支持宫内窘迫宫内窘迫肺间质纤维化肺间质纤维化胸廓畸形胸廓畸形肺减容术后的

7、通气支持肺减容术后的通气支持矽肺矽肺吸气努力与流速吸气努力与流速/容量的关系容量的关系病人吸气努力病人吸气努力流速流速/容量容量正常正常病理病理ABCD早期介入无创通气早期介入无创通气垂危垂危传统上机时机传统上机时机拔管脱机后绝对禁忌症绝对禁忌症心跳呼吸停止心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高误吸可能性高合并其它器官功能衰竭合并其它器官功能衰竭面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形不合作不合作相对禁忌症相对禁忌症气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍严重感染严重感染极度紧张极度紧张严重低氧血症严重低氧血症PaO245mmHg严重酸中毒严重酸中毒pH25次次/分分COP

8、D稳定期稳定期中至重度进行包括无创通气在内的康复治疗中至重度进行包括无创通气在内的康复治疗中华内科杂志中华内科杂志 2001;7:489有创与无创的序贯治疗有创与无创的序贯治疗肺部感染控制窗肺部感染控制窗支气管支气管-肺部感染影较前明显吸收肺部感染影较前明显吸收,无明显斑片影无明显斑片影 SIMV频率频率10-12次次/分分,PSV10-12cmH2O至少有以下一项至少有以下一项体温较前下降并低于体温较前下降并低于38C外周血白细胞低于外周血白细胞低于10000个个/mm3或较以前下降或较以前下降2000个个/ mm3以上以上痰量明显减少痰量明显减少,痰色转白或变浅痰色转白或变浅,黏度降低并在

9、黏度降低并在II度度以下以下(中度粘痰）中度粘痰）结果结果序贯治疗组的机械通气时间、住序贯治疗组的机械通气时间、住ICU时间以及呼吸机时间以及呼吸机相关肺炎发生例数都明显低于对照组相关肺炎发生例数都明显低于对照组中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2000;4(23):4,212-6急性肺水肿急性肺水肿 肺泡毛细血管膜间质部毛细血管肺泡正常肺泡毛细血管结构正常肺泡毛细血管结构肺泡毛细血管膜间质部液体进入肺泡液体进入肺泡病理生理：影响气体交换、加重心脏后负荷病理生理：影响气体交换、加重心脏后负荷胸腔负压与心脏前后负荷胸腔负压与心脏前后负荷左心室后负荷左心室跨壁压心室内压胸腔内压左心室后负荷左心

10、室跨壁压心室内压胸腔内压胸腔负压显著增加后负荷胸腔负压显著增加后负荷左心室前负荷左心室前负荷低水平的胸腔负压：前负荷随胸腔负压的增大而增加低水平的胸腔负压：前负荷随胸腔负压的增大而增加高水平的胸腔负压：胸腔负压增大而前负荷维持不变高水平的胸腔负压：胸腔负压增大而前负荷维持不变胸腔负压回心血流量限流效应主要机制主要机制正压通气正压通气 提高胸内压提高胸内压 减少腔静脉血液回流减少腔静脉血液回流 降低心脏前负荷降低心脏前负荷正压通气期间吸气相压力增高，呼气相压力降低正压通气期间吸气相压力增高，呼气相压力降低 对心脏有类似于对心脏有类似于“挤压挤压”的效果的效果 增加左心射血增加左心射血分数分数正压

11、通气，腔静脉血液回流减少正压通气，腔静脉血液回流减少 促进了全身血液促进了全身血液的再分布，的再分布， 肾脏血流量增加肾脏血流量增加 肾小球滤过增加肾小球滤过增加尿量增加尿量增加 降低后负荷降低后负荷可降低患者呼吸功，减轻呼吸窘迫症状，降低氧耗，可降低患者呼吸功，减轻呼吸窘迫症状，降低氧耗，同时也降低了心脏的工作负荷，有利于心衰恢复同时也降低了心脏的工作负荷，有利于心衰恢复减少肺泡渗出，减轻肺水肿减少肺泡渗出，减轻肺水肿无创正压通气对肺水肿的作用无创正压通气对肺水肿的作用肺泡内压增加肺泡内压增加胸腔负压适当下降胸腔负压适当下降后负荷等值下降后负荷等值下降回心血流量和前负荷无明显影响回心血流量和

12、前负荷无明显影响心输出量增加、血压改善心输出量增加、血压改善冠脉供血改善冠脉供血改善比强心剂和利尿剂作用快且安全比强心剂和利尿剂作用快且安全比扩血管药物安全比扩血管药物安全扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量可降低心输出量BiPAP呼吸机呼吸机通气的成功因素通气的成功因素早期介入早期介入耐心训练病人耐心训练病人仔细观察，及时调整呼吸机设置仔细观察，及时调整呼吸机设置及时处置并发症及时处置并发症必要时使用湿化器必要时使用湿化器全面的培训计划全面的培训计划应用应用BiPAP呼吸机的成功指征呼吸机的成功指征病人感觉舒适，同步满

13、意病人感觉舒适，同步满意呼吸频率下降呼吸频率下降潮气量增加潮气量增加心率下降心率下降 PaO2升高升高上机上机1-2小时后，小时后，PaCO2改善改善 BiPAP呼吸机失败指征肺性脑病加重，病人烦躁不安肺性脑病加重，病人烦躁不安不能自行清除分泌物不能自行清除分泌物没有合适的鼻面罩没有合适的鼻面罩血液动力学不稳定血液动力学不稳定氧合状况恶化氧合状况恶化进行性高碳酸血症进行性高碳酸血症Respiratory Care 1997; 42: 364-367BiPAP呼吸机的设置呼吸机的设置模式模式: S/T IPAP: 6 10 cmH2O EPAP: 4 cmH2O BPM: 8 考察鼻考察鼻/面罩

14、使用情况面罩使用情况大小，位置，松紧度，漏气量大小，位置，松紧度，漏气量调整调整 BPM以保证最低通气量以保证最低通气量设置报警值设置报警值 Hi/Lo = IPAP+34cmH2O/IPAP-34cmH2O 设定压力报警延迟设定压力报警延迟(30秒秒)使用使用BiPAP呼吸机之前呼吸机之前正确选择有应用无创通气指征的病人正确选择有应用无创通气指征的病人尽可能了解病人的具体病情尽可能了解病人的具体病情对即将设置的目标参数有大致的估计对即将设置的目标参数有大致的估计把握不准的病人尽量剔除把握不准的病人尽量剔除正确连接呼吸机正确连接呼吸机为病人选择最合适的鼻为病人选择最合适的鼻/面罩和头带面罩和头

15、带亲自试机，体会呼吸机的工作性能亲自试机，体会呼吸机的工作性能充分做好病人及家属的思想工作，以便配合使用充分做好病人及家属的思想工作，以便配合使用漏气阀的异同漏气阀的异同（右下）普通漏气口：通过一个定制的小（右下）普通漏气口：通过一个定制的小孔漏气，不足之处是压力大的时候，会有孔漏气，不足之处是压力大的时候，会有啸叫，方向选择不好，会一直有气吹到病啸叫，方向选择不好，会一直有气吹到病人头颈部，引起不适。白色硅胶盖子打开，人头颈部，引起不适。白色硅胶盖子打开，可以接氧气管可以接氧气管（左下）静音漏气口：漏气量与普通漏气（左下）静音漏气口：漏气量与普通漏气口相当，由两个组件套在一起，使得病人口相当

16、，由两个组件套在一起，使得病人的漏气顺着螺纹管外壁向下排出。解决了的漏气顺着螺纹管外壁向下排出。解决了普通漏气口的弊端。但没有接氧口的设计普通漏气口的弊端。但没有接氧口的设计（上）（上）PEV平台漏气阀：由三个部件组成，平台漏气阀：由三个部件组成，起作用的是当中的膜片。使得漏气量比较平起作用的是当中的膜片。使得漏气量比较平稳，漏气量较大稳，漏气量较大呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重同步不良同步不良低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显 CO2潴留改善不明显潴留改善不明显BiPAP呼吸机使用中的常见问题呼吸机使用中的常见问题呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重原因：原因：精神紧张、鼻精神紧张、鼻/面罩

17、恐惧面罩恐惧过度用力呼吸过度用力呼吸过早屏气过早屏气 EPAP盲目过高，影响血盲目过高，影响血流动力学流动力学支持压力不足支持压力不足可能存在未发现的禁忌症可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸，如未经引流的气胸其它非医学因素（经济）其它非医学因素（经济）解决方法：解决方法：加强病人辅导和训练加强病人辅导和训练调整合适的调整合适的EPAP调整合适的调整合适的PS仔细查体排除禁忌症仔细查体排除禁忌症同步不良同步不良原因：原因： 精神紧张精神紧张漏气过大漏气过大管道积水过多管道积水过多机器故障机器故障解决方法：解决方法：加强病人的辅导和训加强病人的辅导和训练练调整鼻调整鼻/面罩的佩带面罩的佩带、

18、加用下颌带、减少、加用下颌带、减少漏气口的开放、检查漏气口的开放、检查管道是否漏气管道是否漏气及时清除管道积水、及时清除管道积水、调整合适的湿化温度调整合适的湿化温度维修维修低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显原因：原因： EPAP太高或太低太高或太低氧源有问题氧源有问题吸入氧浓度太低吸入氧浓度太低分泌物过多、排出不畅分泌物过多、排出不畅漏气量过大漏气量过大治疗时间不足治疗时间不足其它措施？其它措施？解决方法：解决方法：适当调整适当调整EPAP水平，增水平，增大大FRC(功能残气量）功能残气量）。注意同时提高注意同时提高IPAP检查氧源检查氧源提高吸入氧流量提高吸入氧流量及时吸痰及时吸痰调整合

19、适的漏气量调整合适的漏气量延长治疗时间延长治疗时间调整其它治疗措施调整其它治疗措施CO2潴留改善不明显潴留改善不明显原因：原因： PS（支持压力）不够（支持压力）不够漏气量不够漏气量不够 EPAP不够不够分泌物过多，排出不畅分泌物过多，排出不畅治疗时间不够治疗时间不够合并合并OSA，夜间夜间EPAP水水平未调整平未调整其它治疗？其它治疗？解决方法：解决方法：增大增大PS适当增大漏气量适当增大漏气量打开鼻罩的所有开口打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩或适当松动鼻罩 IPAP低于低于15cmH2O时采用时采用PEV排气阀排气阀适当调节适当调节EPAP，抵消抵消PEEPi，减少重复呼吸减少重复呼吸及时

20、吸痰及时吸痰延长治疗时间延长治疗时间调整夜间调整夜间EPAP 水平水平调整其它治疗调整其它治疗鼻鼻/面罩的管理面罩的管理漏气过多漏气过多口部漏气口部漏气 面罩、下颌带面罩、下颌带鼻鼻/面罩型号及头带调整面罩型号及头带调整咽部刺激咽部刺激/干燥干燥普通恒温湿化器普通恒温湿化器加温湿化器加温湿化器 HC100 皮肤刺激皮肤刺激/损伤损伤调整鼻调整鼻/面罩大小及松紧度面罩大小及松紧度创可贴创可贴改用更柔软的鼻改用更柔软的鼻/面罩面罩间断使用间断使用BiPAP呼吸机的撤离呼吸机的撤离患者舒适患者舒适临床稳定临床稳定 6小时小时逐渐撤机：延长间隔时间逐渐撤机：延长间隔时间降低氧浓度或降低氧浓度或PS马上撤机：单纯吸氧马上撤机：单纯吸氧BiPAP呼吸机呼吸机重新上机重新上机撤机失败的原因：撤机失败的原因：上机时间过短上机时间过短撤机过快撤机过快对病情预估不足对病情预估不足白天疲倦，一般情况相对稳定白天疲倦，一般情况相对稳定 夜间通气支持夜间通气支持临床表现：临床表现： RR 30 bpm动用辅助呼吸肌肉动用辅助呼吸肌肉胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动