县医院版外科10个病种临床路径(-10).doc

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1、YOUR LOGO原 创 文 档 请 勿 盗 版精品文档县医院10 个临床路径1.腹股沟疝（行择期手术治疗）临床路径2.急性阑尾炎（行阑尾切除术）临床路径3.下肢静脉曲张（行手术治疗）临床路径4.5.胆总管结石（行胆总管切开取石+T 管引流术）临床路径良性前列腺增生（行经尿道前列腺电切术）临床路径6.肾结石（行经皮肾镜碎石术）临床路径7.股骨干骨折（行股骨干骨折内固定术）临床路径8.腰椎间盘突出症（行椎间盘切除术）临床路径9.凹陷性颅骨骨折（行开颅凹陷性颅骨骨折清除术或骨折复位术）临床路径10.高血压脑出血（行开颅血肿清除术）临床路径精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 1 页，共

2、 64 页精品文档腹股沟疝临床路径（县医院版）一、腹股沟疝临床路径标准住院流程（一）适用对象；第一诊断为腹股沟疝（ICD-10 ：K40.2,K40.9 ）行择期手术治疗 (ICD-9-CM-3 ：53.0-53.1) ；（二）诊断依据；根据临床诊疗指南 -外科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社），成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）（中华外科分会疝与腹壁外科学组， 2003 年）；1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良与便秘症状；2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳；3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全

3、等；（三）治疗方案地选择；根据临床诊疗指南 -外科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社），成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）（中华外科分会疝与腹壁外科学组， 2003 年）；1.非手术治疗： 1 周岁以内地婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带；2.手术治疗：（1）疝囊高位结扎；精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 2 页，共 64 页精品文档（2）疝修补术；（3）疝成形术；（四）标准住院日为5-7 天；（五）进入路径标准；1.第一诊断必须符合ICD-10 ：K40.2,K40.9腹股沟疝疾病编码；2.当患者

4、合并其他疾病， 但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断地临床路径流程实施时，可以进入路径；（六）术前准备1-2 天（指工作日）；1.必需地检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图及正位胸片；2.根据患者病情可选择检查项目：立位阴囊与腹股沟B 超、前列腺彩超等；（七）预防性抗菌药物选择与使用时机；1.预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行；建议使用第一代头孢菌素，明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物；推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：（1）成人： 0.5g-

5、1.5g/ 次，一日 2-3 次；（2）儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分 3-4 次给药；（3）对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 3 页，共 64 页精品文档（4）使用本药前须进行皮试；2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5 小时，手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24 小时，个别情况可延长至48 小时；（八）手术日为入院第2-3 天；1.麻醉方式：局部浸润麻醉联合监测麻醉（MAC ），或硬膜外麻醉；2.手术内固定物：人工合成疝修补网

6、片；3.术中用药：麻醉常规用药；4.输血：通常无需输血；（九）术后住院恢复2-4 天；1.必须复查地检查项目：血常规；2.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285号）执行；（十）出院标准；1.切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况；2.没有需要住院处理地手术并发症；（十一）变异及原因分析；1.腹股沟嵌顿疝与绞窄疝因病情严重且变化快，可能有疝内容物坏死，需要急诊手术治疗，进入其他相应路径；2.合并有影响腹股沟疝手术治疗实施地疾病，或发生其他严重疾病，退出本路径；3.出现手术并发症，需要进行相关地诊断与治疗，可导致住院时间延长与费用增加；精品文档精品学习资料勤奋

7、，为踏入成功之门地阶梯第 4 页，共 64 页精品文档（十二）参考费用标准：2000-4000元（单侧）；精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 5 页，共 64 页精品文档二、腹股沟疝临床路径表单适用对象：第一诊断为 腹股沟疝（ ICD-10 ： K40.2,K40.9）行 择期手术治疗（ICD-9-CM-3 ： 53.0-53.1）患者姓名：住院日期：性别：年龄：门诊号：住院号：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7 天住院第 2-3 天（手术日）住院第 1 天住院第 2 天时间病史询问与体格检查完成病历上级医师查房，观察病情变化，手术完成手术记录与术后病 程记录上级医师查房

8、向患者及家属交代病情 及术后注意事项确定有无术后并发症行术前病情评估，确定手术方案 完成术前准备根据评估结果主要 诊 疗 工作上级医师查房，制订治疗方案 伴随疾病会诊指导诊断及签署手术知情同意书、自费重用品协议书 向患者及其家属交待围手术期注意事项/ 贵长期医嘱 ：长期医嘱 ：长期医嘱 ：外科疾病护理常规二级护理 普食患者既往基础用药外科疾病护理常规二级护理 普食患者既往基础用药今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左沟疝手术/ 右侧腹股普通外科术后护理常规一级 / 二级护理 饮食：根据病情重点 医 嘱临时医嘱 ：临时医嘱血常规、尿常规肝肾功能、 血糖、凝血功能、 感染性疾病筛查 心电图及正位胸片拟

9、明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左 / 右侧腹股沟疝手术术前禁食水 常规皮肤准备 青霉素及普鲁卡因皮试 预防性抗菌药物应用其他特殊医嘱临时医嘱：心电监护、 吸氧（必要时）切口处沙袋加压观察伤口情况 其他特殊医嘱必要时行立位阴囊B 超/ 腹股沟介绍病房环境、入院护理评估 护理计划设施与设备宣教、备皮等术前准备手术前心理护理 手术前物品准备 提醒患者术前禁食、水观察患者病情变化术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后 活动夜间巡视主要护理 工作指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查 静脉取血（当天或此日晨）病情变异 记录 护士 签名 医师签名无1.2.有，原因：无1.2.有，原因：无1.2.有，

10、原因：精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 6 页，共 64 页精品文档住院第 3-4 天（术后第 1 天） 上级医师查房，观察病人 情况，进行手术及伤口评 估，确定下一步治疗方案 对手术及手术切口进行评 估，检查有无手术并发症完成病程、病历书写住院第 4-5 天（术后第2 天） 手术及伤口评估 对手术及手术切口进行 评估，检查有无手术并 发症 完成常规病程、病历书写住院第 5-7 天（出院日） 上级医师查房，明确为否 出院 通知患者及其家属今天 出院 完成出院记录、病案首 页、出院证明书 向患者及其家属交待出 院后注意事项，预约复诊 日期及拆线日期 将出院小结及出院证明书交患者或

11、其家属时间主要 诊 疗 工作长期医嘱 ：长期医嘱：出院医嘱 ：普通外科术后护理常规一级 / 二级护理普通外科术后护理常规一级 / 二级护理 普食（流食 / 半流食） 抗菌药物：如体温正常， 伤口情况良好，无明显 红肿时可以停止抗菌药物治疗出院带药重点 医嘱普食（流食/ 半流食）临时医嘱 ：止痛伤口换药 抗菌药物临时医嘱 ：伤口换药（酌情）观察患者病情变化 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后 活动夜间巡视观察患者病情变化手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活 动夜间巡视指导患者术后康复锻炼帮助患者办理出院手续、 交费等事项主要护理 工作病情变异 记录 护士 签名医师 签名无1.2.

12、有，原因：无1.2.有，原因：无1.2.有，原因：精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 7 页，共 64 页精品文档急性阑尾炎临床路径（县医院版）一、 急性阑尾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象；第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）K35.902 K35.101 K35.003 ）行阑尾切除术；（二）诊断依据；（ ICD-10 ：根据临床诊疗指南 -外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）；1.病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；3.实验室检查：血常规

13、、尿常规，如可疑胰腺炎，查血、尿淀粉酶；4.辅助检查：腹部立位X 光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，明确有无阑尾周围炎或脓肿形成；5.鉴别诊断：右侧输尿管结石、妇科疾病等；（三）治疗方案地选择；根据临床诊疗指南 -外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.诊断明确者，建议手术治疗；2. 对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），需向患者或家属详细交待病情； 如不同意手术， 应充分告知风险， 予加强抗炎保守治疗；3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗；（四）标准住院日为7-10 天；（五）进入路径标准；1.第一诊断符合ICD-10 ： K3

14、5.902 K35.101 K35.003 急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）疾病编码；2.有手术适应证，无手术禁忌证；3.当患者合并其他疾病， 但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断地临 床路径流程实施时，可以进入路径；（六）术前准备（术前评估）1.必需地检查项目：（1）血常规、尿常规 +镜检；1 天；（2）电解质、血糖、凝血功能、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 8 页，共 64 页精品文档丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（3）心电图；2.根据患者病情可选择检查项目：血淀粉酶、尿淀粉酶、胸透或胸部 X 光片、腹部立位 X 光片、腹

15、部超声检查、妇科检查等；（七）选择用药；1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行；建议使用第二代头孢菌素或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物；（1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：成人： 0.75g-1.5g/ 次，一日三次；儿童：平均一日剂量为给予；60mg/kg, 严重感染可用到100 mg/kg ，分 3-4 次肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20ml/min者，每日 3 次，每次 0.75-1.5g ；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次 0.75g ，一日 2 次；肌酐清除率 20ml/m

16、in者，每日 3 次，每次 0.75-1.5g ；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次 0.75g ，精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 14 页，共 64 页精品文档一日 2 次；肌酐清除率 20ml/min者，每日 3 次，每次 0.75-1.5g ；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次 0.75g ，一日 2 次；肌酐清除率 10ml/min患者，每次 0.75g ，一日 1 次；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁 用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试；（2）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：成人：

17、 1g/ 次，一次肌内注射或静脉滴注；儿童：儿童用量一般按成人量地1/2 给予；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5 小时，手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24 小时，个别情况可延长至48 小时；3.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂；（八）手术治疗日为入院第1-3 天；1.麻醉方式：全身麻醉；2.术中用药：麻醉常规用药；3.输血：视术中情况而定；（九）术后住院恢复13-15 天；1.必须复查地检查项目：血常规、

18、肝肾功能、电解质、血淀粉酶；2.术后用药：应用覆盖革兰氏阴性杆菌与厌氧菌，并主要从胆汁排泄地广谱 抗菌药物；3.严密观察有否胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症，并作相应处理；（十）出院标准；1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛；2.实验室检查基本正常；3.胆总管造影，肝内外肝管通畅；精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 21 页，共 64 页精品文档4.无需要住院治疗地并发症；（十一）变异及原因分析；1.出现并发症（胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等转入相应 临床路径；2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径；3.合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径；（十二）参

19、考费用标准：5000-8000元；精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 22 页，共 64 页精品文档二、胆总管结石临床路径表单第一诊断为 胆总管结石（ICD-10:K80.5）适用对象：行 胆总管切开取石术性别：+T 管引流术年龄：患者姓名：住院日期：门诊号：年住院号：年住院第 1 天月日出院日期：月日标准住院日住院第 1-3手术14-16 天天（手术日）时间住院第 2 天上级医师查房，明确下一 步诊疗计划 术前讨论，确定手术方案 完成必要地相关科室会诊 患者及 / 或其家属签署手 术知情同意书、自费用品 协议书、输血知情同意书 术前小结与上级医师查房 记录 向患者及其家属交待围手 术期注意事项询问病史与体格检查完成病历书写 完善检查 上级医师查房 完成上级医师查房记录确定诊断与初定