MRSA感染抗菌药物学习班讲义.ppt

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1、 Multiple-resistant Staphylococcus aureus Oxacillin-resistant Staphylococcus aureus Community-acquired MRSA (CA-MRSA) Hospital-acquired MRSA (HA-MRSA)MRSA是一种对甲氧西林和苯唑西林、青霉素和阿莫西林等-内酰胺类（到目前为止）抗生素耐药的金黄色葡萄球菌其他名称包括: MRSA，VISA，VRSA。 VRE耐万古霉素肠球菌: Vancomycin-resistant Enterococcus MDRTB多重耐药结核杆菌: Multi-drug r

2、esistant tuberculosis QRGC: Quinolone-resistant gonococcus ESBL超广谱 -内酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamases) resistance seen in E. coli and Klebsiella PRP青霉素耐药肺炎链球菌、PISP青霉素中敏肺炎链球菌 AmpC 非发酵菌（铜、不动） 金属酶 嗜麦芽窄食单胞菌 药物药物药物药物上市上市耐药出耐药出现现医院内医院内25%耐药耐药社区社区25%耐药耐药Penicillin19411-265-20Methicillin196190, 90 S. a

3、ureus3MS4, 5, 199, 9, 241, 9, 2110, 12, 5622, 48, 90 S. aureus3MR4, 5, 212, 6, 141, 3, 31, 16, 4040, 48, 51 葡萄球菌和肠球菌在织物和其他表面存活时间葡萄球菌和肠球菌在织物和其他表面存活时间 J Clin Microbiol. 2000 February; 38(2): 724726 表表 与临床相关的细菌在干燥环境中的保存时间与临床相关的细菌在干燥环境中的保存时间细菌类型细菌类型存活时间存活时间参考文献参考文献铜绿假单胞菌6小时16个月在干燥的地下室：5周 12, 16, 28, 52,

4、 99, 103, 104伤寒沙门菌6小时4周90鼠伤寒沙门杆菌10天4.2年15, 90, 105沙门菌1天52粘质沙雷菌3天2个月在干燥的地下室：5周12, 90志贺菌属2天5个月90, 106, 107金黄色葡萄球菌（包括MRSA）7天7个月9, 10, 16, 52, 99, 108肺炎链球菌1天20天90化脓性链球菌3天6.5月90霍乱弧菌1天7天90, 109The 5 cs Crowding Frequent skin-to-skin Contact Compromised skin (i.e. cuts or abrasions) Contaminated items and

5、surfaces Lack of Cleanliness Common locations Schools Dormitories宿舍 Military barracks Households Correctional facilities Daycare centers比一比，看一看比一比，看一看 6.2% of HCWs were found to be nasal carriers of MRSA in a 600-bed hospital 4 of 10 MRSA-positive HCWs studied had transmitted to family membersEveill

6、ard et al, Carriage of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Among Hospital Employees: Prevalence, Duration, and Transmission to Households, Infect Control Hosp Epidemiol. 2004 Feb;25 (2):114-20 直接接触与间接接触 人-人传播尤其是手 接触污染的环境 呼吸道飞沫 直接. 间接：环境被呼吸道飞沫污染 与金黄色葡萄球菌感染或定植者皮肤-皮肤接触 接触有黄色葡萄球菌的物品或物体表面 皮肤开放性病变

7、 居住（住院）环境拥挤 卫生条件差尤其是手卫生Incubation period from exposure to infection depends on many factors 85% MRSA感染发生在医疗机构 医院外2/3发生在福利院、家庭护理、透析中心和诊所 在医院内20%的血流感染由金黄色葡萄球菌引起抗生素阴性病人定植感染皮肤破损侵入性设施，免疫抑制Community Associated MRSA (CA-MRSA): MRSA 感染是指过去一年内没有住院或者没有如透析、手术、留置导管等医疗操作的人员感染MRSA。CDC 发生在基于社区的环境 社区分离株更敏感 入院48小时内培

8、养分离到MRSA (如果住院) 一年内无住院史No history of hospitalization in past year 一年内无手术史No history of surgery in past year 一年内无住福利院史No history of long-term care in past year 一年内无透析史No history of dialysis in past year 无持久的留置导管史或侵入性医疗设施操作No permanent indwelling catheters or percutaneous medical devices 以前未感染或定植MRSA

9、No prior history of MRSA infection or colonization与医院MRSA的差异 Clinical Skin and soft tissue infections Epidemiology Children and young adults, summertime Prisons, IVDU, sports teams, aboriginal populations Phenotype Mono-resistant/non-MDR, rapid growth Genotype Type IV SCCmec gene, PVL and other viru

10、lence factors, PFGE patternsEpidemiology No national surveillance Emerged in 1980s, increasing, epidemic levels?Pathogenicity M o r e p a t h o g e n i c , transmissible than HA-MRSA Different from CA-MSSA?Risk factors Limited studies suggest few identifiable risk factors Antibiotic use usually not

11、a risk factor Hospital Transmission of CA-MRSA among Postpartum Women Departments of Pediatrics, Columbia University, New York 8 women skin and soft-tissue MRSA infections mean time of 23 days (range, 4-73 days) after delivery 4 cases of mastitis (3 progressed to breast abscess), a postoperative wou

12、nd infection, cellulitis, pustulosis Identical by PFGE to CA-MRSA strain MW2 Route of transmission not discovered: cultures from employees of the hospital, the hospital environment, and newborns negativeSaiman et al. Clin Infect Dis. 2003 Nov 15;37(10):1313-9 Cases from 10 hospitals 354 patients (me

13、dian age, 16 years) 299 (84%) skin infections 103 (29%) hospitalizedMore than 90% of isolates susceptible to all agents tested, with exception of -lactams and erythromycin334 treated, 282 (84%) initially treated with agents to which their isolates were nonsusceptible174 tested, 150 (86%) 1 PFGE clon

14、al groupNaimi et al. Clin Infect Dis October 20014,612 patients with S. aureus identified at 10 sentinel sites (total number S. aureus unavailable at two sites)1164 (25%) were MRSA (range 10-50%) 994 (85%) were HA-MRSA 133 (11%) were CO-MRSA (range 4-50%) after patient interview* 37 (3%) not enough

15、information to classify*13% of presumptive CO-MRSA cases were reclassified as HA-MRSA after interviewCourtesy Kathy Ledell, Minnesota Department of Health 4例儿童死于CA-MRSA,Minnesota and North Dakota, 1997-1999 MMWR August 20, 1999 / 48(32);707-710 开始均用头胞菌素治疗 对beta-lactams 外抗菌药物菌敏感 社区暴发已经发生于 Injection-d

16、rug users Aboriginals in Canada, New Zealand, and Australia Native Americans/Alaska Natives in United States ：Players of close-contact sports (scrum pox) MSM? Institutional outbreaks P r i s o n s , j a i l s , developmentally disabled More than S. aureus in past? 卫生 Hand hygiene Showering with soap

17、 清洁和消毒 Laundering personal items such as towels after each use Cleaning or laundering shared materials 伤口护理 Covering cuts and abrasions until healed Consulting a health-care provider for wounds that do not heal or appear infected, diagnosis and treatment 复发时再去除污染的作用?1、人携带金黄色葡萄球菌2、人散布金黄色葡萄球菌3、金黄色葡萄球菌

18、污染医院环境4、金黄色葡萄球菌在环境存活5、人将金黄色葡萄球菌传播给其他人6、金黄色葡萄球菌在人与环境之间传播7、少量的金黄色葡萄球菌即可以引起感染8、各种清洁措施减少环境中的MRSA9、清洁降低金黄色葡萄球菌感染率10、清洁在控制其他病原体传播中具有重要意义我我的的时时刻：刻：手手卫卫生生我我的的时时刻：刻：手手卫卫生生手消毒剂擦手肥皂和水洗手肥皂和水洗手 MRSA可以引起哪些感染？ MRSA感染有哪些特点？ 如何采集标本，进行哪些检查？ 如何从药敏结果判断是否为MRSA？ MRSA的治疗的治疗 早期发现，及时明确诊断 去除或减少或降低危险因素 外科处理引流 去除导管或植入物 营养支持治疗

19、对症治疗 抗感染药物治疗到目前为止 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 多粘菌素 杆菌肽 夫西地酸 利奈唑胺 抗菌谱窄、抗菌作用强、杀菌剂、疗效确切 氨基糖苷类 大环内酯类 磺胺类 林可霉素和克林霉素 磷霉素 1.治疗B-内酰胺类抗菌素耐药的严重G+菌感染 2.治疗对B-内酰胺类药物严重过敏的G+菌感染 3.抗生素相关肠炎用甲硝唑治疗效失败或威协生命安全 4.预防 美国AHA推荐用于发生心内膜炎高危险性的心脏手术 5.预防外科移植物及人工设施 可 能 有 较 高 发 生 率 的MRSE、MRSA感染 A P U D N e w s l e t t e r 1997,15(3):1-2预防用药1

20、外科用于没有生命威协的对B-内酰胺抗菌药物过敏的感染2 低体重儿3 透析病人4 带中央静脉导管的病人经验治疗1 中性粒细胞减少病人没有耐药G+菌感染的高度危险性2 低体重儿发热选择性消化道去污染（SDD）治疗 1 单个血培养CNS阳性 2 MRSA定植病人 3 用作难辩梭状芽胞杆菌感染的首先治疗 4 不是耐药的G+菌感染 500mg ivgt p30 1h 6 5h 3 1000mg ivgt p48 12h 2 口服几不吸收 蛋白结合率55%，可进入胎盘，不入房水 48小时内80%由肾小球滤过 不易进入CSF 炎症时透过增加2.5-5mg/l 消除半减期6h,无肾7.5天。 几乎不被透析 静

21、脉 成人1-2g，儿童20-40mg/kg，分2-3次给药。每克药物至少加入100ml液体在1h以上缓慢滴入。小于15ml/min 。 疗程：一般2周，严重感染可2-4周。 口服：1-2g,分3-4次。 变态反应 红人综合征：给药后后颈部、上肢、上身皮肤潮红、瘙痒、血压下降 原因：糖肽引起组胺释放，与滴注过快有关。口服给药很少发生 预防与治疗 慢滴 抗组胺药、皮质激素 其他：药物热、皮疹、搔痒 抗菌谱特点 1、对金葡菌优于万古，对表葡菌=万古，部分（1/3）溶血葡萄球菌耐药。2、对链球菌MIC90为万古的1/2，对棒、CD、李斯特菌等有效。3、与AG合用对葡萄球菌有协同，对肠球菌无协同。 已有

22、TRSA、TRCoNS,TREC。 作用机制同万古霉素（于G-菌外膜脂蛋白荚膜及G+菌可能存在的多糖荚膜有关）抗菌谱 菌株数 T V MSSA 1250 0.5 2MRSA 1083 0.5 2S.PNEU 110 0.06 0.5粪肠球菌 2000 0.25 4屎肠球菌 224 0.5 4李斯特菌 0.25 0.5棒状杆菌 1.0 1.0溶血葡萄球菌 16 4MSCONS 885 1 4MRCONS 428 2 4Spencer RC,Goering R, Int J Antimicrob Agents 1995;5:169-177 对多数金葡菌(MSSA,MRSA)和链球菌(包括肺炎链球菌

23、)的作用优于万古霉素 对凝固酶阴性葡萄球菌的作用与万古霉素相仿,但大约有1/3的溶血葡萄球菌对其耐药 对肠球菌的抗菌活性优于万古霉素 耐万古霉素的VanB,VanC等 肠球菌对本品仍敏感耐糖肽类肠球菌的耐药类型特点VanAVanBVanCVanDVanE万古霉素MIC(mg/l)6410004102423212816替考拉宁MIC(mg/l)165120.50.54.00.5常见肠球菌粪肠屎肠鹑鸡屎肠粪肠屎肠粪肠铅黄 肠道吸收差 蛋白结合率90% 组织可达有效浓度，但不易进入脑脊液 原型肾排 血清半减期长，47小时。 消除半减期 70-100小时。 不易透析出去。每次注射量: 6 mg/kg（

24、400mg)400mg)前3剂 * 每12小时用药1次,以后每24小时用药1次 剂量调整从治疗的第4天开始 对于严重感染，血清的谷浓度不应低于10mg/L肌酐清除率肌酐清除率剂量调整剂量调整40-60 ml/min 40-60 ml/min 正常剂量的正常剂量的1/21/2，或正常剂量每两天给药一次，或正常剂量每两天给药一次40 ml/min 40 ml/min 正常剂量的正常剂量的1/31/3，或正常剂量每三天给药一次，或正常剂量每三天给药一次 严重感染 负荷量-头三剂静脉注射400mg, 每12小时一次。维持量，400mg，静脉注射，每日一次。 中度感染 负荷量-首剂静脉注射400mg,

25、每12小时一次。维持量，200mg，静脉注射，每日一次。 整形手术预防感染：400mg静脉注射 口服治疗CD肠炎，100-500mg，分3-4次，10天 肾功能不全需调整剂量。 单用治疗金葡菌心内膜炎不可靠，加用氨基糖苷类抗生素。 严重感染 负荷量-头三剂静脉注射 或 肌肉注射10mg/kg, 每12小时一次。 维持量 10mg/kg ，静脉注射，每日一次。 中度感染 负荷量-头三剂静脉注射 或 肌肉注射10mg/kg, 每12小时一次。维持量，6mg/kg, 静脉注射，每日一次。 新生儿：第一天16 mg/kg ，一次注射，维持量8mg/kg，每天一次，静脉滴注时间不少于30分钟。 一般轻微

26、，呈一过性，停药的情况较为罕见 局部反应 (如：血栓性静脉炎, 局部疼痛, 红斑) 过敏 (如：皮疹, 瘙痒) 胃肠道反应 (如：恶心, 呕吐, 腹泻) 肝功能 (血清转氨酶升高和/或血清碱性磷酸酶升高) 肾功能 (血清肌酐一过性升高) 中枢神经系统 (头痛, 头晕)万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁安慰剂安慰剂用药用药Sahai et al, 1990, AAC, 34, 765-769Wilson APR, Gruneberg RN. Teicoplanin: The first decade. 1997: p143使用糖肽类后平均血清组织胺浓度使用糖肽类后平均血清组织胺浓度替考拉宁治疗的6

27、696例中，红人综合症仅发生3例(0.04%)tRNA（转运RNA）是氨基酸的转运工具，具有高度的特异性，每一种特异的tRNA只能转运一种特异的氨基酸。如参与转运起始氨基酸的特异的tRNA，只能转运甲酰甲硫氨酸，其代表符号为fMet- tRNA 。 利奈唑胺抑制蛋白质合成，与50S亚基的23S亚基结合而阻止阻止70S核糖体复核糖体复合物的形成合物的形成而妨碍蛋白质合成的起始阶段起始阶段。因为它早期的作用是其独特的结合位置为蛋白质合成的核糖体装配阶段装配阶段，与其他类别的药物没有交叉耐药性。1、在各种程度的肾功能不全患者的体内，原形药物利奈唑胺的经肾排泄不发生改变。因此无须对肾功能不全的患者调整

28、剂量。2、由于缺乏对二种主要代谢产物在体内蓄积的临床意义的认识，对肾功能不全患者使用利奈唑胺应权衡用药与其代谢物蓄积潜在危险间的利弊。3、利奈唑胺及其二种代谢产物都可通过透析清除。没有有关腹膜透析影响利奈唑胺药动力学特性的资料。4、利奈唑胺给药后3小时开始透析，在大约3小时的透析期内约30的剂量可清除。因此，利奈唑胺应在血透结束后给药。一、耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染，包括并发的菌血症。二、院内获得性肺炎，由金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌株）引起的或由肺炎链球菌（包括多药耐药的菌株MDRSP）引起的。三、如果已证实或怀疑存在革兰阴性致病菌，临床上必须联合用药。四、复杂性的皮肤和

29、皮肤结构感染，包括不并发骨髓炎的糖尿病足部感染，由金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌株）、化脓链球菌或无乳链球菌引起。未进行利奈唑胺用于治疗褥疮的研究。如果已证实或怀疑存在革兰阴性致病菌，临床上必须进行联合用药。 五、非复杂性的皮肤和皮肤结构感染，由金黄色葡萄球菌（仅为甲氧西林敏感的菌株）或化脓链球菌引起。 六、社区获得性肺炎包括合并有的菌血症，由肺炎链球菌（包括对多药耐药的菌株MDRSP），或由金黄色葡萄球菌（仅为甲氧西林敏感的菌株）所致。 最常见的治疗相关性不良反应包括：腹泻，恶心，头痛在利奈唑胺治疗的患者中，有周围神经和视神经发生病变的报道，基本上那些患者治疗的时间超过推荐的2

30、8天最长疗程。在视神经病变进展至视力丧失的病例中，患者治疗时间超过了最长的推荐疗程。在利奈唑胺治疗小于28天的患者中，有出现视力模糊的报道。单胺氧化酶抑制剂可逆性非选择性单胺氧化酶抑制剂当患者给予利奈唑胺和100mg的酪胺时，未见明显加压反应建议使用利奈唑胺的患者应避免食用酪胺含量高的食物或饮料 1962年丹麦，抑制核糖体的易位，干扰延长因子G，阻断细菌蛋白质的合成。 对G+细菌活性强。对金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，梭状芽孢菌属，棒状杆菌较敏感。 G-菌仅奈色球菌敏感。 对军团菌，奴卡菌和分支杆菌中度敏感。 单独使用2W耐药性少 联合使用可减少细菌耐药 停止用药后敏感性可恢复。 国外已有使用

31、夫西地酸治疗严重葡萄球菌感染如败血症，心内膜炎，肺炎；骨与关节感染如急性骨髓炎和脓毒性关节炎，慢性骨髓炎和CONS感染，预防关节置换术后感染；皮肤软组织感染；预防神经外科术后感染的研究。胃肠道反应，肝酶水平升高，黄疸，静脉痉挛和血栓性静脉炎 半减期1.27-1.53h 15%-19%从尿液排出 巨噬细胞内药物浓度高 PAE，葡萄球菌5-7.5h 肺链7.9h 化浓链球菌18h 7.5mg/kg,q8-12h,7-10d. 严重感染延长用药时间。 葡萄球菌与链球菌 SA，CONS，SP，SV，PP。 粪肠球菌 VanA，VanB,与环丙沙星、氨基糖苷类合用可降低MIC，MBC。 其他 乳杆菌、类

32、杆菌、李斯特菌、棒、军团菌、肺炎支、卡他莫拉、沙衣、脑膜炎双、流感杆菌。 主要用于厌氧菌感染和金葡菌感染，MRSA疗效不确切。 不宜作为腹部手术用药预防手术后感染。 克林霉素优点：1、体外抗菌作用较强，2、口服吸收好些，3、不良反应特别是腹泻与伪膜性肠炎少些。 对白喉、放线菌、支原体肺炎和痤疮有一定效果。 腹泻 林克（10%15% ）克林（4%）多见于口服，与直接刺激和菌群失调有关。 CD伪膜性肠炎。口服4倍于静脉。 变态反应 皮疹、瘙痒、药物热。 快速静脉给药BP下降、心律紊乱，心跳呼吸停止。不能静脉推注！ GPT、TBIL升高药物干扰所致。 肝功能损害、孕妇、新生儿慎用。磺胺类药物SMZ/TMP 监测哪些多重耐药菌? 如何监测多重耐药菌? 如何分布多重耐药菌监测信息?