最新动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病本科教学ppt课件.ppt

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1、动脉粥样硬化 动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（atherosclerosisatherosclerosis）是一组）是一组称为动脉硬化的血管病中常见且最重要的称为动脉硬化的血管病中常见且最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉发一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉发生了非炎症性、退行性和增生性的病变，生了非炎症性、退行性和增生性的病变，导致管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。导致管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。 冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型化导致器官病变的最常见类型 病变特点：病变特点： 粥样硬化斑块的分布多在近侧段，且在分粥样

2、硬化斑块的分布多在近侧段，且在分支口处较重；早期，斑块分散，呈节段性支口处较重；早期，斑块分散，呈节段性分布，随着疾病的进展，相邻的斑块可互分布，随着疾病的进展，相邻的斑块可互相融合。在横切面上斑块多呈新月形，管相融合。在横切面上斑块多呈新月形，管腔呈不同程度的狭窄。有时可并发血栓形腔呈不同程度的狭窄。有时可并发血栓形成，使管腔完全阻塞成，使管腔完全阻塞动脉粥样硬化 动脉粥样硬化时先后出现动脉粥样硬化时先后出现脂质条纹、纤维脂质条纹、纤维斑块和复合病变斑块和复合病变3 3种类型的变化。种类型的变化。 脂质条纹病变为早期的病变脂质条纹病变为早期的病变 纤维斑块病变为进行性动脉粥样硬化最具纤维斑块

3、病变为进行性动脉粥样硬化最具特征性的病变特征性的病变 复合病变是由纤维斑块发生出血、坏死、复合病变是由纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成溃疡、钙化和附壁血栓所形成动脉粥样硬化脂质条纹病变脂质条纹病变: 早期病变、局限于内膜早期病变、局限于内膜纤维斑块病变：纤维斑块病变：AS AS 最具特征性病变最具特征性病变 纤维帽（外），脂质池（内）纤维帽（外），脂质池（内）复合病变：复合病变：纤维斑块出血、坏死、溃疡、钙化、附壁血栓纤维斑块出血、坏死、溃疡、钙化、附壁血栓动脉硬化动脉硬化正常动脉正常动脉钙化钙化纤维化纤维化粥样硬化粥样硬化正常血管横截面正常血管横截面完全堵塞病变完全堵塞病变

4、病人有不稳定心绞痛病人有不稳定心绞痛/心梗症状心梗症状严重狭窄病变严重狭窄病变病人有心绞痛症状病人有心绞痛症状内膜内膜中膜中膜外膜外膜血血栓栓 50%的狭窄病变的狭窄病变病人一般无临床症状病人一般无临床症状早期脂肪沉积早期脂肪沉积于血管内膜于血管内膜7/3/2022177/3/202218动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹 核心脂质形成核心脂质形成 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙裂隙和血栓形成和血栓形成UAP NQMIAMI 缺血性中风缺血性中风TIA 危重的危重的 下肢缺下肢缺血血坏俎坏俎临床无症状临床无症状年龄增长年龄增长心绞痛心绞痛

5、缺血性脑病缺血性脑病间歇性跛行间歇性跛行ACSACS, 急性冠脉综合征急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血一过性脑缺血发作发作7/3/202219不稳定斑块与稳定斑块不稳定斑块与稳定斑块一、临床分期：一、临床分期：1.1.隐匿期隐匿期2.2.缺血期缺血期3.3.坏死期坏死期4.4.纤维化期纤维化期二、常累及冠状动脉、脑动脉和肾动脉二、常累及冠状动脉、脑动脉和肾动脉动脉粥样硬化【防治】预防主要在预防动脉粥样硬化的发【防治】预防主要在预防动脉粥样硬化的发生和发展生和发展1.1.一般措施一般措施2.2.调节调节血脂药：降胆固醇和甘油三脂为主血脂药：降胆固醇和甘油三脂为主3.3.抗血小板药物抗血小

6、板药物4.4.扩血管药物扩血管药物动脉粥样硬化综合防治措施综合防治措施1.1.防发病：即一级预防，控制多种危险因防发病：即一级预防，控制多种危险因 素，预防或减少发病；素，预防或减少发病；2.2.防事件：预防防事件：预防AMIAMI和心脑血管事件和心脑血管事件3.3.防后果：绿色通道以挽救心肌与生命防后果：绿色通道以挽救心肌与生命4.4.防复发：二级预防，防复发：二级预防，ABCDEABCDE预防对策预防对策5.5.防治心力衰竭、肾功能不全和脑中风防治心力衰竭、肾功能不全和脑中风动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化性心脏病7/3/202224心绞痛发作一、概念一、概念 指冠状动脉粥样硬化使血管腔指冠状

7、动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能改变的心脏病。它和冠状动脉功能改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病（脏病（Coronary heart disease CHDCoronary heart disease CHD）, ,简称冠心病（简称冠心病（ischemic heart diseaseischemic heart disease）。）。 二、流行病学二、流行病学冠心病是危害身体健康的常见病冠心病是危害身体健康的常见病年龄：多发生在年龄：多发生在4040岁以后；男性多于女性；脑岁以后；男性多

8、于女性；脑 力劳动者多。力劳动者多。发病率：发病率： 我国近年呈上升趋势，占心脏病死我国近年呈上升趋势，占心脏病死 亡数的亡数的10%-20%10%-20%。 欧美国家本病极为常见，美国占心欧美国家本病极为常见，美国占心 脏病死亡数的脏病死亡数的50%-70%50%-70%。三、分三、分 型型（一）无症状型冠心病（一）无症状型冠心病 （亦称隐匿性冠心病（亦称隐匿性冠心病Latent CHDLatent CHD） 无症状，但静息时或负荷试验后无症状，但静息时或负荷试验后 有心肌缺血心电图改变。有心肌缺血心电图改变。 病理学检查：病理学检查： 心肌无明显组织形态改变。心肌无明显组织形态改变。 （三

9、）心肌梗死型冠心病（三）心肌梗死型冠心病（myocardial myocardial infarction CHD infarction CHD ） 症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺 血性坏死所致。血性坏死所致。（四）缺血性心肌病型冠心病（四）缺血性心肌病型冠心病 表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常。表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常。 为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。临为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。临 床表现与原发性扩张型心肌病类似。床表现与原发性扩张型心肌病类似。（五）猝死型冠心病（五）猝死型冠心病（Sudden death CHDSudden

10、 death CHD） 因原发性心脏骤停而猝然死亡。因原发性心脏骤停而猝然死亡。 多为缺血心肌局部发生电生理多为缺血心肌局部发生电生理 紊乱引起严重的室性心律失常紊乱引起严重的室性心律失常 所致。所致。 注：上述五种临床类型可以合并出现。注：上述五种临床类型可以合并出现。主要病因：冠状动脉粥样硬化（器质性）主要病因：冠状动脉粥样硬化（器质性）其次：冠状动脉痉挛（功能性改变）其次：冠状动脉痉挛（功能性改变）少见：冠状动脉的其他病变少见：冠状动脉的其他病变, ,如梅毒、炎症、栓如梅毒、炎症、栓 塞、结缔组织病、创伤、先天畸形等。塞、结缔组织病、创伤、先天畸形等。四、病四、病 因因第一节：稳定性心绞

11、痛 冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。随着人口化导致器官病变的最常见类型。随着人口的老龄化和高热量、高脂肪饮食、生活工的老龄化和高热量、高脂肪饮食、生活工作节奏的紧张，本病在我国的人口发病率作节奏的紧张，本病在我国的人口发病率和死亡率不断攀升，已成为严重危害人民和死亡率不断攀升，已成为严重危害人民健康的常见病。健康的常见病。 心绞痛是冠状动脉供血不足，心绞痛是冠状动脉供血不足， 心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧 所引起的阵发性胸痛的一个临床所引起的阵发性胸痛的一个临床 综合征。综合征。一、概一、概 念念7

12、/3/202236 供给需求 （矛盾） 1.1.主要原因：冠状动脉粥样硬化主要原因：冠状动脉粥样硬化 2. 2. 其他：其他： 主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全 梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎 原发性肥厚型心肌病原发性肥厚型心肌病 先天性冠状动脉畸形先天性冠状动脉畸形 风湿性冠状动脉炎等风湿性冠状动脉炎等二、病二、病 因因3 3、常见诱因：本病多见于男性、常见诱因：本病多见于男性, ,年龄年龄4040岁。岁。 常见诱因为劳累、情绪激动、饱食、受寒、常见诱因为劳累、情绪激动、饱食、受寒、 阴雨天气、急性循环衰竭等。阴雨天气、急性循环衰竭等。 予以心脏机械性刺激并不引起疼痛，予以心脏机械

13、性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧可引起疼痛。但心肌缺血缺氧可引起疼痛。三、发病机制三、发病机制发病机制：发病机制：冠状动脉的供血不够心肌代谢的需要，引起心肌冠状动脉的供血不够心肌代谢的需要，引起心肌 急剧的暂时的缺血缺氧。急剧的暂时的缺血缺氧。心肌氧耗指标：心率心肌氧耗指标：心率收缩压（心肌张力收缩压（心肌张力, , 心肌心肌收缩强度）收缩强度）平时心肌细胞摄取血液氧含量平时心肌细胞摄取血液氧含量65-75%65-75%，冠脉循环，冠脉循环储备力大（储备力大（6-76-7倍）倍）疼痛感觉：心肌内积聚过多的代谢产物；冠状血疼痛感觉：心肌内积聚过多的代谢产物；冠状血管异常牵拉或收缩。管异常牵拉或

14、收缩。7/3/202241冠脉供血心肌耗氧心率心率加快加快心肌张心肌张力增加力增加心肌收缩心肌收缩力加强力加强循环血循环血量量减少减少 冠脉冠脉痉挛痉挛 冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定（一）病理解剖（一）病理解剖 冠脉造影显示稳定性心绞痛的患者冠脉造影显示稳定性心绞痛的患者 1. 1. 有有1 1、2 2或或3 3支动脉直径减少支动脉直径减少70%70% 的病变者各有的病变者各有25%25%；5%-10%5%-10%有左有左 冠状冠状A A主干狭窄。主干狭窄。四、病理解剖和病理生理四、病理解剖和病理生理2. 2. 余余15%15%无明显冠状无明显冠状A A狭窄，提示心肌缺血。缺氧狭窄，提示心肌缺血。

15、缺氧 可能是：冠状动脉痉挛，冠状循环的小可能是：冠状动脉痉挛，冠状循环的小A A病病 变，血红蛋白和氧解离异常，交感神经过度活变，血红蛋白和氧解离异常，交感神经过度活 动，心肌代谢异常等所致。动，心肌代谢异常等所致。（二）病理生理（二）病理生理 1.1.心绞痛发作之前：常有心绞痛发作之前：常有BpBp升高、心升高、心率增快、肺率增快、肺A A和肺和肺capcap压升高压升高心脏和肺顺应心脏和肺顺应性性。 2.2.心绞痛发作时：可有左心室收缩力心绞痛发作时：可有左心室收缩力下降，心搏量和心排血量下降，心搏量和心排血量,LVEDP,LVEDP和血容量和血容量增加等左心室收缩和舒张功能障碍变化。左增

16、加等左心室收缩和舒张功能障碍变化。左室壁可呈收缩不协调现象。室壁可呈收缩不协调现象。 症状（症状（symptomssymptoms） 1.1.部位（部位（positionposition） 典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似

17、的。往往是相似的。 五、临五、临 床床 表表 现现疼痛部位疼痛部位7/3/202248 2.2.性质（性质（qualityquality） 常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、绞痛、胸闷或有窒息感、沉重感，有的胸憋、绞痛、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。气短。 五、临五、临 床床 表表 现现3.3.诱因诱因（induced factorsinduced factors） 常由体力劳动或情绪

18、激动所诱发。疼痛常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发于劳累或激动的当时。早晨好发。发于劳累或激动的当时。早晨好发。4.4.持续时间（持续时间（durationduration） 一般疼痛出现后一般疼痛出现后3-5min3-5min以内逐渐消失以内逐渐消失（30min1/21/2心室壁厚度），心电图上出现心室壁厚度），心电图上出现Q Q波，称为波，称为有有Q Q波心梗。（过去称为透壁性心梗）。波心梗。（过去称为透壁性心梗）。 可波及可波及 心包：出现心包炎症心包：出现心包炎症 心内膜：形成附壁血栓心内膜：形成附壁血栓 急性心肌梗死的分类（旧）急性心肌梗死的分类（旧） 无无Q Q波心肌梗死波心肌梗

19、死 心电图上不出现心电图上不出现Q Q波称为无波称为无Q Q波心梗，它包括小波心梗，它包括小 范围心肌梗死呈灶性分布者和心内膜下心肌梗范围心肌梗死呈灶性分布者和心内膜下心肌梗 死者。心内膜下心梗：为缺血坏死仅累及心室死者。心内膜下心梗：为缺血坏死仅累及心室 壁的内层，不到心室壁厚度的一半，称为心内壁的内层，不到心室壁厚度的一半，称为心内 膜下心梗。膜下心梗。急性心肌梗死的分类（目前）急性心肌梗死的分类（目前）（1 1）STST段抬高的急性心肌梗死（段抬高的急性心肌梗死（STEMISTEMI） 心肌缺血心电图上出现相应区域心肌缺血心电图上出现相应区域STST抬高时，抬高时，除变异性心绞痛外，表明

20、此时相应冠脉一闭塞而除变异性心绞痛外，表明此时相应冠脉一闭塞而导致心肌全层损伤，伴心肌坏死标记物升高导致心肌全层损伤，伴心肌坏死标记物升高, ,临临床列为床列为STEMISTEMI。多进展为。多进展为Q Q波性心肌梗死，但如处波性心肌梗死，但如处理及时，可使理及时，可使Q Q波不出现。波不出现。急性心肌梗死的分类（目前）急性心肌梗死的分类（目前）（2 2）非）非STST段抬高的急性心肌梗死（段抬高的急性心肌梗死（NSTEMINSTEMI） 胸痛不伴胸痛不伴STST段抬高，常提示相应冠脉未完全段抬高，常提示相应冠脉未完全闭塞，损伤未波及心肌全层，心电图表现为闭塞，损伤未波及心肌全层，心电图表现为

21、STST段段下移及（或）下移及（或）T T波倒置等。此类患者如同时有心波倒置等。此类患者如同时有心肌标记物升高，说明有未波及心肌全层的小范围肌标记物升高，说明有未波及心肌全层的小范围坏死，临床上列为坏死，临床上列为NSTEMINSTEMI. .如处理不当，可进展如处理不当，可进展为为STEMI.STEMI.7/3/2022167 NSTEMI，其危险性并不比，其危险性并不比STEMI低，相反，低，相反，可能其危险性更高，因为，我们没有引起可能其危险性更高，因为，我们没有引起相应的重视。相应的重视。NSTEMI可以反复发作，或进可以反复发作，或进一步发展为一步发展为STEMI,或猝死。或猝死。

22、本节专门探讨本节专门探讨STST段抬高的急性心肌梗死！段抬高的急性心肌梗死！ 心脏破裂，心室壁瘤心脏破裂，心室壁瘤 在心腔内压力的作用下，坏死心室壁向外在心腔内压力的作用下，坏死心室壁向外 膨绌，可产生心脏破裂（心室游离壁破裂，室膨绌，可产生心脏破裂（心室游离壁破裂，室 间隔穿孔，乳头肌断裂）或逐渐形成心室壁瘤。间隔穿孔，乳头肌断裂）或逐渐形成心室壁瘤。 主要为左心室收缩和舒张功能障碍的一主要为左心室收缩和舒张功能障碍的一 些血流些血流动力学变化，其严程度和持续时间取决于梗死的动力学变化，其严程度和持续时间取决于梗死的部位，程度和范围。部位，程度和范围。1.1.可有心肌收缩力可有心肌收缩力，顺

23、应性，顺应性，心肌收缩不协，心肌收缩不协调。使调。使BpBp，心率，心率或有心律失常（心电功能紊或有心律失常（心电功能紊乱）乱）四、病理生理四、病理生理2.2.心室重构：出现心室壁厚度改变，心腔扩大和心室重构：出现心室壁厚度改变，心腔扩大和 心衰。可发生心源性休克。心衰。可发生心源性休克。3.3.右心室梗死：少见主要改变为是右心衰的血流右心室梗死：少见主要改变为是右心衰的血流 动力学变化，右心房压动力学变化，右心房压LVEDPLVEDP， 心排血量心排血量，BpBp。 先兆（先兆（presagepresage） 绝大部分患者在发病前数日有：不稳定绝大部分患者在发病前数日有：不稳定 性心绞痛等前

24、驱症状（乏力、全身不适、胸闷、性心绞痛等前驱症状（乏力、全身不适、胸闷、心慌、胸痛、胸部发紧），其中以初发型心心慌、胸痛、胸部发紧），其中以初发型心 绞痛或恶化型心绞痛最为突出。绞痛或恶化型心绞痛最为突出。五、临床表现五、临床表现Clinical manifestation1. 1. 疼痛（胸痛）疼痛（胸痛）pain (chest pain)pain (chest pain) 多于清晨发生，多无明显诱因。多于清晨发生，多无明显诱因。典型者：疼痛部位、性质与心绞痛相似，常在典型者：疼痛部位、性质与心绞痛相似，常在 安静时发生，程度重，时间长（安静时发生，程度重，时间长（30min30min） 可

25、达数小时或数天，休息或含用硝酸甘可达数小时或数天，休息或含用硝酸甘 油片多不能缓解，常伴有出汗、恐惧、油片多不能缓解，常伴有出汗、恐惧、 烦躁不安或频死感。烦躁不安或频死感。 症状症状symytom不典型者：不典型者： 无疼痛，为少数患者，多见糖尿无疼痛，为少数患者，多见糖尿 病。表现为胸闷、休克、心力衰竭等；病。表现为胸闷、休克、心力衰竭等； 疼痛部位：上腹部等；疼痛部位：上腹部等； 部分病人疼痛放射至下颌、颈部、部分病人疼痛放射至下颌、颈部、 背部上方、牙周痛。背部上方、牙周痛。2.2.全身症状由于坏死物质吸收所致全身症状由于坏死物质吸收所致 发热：发病后发热：发病后24-48h24-48

26、h出现，体温出现，体温3838左右，持左右，持 续约一周。续约一周。 心动过速、心动过速、WBCWBC、血沉增快等。、血沉增快等。3.3.胃肠道症状胃肠道症状 可有恶心、呕吐、上腹胀痛，下壁心可有恶心、呕吐、上腹胀痛，下壁心 梗时多见。重症者可发生呃逆。梗时多见。重症者可发生呃逆。4.4.心律失常多见（心律失常多见（75%-75%-95%95%）。）。 多发生在起病多发生在起病1-2W1-2W内，内，而以而以24h24h内最多见。可伴有乏内最多见。可伴有乏力、头晕、昏厥等症状力、头晕、昏厥等症状 室性心律失常：最常见。室性心律失常：最常见。尤其是室性期前收缩；可有室尤其是室性期前收缩；可有室速

27、，室颤速，室颤常见于前壁；如出常见于前壁；如出现频发室早、成对或短阵室速，现频发室早、成对或短阵室速，多源性或多源性或 RonTRonT（易损期）时，（易损期）时，常为室颤先兆。常为室颤先兆。 AVB AVB：各种类型均可出现，严重为：各种类型均可出现，严重为AVBAVB常常 见于下壁心梗；见于下壁心梗； 室上性心律失常（房早、房速、房颤等）：室上性心律失常（房早、房速、房颤等）： 多见于合并心衰者。多见于合并心衰者。5.5.低血压和休克低血压和休克 hypotonsion and shockhypotonsion and shock 心梗时常伴有低血压心梗时常伴有低血压 原因：疼痛时，原因：

28、疼痛时，2424小时禁食水，利尿剂及扩小时禁食水，利尿剂及扩血血 管药物的应用，使心排血量管药物的应用，使心排血量，相对，相对有有 效循环血量效循环血量，致低血压状态。，致低血压状态。 休克：多在起病后休克：多在起病后1h1h至至1w1w内发生（约内发生（约20%20%患者患者）原因：主要为心源性，为心肌广泛（原因：主要为心源性，为心肌广泛（40%40%）死，）死， 心排血量急剧下降所致；其次为神经反射心排血量急剧下降所致；其次为神经反射 引起周围血管扩张，有些尚有血容量不足引起周围血管扩张，有些尚有血容量不足 参与。参与。表现：疼痛缓解而表现：疼痛缓解而SBPSBP仍仍80mmHg80mmH

29、g，尿量，尿量20ml/h,20ml/h, 伴有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉伴有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉 细速、大汗、神志迟纯、甚至昏厥。细速、大汗、神志迟纯、甚至昏厥。6.6.心力衰竭心力衰竭heart failureheart failure发生率：发生率：40%40%左右，可在起病最左右，可在起病最初几天或在疼痛，休克好转阶初几天或在疼痛，休克好转阶段出现。段出现。原因：为梗死后心脏舒缩力显原因：为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。著减弱或不协调所致。表现：表现： 主要为急性左心衰表主要为急性左心衰表现。随后可发生右心衰表现。现。随后可发生右心衰表现。 右心室梗死少见，开

30、右心室梗死少见，开始即出现右心衰表现，伴始即出现右心衰表现，伴BPBP下下降。降。泵衰竭泵衰竭 ：急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰：急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰 竭。按竭。按KillipKillip分级法分级法可分为：可分为： 级：尚无明显心力衰竭。级：尚无明显心力衰竭。 级：有左心衰。级：有左心衰。 级：有急性肺水肿。级：有急性肺水肿。 级：有心源性休克。级：有心源性休克。 心源性休克是泵衰严重程度；肺水肿心源性休心源性休克是泵衰严重程度；肺水肿心源性休 克病情最严重克病情最严重. .1. 1. 心脏体征心脏体征 心浊音界轻至中度增大。心浊音界轻至中度增大。 心率心率，少数心率，少数

31、心率；可有各种心律失常。；可有各种心律失常。 心尖部心尖部S1S1减弱，可出现减弱，可出现S4S4（房性）奔马律，少（房性）奔马律，少 数有数有S3S3（室性）奔马律。（室性）奔马律。 体征体征Sign 20% 20%左右起病后左右起病后2-32-3天有心包摩擦音，为反应性天有心包摩擦音，为反应性 纤维性心包炎所致。纤维性心包炎所致。 心尖区可闻及粗糙的收缩期杂音或伴有收缩中心尖区可闻及粗糙的收缩期杂音或伴有收缩中 期喀喇音，为乳头肌功期喀喇音，为乳头肌功 能不全，键索断裂所能不全，键索断裂所 致二尖瓣反流。致二尖瓣反流。 L3-4 L3-4可出现收缩期杂音，见于室间隔穿孔。可出现收缩期杂音，

32、见于室间隔穿孔。2. 2. 血压（血压（BpBp） 早期个别患者早期个别患者BpBp增高，绝大多数患者血压下增高，绝大多数患者血压下降，起病前有高血压，血压可降至正常，且可能降，起病前有高血压，血压可降至正常，且可能不再恢复起病前水平。不再恢复起病前水平。3. 3. 其他：其他： 可有与心律失常，休克、心衰有关的其他可有与心律失常，休克、心衰有关的其他 体征。体征。 心电图（心电图（ECGECG） ECGECG有进行性（动态改变）的改变，对心梗有进行性（动态改变）的改变，对心梗的诊断、定位、定范围、估计病情和预后都有帮的诊断、定位、定范围、估计病情和预后都有帮助。助。六、实验室检查及其他检查六

33、、实验室检查及其他检查1.1.特征性改变特征性改变（1 1）STST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死 ST ST段抬高呈弓背向上型：段抬高呈弓背向上型： 在面向坏死区周围心肌损伤在面向坏死区周围心肌损伤 区的导联上；区的导联上； 宽而深的宽而深的Q Q波（病理性波（病理性Q Q波）：波）： 在面向心肌坏死区的导联上；在面向心肌坏死区的导联上； （除（除aVRaVR外）外） T T波倒置：在面向损伤区周围心肌波倒置：在面向损伤区周围心肌 缺血区的导联上。缺血区的导联上。 * *在背向心肌梗死区的导联则出现在背向心肌梗死区的导联则出现 相反改变，即相反改变，即R R波增高，波增高，STST

34、段压低，段压低， T T波直立并增高。波直立并增高。 附：附： 非非STST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死 无病理性无病理性Q Q波，有普遍性波，有普遍性STST段压低段压低 0.1mV0.1mV，AVRAVR导联导联STST段抬高，或有段抬高，或有 对称性对称性T T波倒置，为心内膜下心肌梗波倒置，为心内膜下心肌梗 死所致。死所致。 无病理性无病理性Q Q波，也无波，也无STST段变化，仅有段变化，仅有 T T波导致改变。波导致改变。 2.2.动态性改变动态性改变 有有Q Q波心肌梗死波心肌梗死 超极期：起病数小时内，可无异超极期：起病数小时内，可无异 常或出现异常高大两肢常或出现

35、异常高大两肢 不对称不对称T T波；波； 急性期：数小时后急性期：数小时后STST段抬高，弓段抬高，弓 背向上，与直立的背向上，与直立的T T波连波连 接，形成单相曲线。接，形成单相曲线。 数小时数小时2 2天内出现病理天内出现病理 性性Q Q波。波。R R波减低，波减低，Q Q波波 70%-80%70%-80%永久存在。永久存在。 数周至数月后，数周至数月后，T T波波 倒置呈倒置呈V V形，两肢对形，两肢对 称。称。T T波倒置可永存，波倒置可永存， 也可逐渐恢复。也可逐渐恢复。7/3/2022194心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分期超急性期（急性损伤期）超急性期（急性损伤期

36、）急性期（充分发展期）急性期（充分发展期）近期（亚急性期）近期（亚急性期）陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）7/3/2022195梗死数分钟至数小时梗死数分钟至数小时超急性期（急性损伤期）超急性期（急性损伤期）T波高耸直立波高耸直立 S T 段段 抬抬 高高7/3/2022196急性期（充分发展期）急性期（充分发展期）梗死数小时或数日，可持续到数周梗死数小时或数日，可持续到数周缺血：缺血：T波倒置波倒置损伤：损伤：ST段抬高段抬高坏死：坏死：Q波波7/3/2022197近期（亚急性期）近期（亚急性期）梗死后数周至数月梗死后数周至数月Q波波 T波：深倒浅倒直立波：深倒浅倒直立7/3/2022198

37、陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）梗死梗死3-6个月后或更久个月后或更久心电图图形基本保持不变心电图图形基本保持不变7/3/2022199超急性期前壁心梗超急性期前壁心梗7/3/20222007/3/2022201急性下壁心梗急性下壁心梗3.3.定位和定范围定位和定范围 STST段抬高性心肌梗死的定位和定范围可根段抬高性心肌梗死的定位和定范围可根据出现特征性改变的导联来判断据出现特征性改变的导联来判断. .前间壁：前间壁：V1V1、V2V2、V3V3局限前壁：局限前壁：V3V3、V4V4（前）侧壁：（前）侧壁：V5V5、V6V6广泛前壁：广泛前壁：V1-V5V1-V5高侧壁：高侧壁：I I、av

38、LavL下壁：下壁：、avFavF正后壁：正后壁：V7V7、V8V8右室：右室：V3RV3R、V4RV4R（V3R or V4R STV3R or V4R ST，可作为下壁心梗扩展到右室的参考指标）。可作为下壁心梗扩展到右室的参考指标）。7/3/2022204 用于心肌梗死的定位、范围、心功能等。用于心肌梗死的定位、范围、心功能等。1. 99mTC-1. 99mTC-焦磷盐心肌显象焦磷盐心肌显象 ： “ “热点热点”扫描，扫描， 坏死部位显影，主要用于急性期。坏死部位显影，主要用于急性期。201T1201T1 心肌显像：心肌显像：“冷点冷点”扫描，坏死部位不显扫描，坏死部位不显 影，主要用于慢

39、性期。影，主要用于慢性期。2. 99mTC2. 99mTC心血池扫描，判断心室功能，观察心血池扫描，判断心室功能，观察 室壁运动，有无室壁瘤等。室壁运动，有无室壁瘤等。（二）（二） 放射性核素检查放射性核素检查有助于了解心室壁运动和左心室功能。有助于了解心室壁运动和左心室功能。诊断有无室壁瘤和乳头肌功能失调等。诊断有无室壁瘤和乳头肌功能失调等。（三）（三） 超声心动图超声心动图1.1.起病起病24-48h24-48h后后WBCWBC，以中性粒细胞为主；，以中性粒细胞为主； 血沉血沉；C C反应蛋白增高均可持续反应蛋白增高均可持续1-31-3周。周。 起病数小时起病数小时2 2日内，血中游离脂肪

40、酸增高日内，血中游离脂肪酸增高. .（四）（四） 实验室检查实验室检查2.2.血清心肌坏死标记物增高血清心肌坏死标记物增高 心肌损伤标记物及其检测时间心肌损伤标记物及其检测时间 检测时间检测时间 肌红蛋白肌红蛋白 肌钙蛋白肌钙蛋白 CK-MB CK-MB开始升高时间（开始升高时间（h h）峰值时间（峰值时间（h h）持续时间（持续时间（d d） 1-21-24-84-81-2 1-2 6 616-2416-243-4 3-4 cTnTcTnT2-42-424-4824-4810-14 10-14 cTnIcTnI2-42-410-2410-247-10 7-10 注：注：cTnTcTnT，心脏

41、肌钙蛋白，心脏肌钙蛋白T T；cTnIcTnI，心脏肌钙蛋白，心脏肌钙蛋白I I；CK-MBCK-MB，肌，肌 酸激酶同功酶酸激酶同功酶 诊断诊断diagnosisdiagnosis依据：依据： 1.1.典型的临床表现：胸痛特点。典型的临床表现：胸痛特点。 2.ECG2.ECG的特征性改变和动态变化。的特征性改变和动态变化。 3.3.血清心肌酶增高及其动态演变血清心肌酶增高及其动态演变. . 七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断1.1.心绞痛心绞痛 AMIAMI与心绞痛的鉴别诊断要点与心绞痛的鉴别诊断要点. .2.2.急性心包炎急性心包炎 尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而

42、尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而 持久的心前区疼痛。持久的心前区疼痛。 其特点：心包炎疼痛与发热同时出现，呼吸其特点：心包炎疼痛与发热同时出现，呼吸 和咳嗽时加重。早期有心包摩擦和咳嗽时加重。早期有心包摩擦 音，后者与疼痛均在出现渗液时消音，后者与疼痛均在出现渗液时消 失。失。 ECGECG：除：除avRavR外，余导联均有外，余导联均有STST段弓背向下抬段弓背向下抬 高，高，T T波倒置，无异常波倒置，无异常Q Q波出现。波出现。3. 3. 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞 acute pulmonary embolismacute pulmonary embolism 特点特点 胸痛、咯

43、血、呼吸困难、休克。胸痛、咯血、呼吸困难、休克。 右心负荷增加、发绀、右心负荷增加、发绀、P2P2、颈、颈V V 充盈、肝大、下肢水肿。充盈、肝大、下肢水肿。 ECG ECG：I I导导S S波加深，波加深，IIIIII导联导联Q Q波显著，波显著，T T 波倒置，胸导过渡区左移。可通波倒置，胸导过渡区左移。可通 过过ECGECG和酶学进行鉴别。和酶学进行鉴别。 4. 4.急腹症急腹症 急性胰腺炎，消化性溃疡穿孔，急性胆囊急性胰腺炎，消化性溃疡穿孔，急性胆囊 炎，胆石症等均有上腹痛、休克，可根据病炎，胆石症等均有上腹痛、休克，可根据病 史、体征、史、体征、ECGECG、血清心肌酶测定进行鉴别、

44、血清心肌酶测定进行鉴别5.5.主动脉夹层主动脉夹层 突然的剧烈胸痛，持续不缓解，突然的剧烈胸痛，持续不缓解， 向背、腹、腰及下肢放射。向背、腹、腰及下肢放射。 两上肢的两上肢的BpBp和脉搏有明量差别，和脉搏有明量差别， 下肢可有一过性瘫痪或偏瘫。下肢可有一过性瘫痪或偏瘫。 主动脉瓣关闭不全。主动脉瓣关闭不全。 超声心动图及磁共振有助于诊超声心动图及磁共振有助于诊 断。断。1.1.乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂（dysfunction or rupture of papillary dysfunction or rupture of papillary musclemuscle）发生

45、率：发生率：50%50%。原因：二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能原因：二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能 发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并 关闭不全。关闭不全。八、并发症八、并发症complication表现：心尖部可闻及收缩中晚期喀喇表现：心尖部可闻及收缩中晚期喀喇 音和收缩期杂音。音和收缩期杂音。预后：轻者可恢复，杂音消失。预后：轻者可恢复，杂音消失。重者：出现心衰，见于下壁心梗。心重者：出现心衰，见于下壁心梗。心 衰明显肺水肿在数日内死亡。衰明显肺水肿在数日内死亡。2.2.心脏破裂（心脏破裂（rupture of the heartruptu

46、re of the heart） 少见，起病少见，起病1 1周内出现。周内出现。 心室游离壁破裂：多见，造成心包积血、急性心室游离壁破裂：多见，造成心包积血、急性 心包填塞而猝死。心包填塞而猝死。 室间壁破裂：少见，室间壁破裂：少见，L3-4L3-4出现响亮的收缩期杂出现响亮的收缩期杂 音伴震颤。可引起心衰、音伴震颤。可引起心衰、 休克休克 在数日死亡在数日死亡. .也可为亚急性，病也可为亚急性，病 人能存活数月。人能存活数月。3.3.栓塞（栓塞（embolismembolism） 发生率发生率1%-6%1%-6%，见于起病后，见于起病后1-21-2周。周。 梗死处左心室附壁血栓脱落所致梗死处

47、左心室附壁血栓脱落所致 脑、肾、脾、四肢脑、肾、脾、四肢A A的栓塞。的栓塞。 下肢下肢V V血栓形成，脱落致肺血栓形成，脱落致肺A A栓塞。栓塞。4.4.心室壁瘤（心室壁瘤（cardiac aneurysmcardiac aneurysm） 亦称室壁瘤亦称室壁瘤 发生率发生率5-20%5-20%，主要见于左心室。，主要见于左心室。 体征：心脏增大，可有收缩期杂音，体征：心脏增大，可有收缩期杂音， 心衰，心律失常（顽固）心衰，心律失常（顽固） ECGECG：STST段持续抬高。段持续抬高。 X X线、超声、核素扫描、左室造影可诊线、超声、核素扫描、左室造影可诊 断。可见局部心缘突出，搏动减弱或

48、有断。可见局部心缘突出，搏动减弱或有 反常搏动。反常搏动。5.5.心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征（postinfarction syndromepostinfarction syndrome） 发生率：约发生率：约10%10%。 起病后数周至数月内出现，可反复发生。起病后数周至数月内出现，可反复发生。 表现为：心包炎、胸膜炎或肺炎，有发表现为：心包炎、胸膜炎或肺炎，有发 热胸痛等症状。热胸痛等症状。 原因：可能为机体对坏死物质的过敏反应。原因：可能为机体对坏死物质的过敏反应。 原原 则：则：1.1.挽救濒死心肌，防止梗死扩大，挽救濒死心肌，防止梗死扩大， 缩小心肌缺血范围。缩小心肌缺血范围。

49、2.2.保护，维持心脏功能。保护，维持心脏功能。3.3.及时处理严重心律失常，泵衰竭及时处理严重心律失常，泵衰竭 及各种并发症。及各种并发症。 九、治九、治 疗疗 监护及一般治疗监护及一般治疗monitoring and general caremonitoring and general care1.1.休息：急性期应卧床休息，保持环境安静，减休息：急性期应卧床休息，保持环境安静，减少少 探视，防止不良刺激，必要时给予镇静剂。探视，防止不良刺激，必要时给予镇静剂。2.2.吸氧：有呼吸困难或血氧饱和度降低者，间断吸氧：有呼吸困难或血氧饱和度降低者，间断吸吸 氧或持续通过面罩吸氧。氧或持续通过面

50、罩吸氧。 3.3.监测：在监测：在CCUCCU进行进行ECGECG、血压、心律、心率、血压、心律、心率、 心功能、呼吸监测，除颤仪处于备用状心功能、呼吸监测，除颤仪处于备用状 态。必要时还监测态。必要时还监测PCWPPCWP和静脉压。为适和静脉压。为适 时作出治疗措施，提供客观资料。时作出治疗措施，提供客观资料。4.护理护理 急性期急性期12小时卧床休息小时卧床休息 无并发症者，无并发症者，24小时内在床上行肢体活动小时内在床上行肢体活动 如无低血压，第三天可在病房内走动如无低血压，第三天可在病房内走动 梗死后梗死后45天，逐步增加活动天，逐步增加活动5.建立静脉通道，保证给药途径通畅建立静脉