糖尿病典型病历.doc

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1、YOUR LOGO原 创 文 档 请 勿 盗 版名师归纳大肚能容，笑容可掬，更上一层楼主诉：发现血糖升高年，下肢麻木月。现病史：患者于年前无明显诱因出现多饮（ 发病时无明显消瘦，约半年后发现体重减轻约3000ml 左右 / 日）、多尿（ 5-6 次 / 日）、多食，Kg，患者未予重视，再当地医院测空腹随机血糖 mmol/L ，进一步诊查诊断为2 型糖尿病，给予治疗控制血糖，未严格控制饮食及规律运动，近来出现症状，为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊拟以“2 型糖尿病，糖尿病周围神经病变” 诊断收入院。 患者自发病以来神志清，二便如常。精神可， 未见胸闷心悸等，食纳、 夜休可，既往史：否认“高血压病

2、”、“冠心病”病史，否认“病毒性肝炎、肺结核”等急、慢性传染病史，否认有外伤、手术及输血史。否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生陕西，久居原籍，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无吸烟、饮酒、 嗜药、吸毒等不良嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。月经史： 15 岁（ 5-7/28-30）天 55 岁。婚育史：适龄结婚，育1 子 1 女，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。中医望、闻、切诊 神色形态：神志清，精神可，面色如常，反应灵敏，表情自然，形体中等。 声音气味：语音正常，语言清晰，呼吸平稳，无喘息、哮鸣、叹息、呻

3、吟、咳嗽、呃逆、嗳气，无异常口气、排泄物异常等。毛发肌肤：毛发稀疏、皮肤无黄染、浮肿，无斑、疹、痈、疽、疔。 头面五官颈项：头颅无畸形。口眼无歪斜，双侧目窠无浮肿，无眼窝下陷、目眦赤烂、耳轮正常，耳内无流脓水，无浊涕、清涕、口唇无发绀，齿龈无异常，咽喉不红，无乳蛾，颈项对称，无青筋外暴、瘿瘤、瘰疬等。 胸腹：胸廓无畸形、压痛，胃脘无压痛，腹部平坦，无瘕聚、青筋暴露等。 腰背四肢：腰背脊柱无畸形，活动未受限，四肢无畸形，双下肢无水肿，双下肢无青筋暴露。爪甲色淡，无手足冰凉及手、足心热等。前后二阴：未查。 舌：暗淡，苔：薄 脉：沉细体格检查T36.5P78 次 / 分R18 次 / 分BP 120

4、/80mmHg自主体位， 查体合作。 全身皮肤粘膜未见黄染、 头颅如常无畸形，毛发分布正常。双眼睑无浮神志清， 精神可， 发育正常， 营养中等，皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。肿，结膜无充血， 巩膜无黄染， 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，活动自如。 耳鼻无异常。口唇红润，伸舌居中，口腔粘膜未见溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中。颈软无抵抗，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心率：78 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未触及包块，无压痛及反跳痛，脾肝肋下未触

5、及，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、生殖器未查。脊柱无畸形， 四肢活动未受限。双下肢未见凹陷性水肿，胫前色素斑阴性，足背动脉搏动减弱，10g 尼龙丝试验阳性。腹壁反射，跖反射正常。肱二、三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射正常存再。巴氏征、脑膜刺激征阴性。辅助检 查2017-本院血常规： 白细胞总数109/L, 中性粒细胞比率%，红细胞总数1012/L ，血小板总数第 1 页，共 5 页名师归纳大肚能容，笑容可掬，更上一层楼109/L；尿常规：葡萄糖+mmol/L ，尿蛋白 +g/L ；尿沉渣： -；尿微量白蛋白：mg/L；心电图：大致正常；下肢震动感觉阈

6、值检查：提示双下肢感觉神经轻中重度病变； 下肢周围血管检查：提示双下肢轻中重度病变；眼科检查提示：1.双眼糖尿病视网膜病变眼底未见明显异常2.双眼白内障；眼部超声：双眼玻璃体轻度浑浊；双眼OCT检查诊断：双眼黄斑区轻中重度水肿未见明显异常；腹部超声：脂肪肝（轻度）血流变检查：高黏血症倾向。肝胆胰脾肾图像未见明显异常；综合测试值基本正常；肝 功 ： ALT U/L ， ASTU/L； 肾 功 ： BUNmmol/l,CRumol/l ； 血 脂 ： TGmmol/L ； 电 解质:Kmmol/l ,Nammol/l；随机血糖： mmol/L ；糖化血红蛋白：%；糖耐量： 空腹 mmol/L ，餐

7、后 1 小时 mmol/L ，餐后 2 小时 mmol/L ，餐后 3 小时 mmol/L ；胰岛素释放：空腹mIU/L ，餐后1 小时 mIU/L ，餐后C肽：空腹ng/ml ；餐后 1 小时 ng/ml ；餐后 2 小时入院诊断： 中医诊断：消渴2 小时 mIU/L ，餐后 3 小时 mIU/L ；ng/ml ；餐后 3 小时 ng/ml 。气阴两虚兼血瘀西医诊断： 2 型糖尿病糖尿病周围神经病变 主治医师：刘潘义当前时间 首次病程记录患者 姓名 ， 性别 ，年龄 ，以“发现血糖升高病史年,下肢麻木月”之主诉于入院时间入院。入院后经过病史采集、体格检查及阅读相关辅助检查资料后进行以下分析：

8、病例特点：1、患者 姓名 年龄 中老年 性别 性，因“发现血糖升高病史年,下肢麻木月”入院。2、病史要点：患者于年前无明显诱因出现多饮多尿多食消瘦，当时无明显体重下降。测空腹血糖： mmol/l ，诊断为 2 型糖尿病，曾服，监测血糖，控制情况不详。患者由于未饮 食控制及规范用药，出现症状，无多饮、多食、消瘦症状。于天前来我院测随机空腹血糖 mmol/l ，为进一步监测、控制血糖、治疗糖尿病并发症，住院治疗。3、既往高血压病史年，冠心病史年。4、查体： T36.7， P76 次 / 分， R18 次 / 分， BP120/70mmHg，一般情况可，心、肺、 腹未见异常。双下肢不肿。10g 尼龙

9、丝试验阳性。5、辅助检查： （本院） 初步诊断： 中医诊断：消渴气阴两虚兼血瘀 西医诊断： 2 型糖尿病糖尿病周围神经病变 糖尿病周围血管病变 糖尿病视网膜病变糖尿病性白内障第 2 页，共 5 页名师归纳大肚能容，笑容可掬，更上一层楼糖尿病肾病高血压病 (级极高危） 高脂血症诊断依据 :（ 1）患者以为主要临床表现。（ 2）辅助检查： （本院） 鉴别诊断：1、1 型糖尿病： 1 型糖尿病多发生于青少年，起病较急，症状明显，病情较重。临床表现多有烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、乏力等。有2040易出现酮症，以至出现酮症酸中毒； 2 型糖尿病，可发病再任何年龄，但多见于中老年人，尤其病缓慢，症状相对

10、较轻，半数以上无症状，并发症多发生再40 岁以后起病，多数发5-10 年以后，很少自发性发生 多数患者不需要依赖胰岛素治糖尿病酮症酸中毒，但再应激情况下也可以发生酮症酸中毒。疗维持生命， 但再疾病某些阶段，可能需用胰岛素控制代谢紊乱。患者可伴全身肥胖或腹型肥胖。此病人属于2 型糖尿病。2、甲亢：患者虽有多食、消瘦，怕热、多汗病史，但无多饮、多尿及血糖明显升高等症状，实验室检查可资鉴别。3、继发性糖尿病：继发于肢端肥大症、嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、儿茶酚胺分泌 过多，拮抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量减低。与此病人不符。诊疗计划：1.内科护理常规，二级护理，中医护理，健康教育，低盐低脂糖尿病

11、饮食。2.入院后检查：查血常规、尿常规、心电图以明确患者一般情况。查胰岛素释放、糖耐 量、 C-肽释放等以明确患者胰岛素分泌、胰岛功能、胰岛素抵抗、胰岛素敏感性情况。查肝 功、肾功、血脂、电解质、心肌酶了解有无异常。查血流变、血沉、凝血有无异常。查糖化血红蛋白以明确近三月来血糖控制情况。查腹部 B 超以明确肝、 胆、胰、脾、双肾有无异常。查双下肢感觉、周围血管以明确有无异常。眼科检查以明确视力、尽快完善相关检查。眼底等有无病变。嘱患者3.降糖：二甲双胍片0.5g，口服， 3 次 / 日。阿卡波糖1.6g，口服， 3 次 / 日。50mg，口服， 3 次 / 日 ,夷复生胶囊4.降脂：阿托伐他汀

12、片20mg，口服， 1 次 /日。5.抗血小板聚集:阿司匹林肠溶片0.1g，口服， 1 次 / 日。6.营养神经： a-硫辛酸注射液7.扩张血管：前列地尔注射液0.6g，静滴， 1 次 / 日。10ug，静滴， 1 次 / 日。8.活血化瘀：注射用血塞通400mg ，静滴， 1 次 / 日。丹红注射液红注射液10ml, 静滴 ,1 次 / 日。30ml, 静滴,1 次/ 日。谷9.营养心肌：果糖注射液10.中医中药活血通络外洗：10g，静注， 1 次 / 日。桃仁 20g 红花 20g 赤芍乳香 20g 没药 20g 地龙 水煎外用，每日一剂20g 川芎20g 三七20g 当归 20g 丹参

13、20g10g 皂刺 20g11.向患者及家属告知：本院为糖尿病专科医院，病情如有变化，我院将及时转往上级医院进一步诊治。患者及家属表示理解，同意我院目前地诊断及治疗。主治医师：刘潘义2017- 10：00今日查房：患者入院第二天，询问病史基本同前。查体：T36.7 ， P78 次 / 分， R19 次第 3 页，共 5 页名师归纳大肚能容，笑容可掬，更上一层楼/ 分， BP120/80mmHg ，一般情况可，心、肺、腹未见异常。双下肢不肿。10g 尼龙丝试验阳mg/L。电解质、性。检查回报： （本院） 2017- 血常规 -。尿常规、尿沉渣-。尿微量白蛋白凝血正常。 肝功、肾功、血脂、心肌酶基

14、本正常。血流变测试基本正常。糖耐量： 空腹 mmol/L 、餐后餐后 后 11 小时1 小时mmol/L 、餐后 2 小时 mmol/L 、餐后 3 小时 mmol/L 。胰岛素释放：空腹mlU/L 、mlU/L、餐后 2 小时 mlU/L、餐后 3 小时 mlU/L。 C-肽释放试验：空腹ng/ml 、餐小时 ng/ml 、餐后2 小时 ng/ml 、餐后3 小时 ng/ml 。心电图：大致正常；双下肢震动感觉阈值检查：提示双下肢感觉神经轻中重度病变；双下肢周围血管检查：提示双下肢轻中2.双眼白内障；重度病变；眼科检查提示：1.双眼眼底未见明显异常，糖尿病视网膜病变，双眼OCT 检查诊断：双

15、眼黄斑区未见明显异常，轻中重度水肿；腹部超声：肝胆胰脾肾未见异常；根据患者既往病史、体征及辅助检查，中医诊断：消渴（气阴两虚兼血瘀） 医诊断： 1.2 型糖尿病：糖尿病周围神经病变，诊断明确；治疗上给予降糖、降脂、保肾、 消除胰岛素抵抗、营养神经、活血化瘀等治疗。密切观察病情变化，随时调整治疗方案。主治医师：刘潘义2017- 10:00 沙富荣主任医师查房记录 沙富荣主任医师查房：患者入院第三天，患者一般情况可，生命体征平稳。自诉：下肢。西麻木较前稍有好转，口服二甲双胍后无明显不适。测今日血糖：空腹mmol/L ，餐后 2 小时mmol/L ，治疗继续给予控制血糖、调节血脂、抗血小板聚集以及营

16、养神经、改善循环等治疗，已遵嘱执行，继观病情变化。主任医师：沙富荣 主治医师：刘潘义2017- 10:00今日查房：患者食纳、二便、夜休均可。症状较前好转。查体：神志清，精神可，心肺腹未见明显异常。双下肢不肿。昨日测血糖：空腹mmol/L, 餐后两小时mmol/l ，再次向患者宣教糖尿病知识及注意事项，继续当前治疗，观察病情变化。主治医师：刘潘义2017- 10:00患者一般状况可，食纳、二便、夜休均可。查体心肺腹未见明显异常。昨日测血糖：空腹 mmol/L, 餐后两小时察病情变化。mmol/l ，再次向患者宣教糖尿病知识及注意事项，继续当前治疗，观主治医师：刘潘义2017- 10:00 沙富

17、荣主任医师查房记录沙富荣主任医师看过病人：患者一般状况可，食纳、二便、夜休可，双下肢麻木较前好转。查体： 神志清， 精神可， 心肺腹未见明显异常。双下肢不肿。 今日测血糖： 空腹 mmol/L,餐后两小时mmol/L ，患者目前症状较前好转，血糖控制可，病情平稳，可以今日出院。主任医师：沙富荣 主治医师：刘潘义2017- 10：00 出院小结患者 姓名 ， 性别 ， 年龄 ，以“”之主诉于入院时间 由门诊以“ 2 型糖尿病糖尿病周围神经病变”收住入院。 体格检查： BP120/80mmHg心肺腹部未见异常。双足背动脉搏动减弱。 肌力正常， 肌张力正常。 四肢末端触感、痛觉减弱。 尼龙丝试验阳性

18、。入院诊断：治疗经过：经降糖、降脂、降压、营养神经、扩张血管、活血化瘀、中医中药等治疗后患者病情好转，于2017 年 04 月日出院，共住院天。出院诊断：出院医嘱：畅情志，慎起居、避风寒；低盐低脂糖尿病饮食，适量运动；按时服药，适当控制饮食。每周至少监测空腹血糖1 次、餐后血糖1 次，每 3 月监测糖化血红蛋白1 次，不适随诊。第 4 页，共 5 页名师归纳大肚能容，笑容可掬，更上一层楼主治医师：刘潘义入院时情况 : 因“发现血糖升高年”之主诉入院。入院时查体：次/ 分 ,BP140/90mmHg，一般情况可，心、肺、腹未见异常。双下肢不肿。 性。辅助检查：入院诊断： 中医诊断：消渴气阴两虚兼

19、血瘀 西医诊断： 2 型糖尿病糖尿病周围神经病变 糖尿病周围血管病变 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病高血压病 (1 级极高危） 高脂血症T36.9 ,P65 次 / 分 ,R1810g 尼龙丝试验阳住院后地检查及治疗情况:入院后进一步完善相关检查:经过使用控制血糖、降压、调节血脂、改善微循环、营养神经等治疗天后，测血糖出院诊断： 中医诊断：消渴气阴两虚兼血瘀 西医诊断： 2 型糖尿病糖尿病周围神经病变 糖尿病周围血管病变 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病高血压病 (123 极高危） 高脂血症mmol/L ，患者症状明显好转。出院时情况： 患者神志清，精神可， 二便正常。 无明显口干、多饮、 多食、 多尿症状，T36.7 ,P76 次 /分 ,R18 次 / 分 ,BP120/80mmHg。心肺听诊无明显异常，腹软无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。测血糖：空腹mmol/L 、餐后两小时mmol/L, 血压基本正常，症状较前明显好转，经请示上级医师：患者目前病情平稳，同意今日出院。出院医嘱：1.低盐低脂糖尿病饮食,适度运动，预防感冒。2.出院后用药： 夷复生胶囊3.每周至少监测空腹血糖4 粒口服 3 次 / 日、吡格列酮二甲双胍片1 片口服 2 次 / 日。1 次、餐后血糖1 次，每 3 月监测糖化血红蛋白1 次，不适随诊。主治医师：刘潘义第 5 页，共 5 页