手足口病诊疗指南(2018年版).docx

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1、手足口病诊疗指南2018 年版手足口病Hand foot and mouth disease，HFMD是由肠道病毒Enterovirus，EV感染引起的一种儿童常见传染病，5 岁以下儿童多发。手足口病是全球性疾病，我国各地全年均有发生，发病率为37.01/10 万205.06/10 万，近年报告病死率在 6.46/10 万51.00/10 万之间。为进一步规和加强手足口病的临床管理，降低重症手足口病病死率，有效推进手足口病诊疗工作，根据手足口病诊疗新进展制定本指南。手足口病诊疗指南2010 版和肠道病毒 71 型EV71感染重症病例临床救治专家共识同时废止。一、病原学肠道病毒属于小 RNA 病

2、毒科肠道病毒属。手足口病由肠道 病 毒 引 起 ， 主 要 致 病 血 清 型 包 括 柯 萨 奇 病 毒Coxsackievirus，CVA 组 47、9、10、16 型和 B 组 1 3、5 型，埃可病毒Echovirus的局部血清型和肠道病毒71 型Enterovirus A71，EV-A71等，其中以 CV-A16 和EV-A71最为常见，重症与死亡病例多由 EV-A71 所致。近年局部地区CV-A6、CV-A10 有增多趋势。肠道病毒各型之间无交叉免疫力。二、流行病学一传染源- 10 - / 20患儿和隐性感染者为主要传染源，手足口病隐性感染率 高。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存，

3、可通过感染者的 粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播。二传播途径密切接触是手足口病重要的传播方式，通过接触被病毒 污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以与床上 用品、衣等引起感染；还可通过呼吸道飞沫传播；饮用或食 入被病毒污染的水和食物亦可感染。三易感人群婴幼儿和儿童普遍易感，以 5 岁以下儿童为主。三、发病机制与病理改变一 发病机制肠道病毒感染人体后，主要与咽部和肠道上皮细胞外表相应的病毒受体结合，其中 EV-A71 和 CV-A16 的主要病毒受体为人类清道夫受体 B2 Human scavenger receptor class B2 ， SCARB2 和 P 选择素糖蛋白配

4、体-1 P-selectin glycoprotein ligand-1，PSGL-1等。病毒和受体结合后经细胞吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞浆脱衣壳、转录、组装成病毒颗粒。肠道病毒主要在扁桃体、咽部和肠道的淋巴结大量复制后释放入血液，可进一步播散到皮肤与黏膜、神经系统、呼吸系统、心脏、肝脏、胰脏、肾上腺等，引起相应组织和器官发生一系列炎症反响，导致相应的临床表现。 少数病例因神经系统受累导致血管舒缩功能紊乱与 IL-10、IL-13、IFN-等炎性介质大量释放引起心肺衰竭。神经源性肺水肿与循环衰竭是重症手足口病患儿的主要 死因，病理生理过程复杂，是中枢神经系统受损后神经、体 液和生物活性因

5、子等多因素综合作用的结果。二病理改变死亡病例尸检和组织病理检查发现：淋巴细胞变性坏死， 以胃肠道和肠系膜淋巴结病变为主；神经组织病理变化主要表现为脑干和脊髓上段有不同程度的炎性反响、嗜神经现象、 神经细胞凋亡坏死、单核细胞与小胶质细胞结节状增生、血管套形成、脑水肿、小脑扁桃体疝；肺部主要表现为肺水肿、 肺淤血、肺出血伴少量的炎细胞浸润；还可出现心肌断裂和水肿，坏死性肠炎，肾脏、肾上腺、脾脏和肝脏严重的变性坏死等。四、临床表现一潜伏期多为 210 天，平均 35 天。二临床症状体征根据疾病的发生开展过程，将手足口病分期、分型为： 第 1 期出疹期主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳

6、嗽、流涕、食欲不振等症状。局部 病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。典型皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹。皮疹周围有炎性 红晕，疱疹液体较少，不疼不痒，皮疹恢复时不结痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有时可见瘀点、瘀斑。 某些型别肠道病毒如 CV-A6 和 CV-A10 所致皮损严重，皮疹可表现为大疱样改变，伴疼痛与痒感，且不限于手、足、口部位。此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈。第 2 期神经系统受累期少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程 15 天，表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等。此期属于手足口病重症病例重

7、型，大多数可痊愈。第 3 期心肺功能衰竭前期多发生在病程 5 天， 表现为心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、 血压升高。此期属于手足口病重症病例危重型。与时识别并正确治 疗，是降低病死率的关键。第 4 期心肺功能衰竭期 可在第 3 期的根底上迅速进入该期。临床表现为心动过速个别患儿心动过缓、呼 吸急促、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低 或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，临床可见 抽搐、严重意识障碍等。此期属于手足口病重症危重型，病死率较高。第 5 期恢复期体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢大多数患儿预后良好，一般

8、在 1 周痊愈，无后遗症。少数患儿发病后迅速累与神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓 炎、脑脊髓膜炎等，开展为循环衰竭、神经源性肺水肿的患儿病死率高。复，少数可遗留神经系统后遗症。局部手足口病例多见于CV-A6、CV-A10 感染者在病后 24 周有脱甲的症状，新甲于 12 月长出。五、辅助检查一实验室检查1. 血常规与 C 反响蛋白CRP 多数病例白细胞计数正常，局部病例白细胞计数、中性粒细胞比例与 CRP 可升高。2. 血生化 局部病例丙氨酸氨基转移酶ALT、天门冬氨酸氨基转移酶AST、肌酸激酶同工酶CK-MB轻度升高，病情危重者肌钙蛋白、血糖、乳酸升高。3. 脑脊液 神经系统受累时，脑脊液符

9、合病毒性脑膜炎和/或脑炎改变，表现为外观清亮，压力增高，白细胞计 数增多，以单核细胞为主早期以多核细胞升高为主，蛋 白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。4. 血气分析 呼吸系统受累时或重症病例可有动脉血氧分压降低，血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒 等。5. 病原学与血清学 临床样本咽拭子、粪便或肛拭子、血液等标本肠道病毒特异性核酸检测阳性或别离到肠 道病毒。急性期血清相关病毒 IgM 抗体阳性。恢复期血清CV-A16、EV-A71 或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体比急性期有 4 倍与以上升高。二影像学检查轻症患儿肺部无明显异常。重症与危重症患儿并发神经源性肺水肿时，两肺野透亮度减低

10、，磨玻璃样 改变，局限或广泛分布的斑片状、大片状阴影，进展迅速。颅脑 CT 检查可用于鉴别颅出血、脑疝、颅占位等病变。神经系统受累者 MRI 检查可出现异常改变，合并脑干脑炎者可表现为脑桥、延髓与中脑的斑点状或斑片状长 T1 长 T2 信号。并发急性弛缓性麻痹者可显示受累节段脊髓前角区的斑点状对称或不对称的长 T1 长T2 信号。三心电图可见窦性心动过速或过缓，Q-T 间期延长，ST-T 改变。四脑电图神经系统受累者可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘尖慢波。五超声心动图重症患儿可出现心肌收缩和/或舒功能减低，节段性室壁 运动异常，射血分数降低等。六、诊断标准结合流行病学史、临床表现和病原学检查作

11、出诊断。（一） 临床诊断病例常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。流行季节，当地托 幼机构与周围人群有手足口病流行，发病前与手足口病患儿 有直接或间接接触史。2.临床表现 符合上述临床表现。极少数病例皮疹不典型，局部病例仅表现为脑炎或脑膜炎等，诊断需结合病原学 或血清学检查结果。（二） 确诊病例在临床诊断病例根底上，具有如下之一者即可确诊。1.肠道病毒CV-A16、EV-A71 等特异性核酸检查阳性。2. 别离出肠道病毒，并鉴定为 CV-A16、EV-A71 或其他可引起手足口病的肠道病毒。3. 急性期血清相关病毒 IgM 抗体阳性。道病毒的中和抗体比急性期有 4 倍与以上升高。七、鉴别诊断一其他儿童

12、出疹性疾病手足口病普通病例需与儿童出疹性疾病，如丘疹性荨麻 疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹、 风疹以与川崎病等鉴别；CV-A6 或 CV-A10 所致大疱性皮疹需与水痘鉴别；口周出现皮疹时需与单纯疱疹鉴别。可依据病 原学检查和血清学检查进展鉴别。二其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB 病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似。对皮疹不典型者，应当结合流行病学史并尽快留取标本，进展肠道病毒尤其是 EV-A71 的病毒学检查，结合病原学或血清学检查结果作出诊断。三脊髓灰质炎重症病例合并急性弛缓性瘫痪时需与脊

13、髓灰质炎鉴别， 后者主要表现为双峰热，病程第 2 周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。四肺炎重症病例可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎患儿一般无皮疹，胸片可见肺实变病灶、肺不与胸腔积液等， 病情加重或减轻呈逐渐演变的过程。八、重症病例的早期识别重症病例诊疗关键在于与时准确地识别第2 期和第3 期， 阻止开展为第 4 期。年龄 3 岁以下、病程 3 天以和 EV-A71 感染为重症高危因素，如下指标提示患儿可能开展为重症病例危重型：体温大于 39，常规退热效果不佳；出现精神萎靡、头痛、眼球震颤或上翻、呕吐、易惊、 肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等；呼吸增

14、快、减慢或节律不整，安静状态下呼吸频率超 过 3040 次/分；心率增快160 次/分、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长2 秒；外周血白细胞计数15109/L，除外其他感染因素；出现应激性高血糖，血糖8.3mmol/L；7.血乳酸升高出现循环功能障碍时，通常血乳酸2.0 mmol/L，其升高程度可作为判断预后的参考指标。九、治疗一一般治疗普通病例门诊治疗。注意隔离，防止交叉感染；清淡饮 食；做好口腔和皮肤护理。者，采用物理降温温水擦浴、使用退热贴等或应 用退热药物治疗。常用药物有：布洛芬口服，5 10mg/kg次；对乙酰氨基酚口服，1015mg/kg次)；两次

15、用药的最短间隔时间为 6 小时。保持患儿安静。惊厥病例需要与时止惊，常用药物有： 如无静脉通路可首选咪达唑仑肌肉注射， 0.1 0.3mg/kg次)，体重40kg 者，最大剂量不超过 5mg/次，体重40kg 者，最大剂量不超过 10mg/次；地西泮缓慢静脉注射， 0.30.5mg/kg次)，最大剂量不超过 10mg/次，注射速度 12mg/min。需严密监测生命体征，做好呼吸支持准备； 也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；注意营养支持，维持水、电解质平衡。二病因治疗目前尚无特效抗肠道病毒药物。研究显示，干扰素喷 雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效，假如 使用利

16、巴韦林应关注其不良反响和生殖毒性。不应使用阿昔 洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。三液体疗法重症病例可出现脑水肿、肺水肿与心功能衰竭，应控制液体入量，给予生理需要量 6080ml/kgd脱水剂不计算在，建议匀速给予，即2.53.3ml/kgh，注意维 持血压稳定。休克病例在应用血管活性药物同时，给予生理盐水 510ml/kg次进展液体复，1530 分钟输入，此后酌情补液，防止短期大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液如白蛋白或血浆输注。有条件的医疗机构可依据中心静脉压CVP、动脉血压ABP等指导补液。四降颅压常用甘露醇，剂量为kg次，每 48 小时 1 次， 2030min 快速静脉注射；严

17、重颅高压或脑疝时，可增加频次至每 24 小时 1 次。严重颅高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐水3%氯化钠。有心功能障碍者，可使用利尿剂，如呋塞米12mg/kg 静脉注射。五血管活性药物第 3 期患儿血流动力学改变为高动力高阻力型，以使用word扩血管药物为主。可使用米力农，负荷量5075 g/kgmin起始，逐步调整剂量，最大可达 1g/kgmin， 一般不超过 72h。高血压者应将血压控制在该年龄段严重高血压值以下具体血压值见表 1，可用酚妥拉明 120g/kgmin，或硝普钠 0.55g/kgmin，由小剂量开始逐渐增加剂量，直至调整至适宜剂量，期间密切监测血压等生命体征。性别血压年

18、龄收缩压(mmHg)舒压(mmHg)表 1儿童5 岁严重高血压参考值3 岁11072女4 岁112735 岁114763 岁11273男4 岁114745 岁11777第 4 期血压下降时，可应用正性肌力与升压药物治疗， 如：多巴胺 520g/kgmin、去甲肾上腺素 0.052 g/kgmin、肾上腺素 0.052g/kgmin或多巴酚丁胺 2.520g/kgmin等，从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用血管加压素或左西孟旦等药物- 11 - / 20治疗，血管加压素：20g/kg，每 4 小时 1 次，静脉缓慢注射，用药时间视血流动力学改善情况而定；左西

19、孟旦负荷剂 量 612g/kgmin。六静脉丙种球蛋白第 2 期不建议常规使用静脉丙种球蛋白。有脑脊髓炎和持续高热等表现者以与危重病例可酌情使用，剂量1.0g/kgd，连用 2 天。七糖皮质激素有脑脊髓炎和持续高热等表现者以与危重病例酌情使 用。可选用甲基泼尼松龙 12mg/kgd，或氢化可的松 3 5mg/kgd，或地塞米松 0.20.5mg/kgd，一般疗程 35 天。八机械通气1. 机械通气指征出现以下表现之一者，可予气管插管机械通气：1呼吸急促、减慢或节律改变；2气道分泌物呈淡红色或血性；3短期肺部出现湿性啰音；4胸部 X 线检查提示肺部明显渗出性病变；5脉搏血氧饱和度SpO 或动脉血

20、氧分压PaO 22下降；6面色苍白、紫绀、皮温低、皮肤发花、血压下降；7频繁抽搐或昏迷。- 12 - / 20word2. 机械通气模式常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可考虑使用高频通气HFV。3. 机械通气参数调节目标维持动脉血氧分压PaO 2在 6080mmHg 以上，动脉血氧饱和度SaO 92%97%，控2制肺水肿和肺出血。对于出现肺水肿或肺出血者或仅有中枢性呼吸衰竭者， 按照机械通气呼吸机初调参数表见表 2进展调节。假如肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加 PEEP12cmH O，一般不超过 20cmH O，注意同时调节 PIP，以保证正22吸入氧浓度气道峰

21、压呼气末正压呼吸频率潮气量类别FiO 2PIPPEEPfVt肺水肿或60%100%2030cmH O2812cmH O22040 次/min68ml/kg肺出血者含 PEEP仅有中枢性21%40%1520cmH O245cmH O22040 次/min68ml/kg呼吸衰竭者含 PEEP常氧合水平。肺水肿与出血控制后，逐步下调呼吸机参数。 表 2机械通气治疗时呼吸机初调参数4. 机械通气管理kgh；芬太尼静脉注射，12g/kg，注射时间 60 秒；芬太尼静脉维持泵注：l4g/kgh。2机械通气过程中防止频繁、长时间吸痰造成气道压 力降低，要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。- 13 - /

22、 205. 撤机指征1自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；2氧合指数PaO /FiO 200mmHg，PEEP10cmH O222时，开始做撤机评估；3血气分析好转，胸片肺部渗出与肺水肿好转；4意识状态好转；5循环稳定。九其他危重症患儿有条件时可开展床旁连续性血液净化治疗，目前尚无具体推荐建议。血液净化辅助治疗有助于降低 “儿茶酚胺风暴，减轻炎症反响，协助液体平衡和替代肾 功能等，适用于第 3 期和第 4 期患儿。2.体外生命支持 包括体外膜肺ECMO、体外左心支持ECLVS、或 ECMO+左心减压LV vent等。适用于常规治疗无效的合并心肺衰竭的危重型患儿，其中 ECMO+左心减压适用于合并严

23、重肺水肿和左心衰竭的重症患儿。严重脑功 能衰竭的患儿不建议使用。十恢复期治疗针对患儿恢复期症状进展康复治疗和护理，促进各脏器 功能尤其是神经系统功能的早日恢复。十一中医辨证论治手足口病属于中医“瘟疫、温热夹湿等畴，传变特点 具有“卫气营血的规律，根据病症，分期辨证论治。- 18 - / 201. 出疹期 湿热蕴毒，郁结脾肺证。（1） 症状：手、足、口、臀部等部位出现斑丘疹、丘 疹、疱疹，伴有发热或无发热，倦怠，流涎，咽痛，纳差， 便秘。甚者可出现大疱、手指脱甲。（2） 舌象脉象指纹：舌质淡红或红，苔腻，脉数，指 纹红紫。（3） 治法：清热解毒，化湿透邪。（4） 根本方：甘露消毒丹。（5） 常用

24、药物：黄芩、茵、连翘、金银花、藿香、滑 石、牛蒡子、白茅根、薄荷、射干。（6） 用法：口服，每日 1 剂，水煎 100150ml，分 3 4 次口服。灌肠，煎煮取汁 50100ml，日 1 剂灌肠。（7） 加减：持续发热、烦躁、口臭、口渴、大便秘结， 加生石膏、酒大黄、大青叶。（8） 中成药：可选用具有清热解毒、化湿透疹成效且 有治疗手足口病临床研究报道的药物。2. 风动期毒热壅，肝热惊风证。（1） 症状：高热，易惊，肌肉瞤动，瘛瘲，或抽搐， 或肢体痿软无力，呕吐，嗜睡，甚如此昏矇、昏迷。（2） 舌象脉象指纹：舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥， 脉弦细数，指纹紫滞。（3） 治法：解毒清热，息风定惊。

25、（4） 根本方：清瘟败毒饮合羚角钩藤汤。（5） 常用药物：生石膏、水牛角、银花、连翘、生大 黄、黄连、丹皮、紫草、生地、钩藤，羚羊角粉。（6） 加减：高热持续，伴有神昏者加用安宫牛黄丸， 伴有便秘者加用紫雪散。（7） 用法：口服，每日 1 剂，水煎 100150ml，分 3 4 次口服。灌肠，煎煮取汁 50100ml，日 1 剂灌肠。（8） 中成药：可选用具有解毒清热、息风定惊成效且有治疗手足口病临床研究报道的药物。3. 喘脱期邪闭心肺，气虚阳脱证。1 症状：壮热，喘促，神昏，手足厥冷，大汗淋漓， 面色苍白，口唇紫绀。2 舌象脉象指纹：舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。3 治法：固

26、脱开窍，清热解毒。4 根本方：参附汤、生脉散合安宫牛黄丸。5 常用药物：人参、制附片、麦冬、山萸肉、人工牛黄、羚羊角粉、炒栀子、黄连、天竺黄、石菖蒲、郁金。6 用法：口服，每日 1 剂，水煎 100150ml，分 3 4 次口服。灌肠，煎煮取汁 50100ml，日 1 剂灌肠。7 中成药：可选用具有固脱开窍、清热解毒成效且有治疗相关病症临床研究报道的药物。4. 恢复期气阴不足，络脉不畅证。1 症状：乏力，纳差，或伴肢体痿软，或肢体麻木。2 舌象脉象指纹：舌淡红，苔薄腻，脉细，指纹色淡或青紫。3 治法：益气通络，养阴健脾。4 根本方：生脉散合七味白术散。5 常用药物：党参、五味子、麦冬、白术、茯

27、苓、玉竹、藿香、木香、根。6 用法：每日 1 剂，水煎分 34 次口服。7 中成药：可选用具有益气、养阴、通络成效且有相关病症临床研究报道的药物。8 非药物治疗：针灸、推拿等可帮助功能恢复。注：处方药物具体剂量应根据患儿年龄规使用，只适用于病症的治疗，不适用于疾病的预防。十、预防一一般预防措施保持良好的个人卫生习惯是预防手足口病的关键。勤洗 手，不要让儿童喝生水，吃生冷食物。儿童玩具和常接触到 的物品应当定期进展清洁消毒。防止儿童与患手足口病儿童 密切接触。二接种疫苗EV-A71 型灭活疫苗可用于 6 月龄5 岁儿童预防EV-A71 感染所致的手足口病，根底免疫程序为 2 剂次，间隔 1 个月

28、， 鼓励在 12 月龄前完成接种。三加强医院感染控制医疗机构应当积极做好医院感染预防和控制工作。各级各类医疗机构要加强预检分诊，应当有专门诊室台接诊 手足口病疑似病例；接诊手足口病病例时，采取标准预防措 施，严格执行手卫生，加强诊疗区域环境和物品的消毒，选 择中效或高效消毒剂如含氯溴消毒剂等进展消毒， 75% 乙醇和 5%来对肠道病毒无效。手足口病诊疗指南(2018 版) 专家意见汇总-2018 年 1 月 18 日1. 发热2. 手、足、口、臀等部位出疹（个别患儿可无皮疹）1. 精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等神经系统症状1. 心率增快、呼吸增快、出冷汗四肢末

29、梢发凉、皮肤发花2. 血压升高2. 脑脊液符合病毒性脑炎和 /或脑膜炎表现出疹期神经系统受累期心肺功能衰竭前期门诊治疗1. 观察精神情况、呼吸、脉搏、四肢皮温等2. 对症治疗3. 告知家长观察要点4. 病情变化随诊住院治疗监护生命体征主要辅助检查：1. 血常规、血生化、血糖2. 脑脊液检查3. 胸部X 线检查（必要时）4. 超声心动图（必要时）5. CT 和/或MRI 检查（必要时）ICU 治疗监护：1. 密切注意生命体征2. 有创监测（有条件）主要辅助检查：1. 血常规、血生化、血糖2. 脑脊液检查3. 动脉血气分析4. 胸部X 线检查5. 超声心动图（必要时）主要治疗：1. 对症支持治疗2. 脱水降颅压3. 吸氧（必要时）4. 静脉注射丙种球蛋白（必要时）6. CT 和/或MRI 检查（必要时）主要治疗：1. 氧疗/呼吸支持2. 适量补液3. 脱水降颅压4. 应用血管活性药物如米力农等5. 丙种球蛋白（必要时）6. 糖皮质激素（必要时）19 / 20手足口病临床处置流程图国家卫生健康委员会办公厅2018 年 5 月日印发校对：20 / 20