中医儿科临床诊疗指南·手足口病.docx

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1、1 范围本指南提出了手足口病的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。本指南适用于 18 周岁以下人群手足口病的诊断和防治。本指南适合中医科、儿科、传染病科等相关临床医师使用。2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。手足口病 hand-foot-mouth disease手足口病是常见的小儿急性出疹性传染病。临床以手、足等部位的斑丘疹和疱疹，口腔疱疹、溃疡，发热为特征。少数病例可发生心、肺、脑等的严重并发症。古代医籍无此病名，可参见于中医“疮疹”“疱疹”“温疫”等病证。引发手足口病的肠道病毒有 20 多种(型)，主要为柯萨奇病毒A 组 16、4、5、9、10 型，B 组 2、5、13 型，以及埃可

2、病毒11 型和肠道病毒 71 型。其中普通病例多见为柯萨奇病毒A 16 型(Cox A16)，重症病例多见为肠道病毒 71 型(EV 71)。3 诊断3.1 病史1发病前 12 周有手足口病接触史。一年四季均可发病，47 月为发病高峰。发病年龄以 1 5 岁多见。3.2 临床表现1-23.2.1 普通病例表现 多突然起病，发热，口腔(咽、硬腭、颊部、齿龈、舌部、唇内)疱疹、溃疡，手、足部斑丘疹、疱疹，可波及臀部和臂、腿，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。皮疹消退后不留瘢痕或色素沉着。部分病例可伴有咳嗽、流涕、口痛、拒食等症状。一般可在 1 周内痊愈，预后良好。3.2.2 重症病例表现 可发生

3、脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等严重并发症。3.3 实验室检查2-3血常规：白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞和单核细胞相对增高。危重病例白细胞计数可明显升高。病原学检查：鼻咽拭子、气道分泌物、疱疹液或粪便标本中Cox A16、EV 71 等肠道病毒特异性核酸检测阳性或分离到肠道病毒可确诊。血清学检查：急性期与恢复期血清 Cox A16、EV 71 或其他肠道病毒中和抗体有 4 倍以上的升高亦可确诊。重症病例可予末梢血糖、血生化检查、血气分析、心肌酶、心电图、胸部X 线或 CT 检查， 有神经系统相关症状者予脑脊液、头颅磁共振或CT 检查。3.4 需与手足口病鉴别的病种2,5需与手足口病

4、普通病例鉴别的病种：水痘，疱疹性咽峡炎，丘疹性荨麻疹。需与手足口病重症病例鉴别的病种：其他病毒性脑炎，细菌性脑膜炎，肺炎，暴发性心肌炎。4 辨证4.1 常证4-7,114.1.1 邪犯肺脾证 前驱症状后出现口腔疱疹，破溃后形成溃疡，疼痛流涎，不欲饮食；手足出现斑丘疹，呈米粒大小，迅速转化为疱疹，疱浆清亮，分布稀疏，疹色红润，根盘红晕不著，发热，流涕，舌质红，苔薄黄腻，脉浮数。4.1.2 湿热毒盛证 口腔出现疱疹，并迅速破溃形成溃疡，溃疡灼热疼痛，流涎，拒食；手足出现疱疹，可波及臀部、臂腿部，疱疹分布稠密或成簇出现，疹色紫黯，根盘红晕显著， 疱液混浊，疱疹痛痒；可伴持续高热、烦躁、口臭、口渴，小

5、便黄赤，大便秘结；也有的皮疹稀少，体温不高，精神不振；舌质红绛，苔黄腻，脉滑数。4.2 变证4-7,114.2.1 邪陷心肝证 壮热持续，烦躁，谵语，精神委靡，嗜睡，神昏，项强，易惊，肌肉惊跳，抽搐，恶心呕吐；疱疹稠密，疱浆混浊紫黯，疱疹可形小，或可见疱疹数少甚则无疹； 舌质红绛，舌苔黄燥起刺，脉弦数有力，指纹紫滞。4.2.2 邪毒侵心证 疱疹渐消，心胸痹痛，心悸怔忡，烦躁不宁，唇甲青紫，面白无华，乏力，多汗，四肢不温；舌质紫暗，脉微或见结代，指纹沉紫。4.2.3 邪伤心肺证 身热不退，频咳，喘促，胸闷，心悸，不能平卧，烦躁不安，甚则面色苍白，唇指青紫，咯吐粉红色泡沫样痰；疱疹稠密，疱浆混浊，

6、疱疹可波及四肢、臀部、肛周，或可见疱疹稀疏；舌质紫暗，舌苔白腻，脉沉迟或脉微欲绝，指纹沉紫。4.2.4 湿毒伤络证 一个肢体或多个肢体肌肉松弛无力，非对称性肢体功能障碍，肢体扪之微热，肌肉可有触痛和感觉过敏，震颤，惊惕；疱疹稠密，疱浆混浊，疱疹可波及肛周、臀部、四肢；可伴低热，呛咳，吞咽困难，跛行，后期肌肉消削，舌质红，苔黄腻，脉濡数或脉数无力，指纹紫。5 治疗5.1 治疗原则本病治疗，以清热祛湿解毒为基本原则。轻证治以宣肺解表，清热化湿；重证宜分清热重、湿重，分别以清热解毒、利湿化湿为主治疗。若出现邪毒内陷，犯及心、肝、肺诸脏以及经络者，更当及时加强清热解毒，并配伍息风镇惊、泻肺逐水、宽胸宁

7、心、活血通络等法。同时，本病还常结合其他治法，如中成药、灌肠法、漱口法等。在使用中药注射剂时要注意观察临床不良反应并加以处理。变证患儿病情重且传变迅速，应密切观察病情变化，及早发现以及时处理，并需中西医结合治疗抢救。5.2 分证论治5.2.1 常证5.2.1.1 邪犯肺脾证治法：宣肺解表，清热化湿。主方：甘露消毒丹(温热经纬)加减。(推荐级别：C)8-9常用药：滑石(先煎)、黄芩、石菖蒲、浙贝母、广藿香、连翘、豆蔻、薄荷(后下)、石膏(先煎)、金银花、栀子。加减：高热者，加葛根、柴胡、淡豆豉；恶心呕吐者，加紫苏梗、竹茹；泄泻者，加车前子(包煎)、苍术；肌肤痒甚者，加蝉蜕、白鲜皮；恶寒者，加防风

8、、荆芥。5.2.1.2 湿热毒盛证 治法：清气凉营，解毒化湿。主方：清瘟败毒饮(疫疹一得)加减。(推荐级别：C)5,10常用药：石膏(先煎)、地黄、水牛角片(先煎)、黄连、黄芩、栀子、知母、赤芍、玄参、六一散(包煎)、牡丹皮、贯众。加减：偏于湿重者，去地黄、知母、玄参，加广藿香、佩兰、薏苡仁；大便秘结者，加大黄(先煎)、玄明粉(冲服)；腹胀满者，加枳实、厚朴；口渴喜饮者，加麦冬、芦根；烦躁不 安者，加连翘、淡豆豉、莲子心；瘙痒重者，加白鲜皮、地肤子(包煎)。若口腔疱疹多，溃疡疼痛流涎，拒食，心烦口渴，口燥唇干，小便黄赤，治以清热泻脾，泻火解毒，用清热泻脾散合导赤散加减。常用药：栀子、石膏(先煎

9、)、黄连、地黄、黄芩、 茯苓、灯心草、淡竹叶、天花粉、儿茶(包煎)、葛根。后期气阴亏虚而唇干口燥，皮肤干燥，神疲乏力，舌干少津，治以益气养阴，清解余邪，用生脉散加味。常用药：党参、白术、山药、沙参、麦冬、地黄、五味子、玉竹、天花粉、知母、鳖甲(先煎)、地骨皮。5.2.2 变证5.2.2.1 邪陷心肝证 治法：息风镇惊，清热解毒。主方：羚角钩藤汤(通俗伤寒论)合清瘟败毒饮(疫疹一得)加减。(推荐级别：C)4-5,11,12常用药：羚羊角粉(水调服)、钩藤(后下)、地黄、水牛角片(先煎)、黄连、栀子、黄芩、石膏(先煎)、知母、玄参、牡丹皮、甘草。加减：热盛者，加寒水石(先煎)、大黄；烦躁、谵语者，

10、加淡竹叶、连翘。惊厥者，加服羚珠散；高热神昏者，加服安宫牛黄丸。5.2.2.2 邪毒侵心证 治法：清热化湿，宁心通络。主方：葛根黄芩黄连汤(伤寒论)合血府逐瘀汤(医林改错)加减。(推荐级别：D)4常用药：葛根、黄芩、黄连、虎杖、川芎、地黄、赤芍、桔梗、麦冬、人参、桂枝、炙甘草。加减：胸闷甚者，加薤白、瓜蒌；心悸、脉结代者，重用炙甘草，加苦参、丹参、桃仁、龙骨(先煎)。若阳气欲脱者，宜以回阳救逆为主，用参附龙牡救逆汤加减。5.2.2.3 邪伤心肺证 治法：泻肺逐水，解毒利湿。主方：己椒苈黄丸(金匮要略)合参附汤(世医得效方)加减。(推荐级别：D)4常用药：葶苈子、桑白皮、前胡、大黄、椒目、防己、

11、人参、附子(先煎)、金银花、蚤休、车前子(包煎)、炙甘草。加减：咯血者，去附子、椒目、防己，加水牛角片(先煎)、地黄、青黛(包煎)、牡丹皮、 阿胶(烊化)；若见面色灰白、四肢厥冷、汗出脉微者，重用人参、附子(先煎)，加山茱萸、龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)。5.2.2.4 湿毒伤络证 治法：清热利湿，活血通络。主方：四妙丸(成方便读)加减。(推荐级别：D)5常用药：苍术、黄柏、萆薢、防己、薏苡仁、蚕沙、木瓜、牛膝、丹参、川芎。加减：胸闷脘痞，舌苔厚腻者，加厚朴、茯苓、广藿香；热邪偏胜，身热肢重，小便涩痛者， 加赤小豆、蒲公英、忍冬藤；病久兼有瘀血阻滞者，加鸡血藤、赤芍、全当归、桃仁；震颤、惊惕者，

12、加羚羊角粉(水调服)、钩藤(后下)、僵蚕。急性期后湿热清而肢体萎软无力，肌肉消削，跛行，宜补气活血、强筋健骨为主，以补阳还五汤为主方。常用药：炙黄芪、桂枝、党参、当归、红花、地龙、川芎、熟地黄、枸杞子、牛膝、鸡血藤、锁阳、五加皮、鹿角霜(先煎)等。同时配合推拿、针灸等法治疗。5.3 中成药治疗5.3.1 口服中成药 金莲清热泡腾片(金莲花、大青叶，石膏、知母、地黄、玄参，苦杏仁)：每片 4g。温开水溶解后口服，每服 13 岁 1 片、3 岁 2 片，溶于 50mL 热水中， 3 次/d。如体温38.5时，每日4 次。疗程37 日。用于邪犯肺脾证。(推荐级别：A)13-14康复新液(美洲大蠊干燥

13、虫体提取物)：每瓶100mL。口服，每服1 岁 3mL、1 岁 5mL，3次/d。用于邪犯肺脾证。(推荐级别：A)15-17小儿豉翘清热颗粒(连翘、淡豆豉、薄荷、荆芥，栀子、大黄、青蒿、赤芍、槟榔、厚朴、黄芩、半夏、柴胡、甘草)：每袋 2g。开水冲服，每服 6 个月1 岁 12g、13 岁 2 3g、46 岁 34g、79 岁 45g、10 岁 6g，3 次/d。用于邪犯肺脾证。(推荐级别：D)蒲地蓝消炎口服液(蒲公英、板蓝根、苦地丁、黄芩)：每支 10mL。成人剂量：口服，每服10mL，3 次/d。建议用法用量：口服，每服1 岁 1/3 支、13 岁 1/2 支、35 岁 2/3 支、5 岁

14、 1 支，3 次/d。用于邪犯肺脾证。(推荐级别：B)17-18蓝芩口服液(板蓝根、黄芩、栀子、黄柏、胖大海)：每瓶 10mL。口服，每服1 岁 3mL、1 5 岁 5mL、5 岁 10mL，3 次/d。用于邪犯肺脾证。(推荐级别：B)19开喉剑喷雾剂(儿童型)(八爪金龙、山豆根、蝉蜕、薄荷脑)：每瓶 15mL。喷口腔疱疹、溃疡处，每次 2 喷，每日 35 次。用于口腔部疱疹、溃疡。(推荐级别：C)20-21六神丸(麝香等 6 味)：每 1000 粒重 3.125g。口服，每服 1 岁 1 粒、2 岁 2 粒、3 岁 34 粒、48 岁 56 粒、910 岁 89 粒、成人10 粒，3 次/d

15、。敷贴用本丸碾成细末，用加工炼制的熟蜂蜜按 1:1 调匀成稀糊状，均匀涂于疱疹破溃后的溃疡表面，3 次/d。用于口腔疱疹、溃疡。(推荐级别：C)22羚珠散(羚羊角粉、珍珠粉、牛黄、僵蚕、胆南星、朱砂、琥珀、冰片、石菖蒲油)：每支0. 6g。以温开水调服，每服1 岁 1/2 支、13 岁 1/21 支、3 岁 1 支，3 次/d。用于邪陷心肝证。(推荐级别：D)235.3.2 中药注射剂 喜炎平注射液(穿心莲内酯磺化物)：每支 2mL:50mg。肌肉注射，成人每次 50100mg，每日 23 次；小儿酌减或遵医嘱。静脉滴注，成人每日250500mg， 加入 5%葡萄糖注射液或 0.9%氯化钠注射

16、液中滴注。建议用法用量：510mg/(kgd)，加入 5%葡萄糖 100250mL 中静脉滴注，最大剂量不超过100mg/d。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或 0.9%氯化钠注射液冲洗输液管后，方可使用第2 种药物。用于邪犯肺脾证、湿热毒盛证。(推荐级别：B)24热毒宁注射液(青蒿、金银花、栀子)：每支 10mL。静脉滴注，35 岁最高剂量不超过 10m L，加入 5%葡萄糖注射液或 0.9%氯化钠注射液 50100mL 稀释，滴速为每分钟 3040 滴， 1 次/d。610 岁 1 次 10mL，以 5%葡萄糖注射液或 0.9%氯化钠注射液 100200mL 稀释后使用，滴速为每分钟 306

17、0 滴，1 次/d。1113 岁 1 次 15mL，以 5%葡萄糖注射液或 0.9% 氯化钠注射液 200250mL 稀释后静脉滴注，滴速为每分钟 3060 滴，1 次/d。1417 岁 1 次 20mL，以 5%葡萄糖注射液或 0.9%氯化钠注射液 250mL 稀释后静脉滴注，滴速为每分钟 3060 滴，1 次/d。或遵医嘱。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或 0.9%氯化钠注射液冲洗输液管后，方可使用第 2 种药物。用于邪犯肺脾证、邪陷心肝证。(推荐级别：A)25-26痰热清注射液(黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘)：每支10mL。成人剂量：静脉滴注， 每次 20mL，重症患者可用 40m

18、L，加入 5%葡萄糖注射液或 0.9%氯化钠注射液 250500mL，注意控制滴数在每分钟 60 滴以内，1 次/d。儿童按体重0.30.5mL/kg，最高剂量不超过20mL，加入 5%葡萄糖注射液或 0.9%氯化钠注射液 100200mL，静脉滴注，控制滴数在每分钟 3060 滴，1 次/d；或遵医嘱。本品使用后需用 5%葡萄糖注射液或 0.9%氯化钠注射液冲洗输液管后，方可使用第 2 种药物。用于邪犯肺脾证、邪伤心肺证。(推荐级别：B)27-28醒脑静注射液(人工麝香、栀子、郁金、冰片)：每支 10mL。成人剂量：静脉滴注，每次 1 020mL，加入 5%10%葡萄糖注射液或氯化钠注射液

19、250500ml，1 次/d。建议用法用量：0.50.6mL/(kgd)，加入 5%葡萄糖注射液或 0.9%氯化钠注射液中(2 倍稀释)静脉滴注。本品使用后需用 5%葡萄糖注射液或 0.9%氯化钠注射液冲洗输液管后，方可使用第 2 种药物。用于邪陷心肝证。(推荐级别：C)29参附注射液(红参、附片)：每支10mL。成人剂量：肌肉注射，每次24mL，每日12 次。静脉滴注，每次 20100mL，用 5%10%葡萄糖注射液 250500mL 稀释后使用。静脉推注， 每次 520mL，用 5%10%葡萄糖注射液 20mL 稀释后使用。建议用法用量：2mL/(kgd) 加入 10%葡萄糖注射液 100

20、250mL 中静脉滴注，最大剂量不超过 20mL。或遵医嘱。新生儿、婴幼儿禁用。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或 0.9%氯化钠注射液冲洗输液管后，方可使用第 2 种药物。用于邪毒侵心证、邪伤心肺证。(推荐级别：D)305.4 灌肠疗法羚羊角粉 0.15g，钩藤 10g，天麻 5g，石膏 15g，黄连 5g，炒栀子 5g，大黄 5g，菊花 10 g，薏苡仁10g，全蝎5g，僵蚕10g，牡蛎15g。煎水100mL。13 岁 20mL，35 岁 30 50mL，保留灌肠，1 次/d，重症 2 次/d。用于邪犯肺脾证、湿热毒盛证、邪陷心肝证。(推荐级别：B)315.5 漱口疗法黄芩 10g，黄连 1

21、0g，黄柏 10g，五倍子 10g，薄荷 15g，淡竹叶 10g。煎水 100mL，漱口，3 次/d。用于口腔部疱疹、溃疡。(推荐级别：D)5.6 针灸疗法上肢取肩髃、曲池、合谷、颈胸部夹脊穴，下肢取髀关、伏兔、足三里、阳陵泉、三阴交、腰部夹脊穴、阴陵泉、大椎、内庭。毫针针刺或电针治疗，1 次/d。或采用点灸法治疗。主穴：大椎、肺俞、曲池、尺泽、关元、气海、足三里、三阴交。每穴点灸24 次，2 次/d。用于毒热伤络证。(推荐级别：D)326 预防和调护5,76.1 预防1)每年的高发期做好宣传教育，提高防范意识。饭前便后、外出返回后要洗手，预防病从口入。2) 流行期间勿带孩子到人群聚集的公共场

22、所。隔离疑似患者，密切接触者检疫21 日，衣物置于阳光下暴晒。3) 要及时对患儿的日常用品、食具和患儿粪便及其他排泄物进行消毒。6.2 调护1) 注意休息，保持室内空气流通，清淡而富含维生素的流质或软食，忌食辛辣、过烫等刺激性食物，饮食前后用淡盐水漱口。2) 注意临床观察，及早发现变证，并及时处理。3) 保持皮肤清洁，不能搔抓疱疹，以防继发感染。对皮肤破溃感染者，取金黄散或青黛散用麻油调后外涂。4) 患儿隔离至症状和体征消失后 2 周。说明本指南为国家中医药管理局立项的2014 年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目之一，项目负责部门中华中医药学会，在中医临床诊疗指南制修订专家总指导组和儿科专家指导组的指导、监督下实施。