2022年模板范文处方书写整改措施(汇总5篇) .doc
《2022年模板范文处方书写整改措施(汇总5篇) .doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《2022年模板范文处方书写整改措施(汇总5篇) .doc(14页珍藏版)》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、YOUR LOGO原 创 文 档 请 勿 盗 版处方书写整改措施(共5篇) 第1篇:病历书写整改措施病历书写整改措施【篇1:2012年病历问题反馈及整改措施】本季度共抽查801份病历进行质控;甲级病历率达到95.2%;乙级病历率4.8%;无丙级病历;一、存在问题:1.存在上级医师签名不迭时现象; 2.局部疑难病例讨论缺乏中医内容;3.某些病例的病史采集不全面;有漏诊现象; 4.局部病历存在拷贝后审查不严谨现象;5.医生采集病史不仔细;如入院记录“无药物过敏史” 和病人现实情况不符合;二、整改措施:1.培养良好的习惯;注意细节;要有严谨的工作态度;强化作风建设;2.注意内部控制;科主任要发挥应有
2、作用;及时对疑难病例进行中医内容的讨论;3.对临床医师进行病历书写常规化培训并进行考核;加强医护人员培训;坚强病历质量检查;定期举办病案展评;各级医师和护士应对自身的病案进行自查;病案质量控制和医师的次人考评挂钩; xx市中医院医务科2012年04月05日本季度共抽查752份病历进行质控;甲级病历率达到96.7%;乙级病历率3.3%;无丙级病历;一、存在问题:1.局部运行病历打印不迭时;2.首页:局部项目记录不详;如身份证、地址、出院诊断填写不全等;3.出院记录:诊疗经过内容简单;出院医嘱不详;对于需要复诊的病人未写随诊期限;4.临床路径落实不到位;5.病历不按规定的内容和格式书写;二、整改措
3、施: 1.各临床科室要引起高度重视;科主任要严格要求;质控医师和质控护士要严格把关;2.各科室要加大对临床路径的管理;依照相关规定严格执行;3.实施对临床医师的严格要求、严格训练;接受和锻炼医学诊断的思想方法;规范其治疗操作程序;4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训;提高管理水平; xx市中医院医务科2012年07月02日本季度抽查860份病历进行质控;甲级病历率达到96.5%;乙级病历率3.5%;无丙级病历;一、存在问题:1.局部病历入院记录中患者对病史认可的签字不迭时; 2.次别病历中理、法、方、药不能高度统一; 3.局部医师不能准确辨证使用中成药物;4.局部科室本科确定的优势病种未达
4、到收治病种的前列; 5.病历中诊疗方案不能和优势病种诊疗方案坚持高度统一; 6.局部病历四诊不全;二、整改措施:1.各临床科室要引起高度重视;科主任要严格要求;质控医师和质控护士要严格把关;2.各科室要加大对中医药知识的培训力度;提高了辨证施治能力; 3.强化优势病种的管理;4.提高了医护人员自身素质和业务水平;定期组织医护人员学习;鼓励加入继续教育;提高了医护人员专业理论知识;加大对临床医师的三基培训;并进行定期的考核;优秀者给予奖励; xx市中医院医务科2012年10月10日【篇2:2013上半年病历质量检查存在问题持续整改措施】2013年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年
5、1-6月份住院病历归档统计1366份;抽查300份;甲级率91.7%;医院病历管理小组;为提高了病历质量;保障医疗保险;对病历书写质量情况进行了检查;现将检查结果通报如下: 存在问题:病历质量较去年有所提高了;没有再发现缺大项和明显涂改等现象;归档顺序也较规范;病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分未几;但仍存在较多问题;特别是外科病历;具体情况如下:1、病历书写字迹潦草普遍存在;不易识别;次别病历有涂改现象; 2、病历首页、眉栏有缺项;年龄未带单位; 3、知情同意告知书签字不规范;4、病历中现病史记录内容简单;诊断依据不充分;及主诉和诊断、现病史不一致;5、上级医师查房内容包含弥补的病史
6、和体征;诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗规划等流于形式;过于简单;或者过于烦琐没有着重;未体现上级医师真实水平;6、术前准备情况的记录不完善;术后首次病程记录缺小项;手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录;观察项目记录不够细致;整改措施:1、认真提高了思要认识;重视病历质量;2、各科要组织医生仔细学习并认真落实医疗机构病历书写规范; 3、各科要强化交流;相互学习;组织学习优秀样板病历;要相互交流、学习、讨论、虚心请教;4、医疗文书书写要按要求及时完成;进一步强化病历环节质量督查工作;5、病历质量和质控奖惩挂钩;对质量较差的病历医院将予以通报批评;并责令对分
7、歧格病历限期整改;对病历书写质量好的病历将予以表扬;【篇3:病历书写规范整改方案】病历书写规范整改规划目的:针对前期病历书写中出现的问题;为进一步防止和纠正此类错误发生;强化和督促急诊医师常规化书写门诊病历和急诊留观病历;具体制度:1、门诊书写规范:1)以最新病历书写基本规范解读为基准; 2)医嘱不要出现药品商品名; 3)药物用法用量书写清楚;要和电脑处方一致;4)病历各种书写要全面;首页必需由当班医师填写;不得出现代签等情况;5)必需每次患者进行病情交待;必要时将过程记在病历上并由患者交待;2、留观病历书写规范: 1)同门诊病历书写规范; 2)严格遵守急诊留观制度;3)留观病历要在当班医师下
8、班之前完成;严格规范交接班制度;如未完成留观病历书写;下一班医师有义务提醒上一班医师完成病历书写;如上一班医师推诿扯皮;有权向主任反应;并责令其完成;如下一班医师未提醒其完成病历书写;则由此医师补写完成;3、留观病历号规定(暂定):日期1+序号(先后顺序编号)每月一归总如:201308001说明:序号为积累计数;如第一天留观2人;第二天留观第一人序号为003;下次月从001开始计数实施规划:1、择期由熊文主讲病历书写注意事项2、至培训日期始;每两周每人书写大病历1份交予病历质控小组审阅;并且做出评分总结;并制定整改规划;电子版存档;3、质控小组不定期进行门诊病历质量抽查;对出现的问题病历职责人
9、;给予一定的处罚措施;以督促其病历常规化书写;并做好记录、分析、总结及整改措施;病历质控小组组成:组长:李来传副组长:史有奎成员:熊文 陈红芬 2013-8-9第2篇:门诊、卫生所登记、处方书写整改讲演门诊登记、处方书写整改讲演就2018年8月20日桥东区盘领镇卫生院监督部分领导到我卫生所监督检查工作;在检查工作中发现我卫生所处方书写存在不规范的情况;事后我卫生所立即就处方书写问题强化学习;仔细整改;现就我卫生所整改情况讲演如下:1、建立门诊等级制度;对诊治病人按规定项目填写门诊登记簿;字迹工整;运用医学术语;不漏项;2、依照卫生部处方管理措施;做到用药必需开具处方;并做到项目齐全;药品名称、
10、规格书写规范;剂量准确;中外文不能混用;开具处方后的空白处应划一斜线;以示处方完毕;3、每张处方只限于一名患者的用药;中药饮片应单独开具处方;4、西药、中成药处方;每一种药品须另起一行;每张处方不得超过五种药品;5、处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况;处方用量可适当延长;但医师必需注明理由;6、医疗文书书写要及时;使用统一规格的格式;门诊日志至少保留三年;处方至少保留一年;桥东区盘领镇为民卫生所 2018年8月24日第3篇:处方书写规范 处方书写规范及示例处方书写规范 处方书写规范及示例处方书写规范处方书写规范及示例(一)处方书写规则1、处
11、方记载的患者一般项目应清晰、完整;并和病历记载相一致;2、每张处方只限于一名患者的用药;3、处方字迹应当清楚;不得涂改;如有修改;必需在修改处签名及注明修改日期;处方书写规范4、处方一律用规范的中文或英文名称书写;医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范;不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句;5、年龄必需写实足年龄;婴幼儿写日、月龄;必要时;婴幼儿要注明体重;西药、中成药、中药饮片要分别开具处方;6、西药、中成药处方;每一种药品另起一行;每张处方不得超过五种药品;7、中药饮片处方的书写;可按君、臣、佐、使的顺序排列;药
12、物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方;并加括号;如布包、先煎、后下等;对药物的产地、炮制有特殊要求;应在药名之前写出;处方书写规范8、用量;一般应依照药品说明书中的常用剂量使用;特殊情况需超剂量使用时;应注明原因并再次签名;9、为便于药学专业技术人员审核处方;医师开具处方时;除特殊情况外必需注明临床诊断;10、开具处方后的空白处应划一斜线;以示处方完毕;11、处方医师的签名式样和专用签章必需和在药学部分留样备查的式样相一致;不得任意改动;否则应重新登记留样存案;12、药品名称以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的中国药品通用名称或经国家批准的专利药品名为准;如无收载;可采取通用名或商品
13、名;药名简写或缩写必需为国内通用写法;处方书写规范13、中成药和医院制剂品名的书写应当和正式批准的名称一致;14、药品剂量和数量一律用阿拉伯数字书写;剂量应当使用公制单位;重量以克(g )、毫克(mg)、微克(g)、纳克( ng)为单位;容量以升(l)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)计算;片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及霜剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位;应注明含量;饮片以剂或付为单位;气雾剂以瓶或支为单位;处方书写规范15、处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况;处方用量
14、可适当延长;但医师必需注明理由;16、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家相关规定;开具麻醉药品处方时;应有病历记录;17、医师利用计算机开具普通处方时;需同时打印纸质处方;其格式和手写处方一致;打印的处方经签名后有效;药学专业技术人员核发药品时;必需核对打印处方无误后发给药品;并将打印处方收存备查;处方书写规范(二)书写示例示例处方1总量法形式RMist.Pepsini 100mlSig : 10ml t.i.d a.cR胃蛋白酶合剂 100ml用法 10ml 3次/日 饭前示例处方2单量法形式RTab.vit.c 100mg40S.100mg t.i.d
15、维生素C片 100mg40用法: 100mg 3次/日示便处方3单量法形式处方书写规范RInj.kanamycin 0.56Sig: 0.5 i.m b.i.dR卡那霉素注射液0.56用法: 0.5 肌注 2次/日示例处方4R50%Inj.Glucosi 20ml22次Inj.vit.c 0.52Sig : i.v q.dR50%葡萄糖注射液 20ml22次维生素C注射液 0.52用法:静注 1次/日示例处方5R注射用青霉素钠40万u12支用法: 80万u 肌注 2次/日 皮试(一)处方书写规范RInj Penicillin 40万u12支Sig : 80万u i.m.b.i.d.C.T.(一
16、)示例处方6 R1%Naristilla Ephedrini 8mLSig : nar.3gtt t.i.d.R1%麻黄素滴鼻液 8ml用法: 滴鼻 3滴 3次/日示例处方7R1%Aur.Glycetini Phenoli 8mlSig: aur.2gtt t.i.d.R1%酚甘油滴耳剂 8ml用法:滴左耳 2滴 3次/日示例处方8R10%Ung.Lchthyoli 30gSig: us.ext b.i.dR10%鱼石脂软膏 30g用法: 涂红肿处 2次/日处方书写规范 第4篇:病历处方书写病历和处方书写基本要求一、病历是指医务人员对患者疾病的发生、发展、转归;进行检查、诊断、治疗等医疗活动过
17、程的记录;病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得相关资料;并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为;二、病历有其规定的内容和格式;记录应当客观、真实、准确、及时、完整;用蓝黑墨水或碳素墨水书写;内容表述用中文和医学术语;疾病诊断及手术名称依照国际疾病分类(ICD-10)书写;译名以英汉医学词汇(人民卫生出版社出版)为准;通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名;简化字按国务院公布的简化字总表的规定书写;不必自造字如肺Ca、主A等;度量单位须用法定计量单位;书写要求文字工整;字迹清晰;表述准确;语句通顺;标点正确;字不出格、跨行
18、;出现错字时;用双线划在错字上;不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;三、病历和处方中的日期按“年、月、日”顺序填写(如2006、9、21);医嘱中的日期按“日/月或月、日”填写;时分间均依照“小时 ”方式书写;用Am谨代表上午;Pm谨代表下午;中午12时为12N;午夜12时为12MN;四、药名书写用中文通用名称或英文国际非专利名(INN);如用商品名可在其后的括号内写出;药名简写或缩写必需为国内通用写法;不得用化学分子式、别号或自造简写;药名后写出剂型、规格、给药剂量、给药次数、给药方法;药品剂量使用公制单位; 五、病历和处方依照规定在相关的位置;由相应医务人员签署全名或加盖印章;签
19、名应清楚易认;实习、进修和试用期医务人员书写的病历或处方;须经所在医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名;六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的职责;修改和签名用红笔;注明修改日期和职称;并坚持原记录清楚可辨;抢救急危患者时;医务人员应当在抢救工作结束后6小时内据实记录;门诊和急诊病历书写要求一、门诊和急诊病历由病历首页即手册封面、病历记录、辅助检查讲演等构成;由接诊医师于患者在门诊或急诊科就诊时及时完成;二、首页内容应当包含患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目;三、门诊和急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录;初诊病历书写内容包含就
20、诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名;复诊病历书写内容包含就诊时间、科别、主诉、病情变更、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名;急诊病历就诊时间应记录到分钟;抢救危重患者时;应书写抢救记录;急诊留住观察记录书写要求一、病情不明需短期观察;或病情短期可缓解的急诊疾病患者;可收住急诊观察室;留住观察时间三级医院不超过48小时;二级医院不超过72小时;留住观察期间需书写急诊留住观察记录;有留住观察记录号;并在相应的留住观察患者登记本内登记;注明留住观察患者的去向;如留住观察患者住院诊治;应在登记本上显示
21、住院的科别和住院号; 二、留住观察患者转入急诊病房或院内其它病区继续治疗或抢救时;留住观察记录留急诊科存档;三、急诊留住观察记录应包含体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验检查粘贴单和护理记录单;入观察室记录书写(推荐格式见附表):一般项目:姓名、性别、年龄、住址、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察记录号和药物过敏史等;简单病史:主诉、现病史及相关病史;体格检查及辅助检查(重要体征、化验和检查结果);初步诊断和处理措施;医师签名; 病程记录书写内容:记录日期和时间、病情变更和治疗情况、辅助检查结果、医师签名;上级医师查房时应予以记录;注明查房医师姓名和职称;出观察室需有记录;留住观察
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 2022年模板范文处方书写整改措施汇总5篇 2022 模板 范文 处方 书写 整改措施 汇总
限制150内