连云港市职工生育保险待遇申报表.docx

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连云港市职工生育待遇申报表 单位编码：申报信息登记姓 名身份证号码参保人配 偶结婚日期生育日期生育类别人员类别A B C待遇类别A B C D费用发生地A B C D开户名开户银行账 号申报单位经办人：（单位盖章）经办人联系电话：年 月 日经办机构意见：（盖章）经办人：年 月 日填写规则（在对应栏内填写相应字母或在相应字母处打“”）：1、“生育类别”分为：A2个月以内流产、B2-3个月流产、C3-7个月引流产、D7个月以上引产、E单胎顺产、F单胎剖宫产、G多胎顺产、H多胎剖宫产、I长效节育措施；2、“人员类别”分为：A在职职工、B职工未就业配偶、C失业女职工；3、“待遇类别”分为：A女职工生育待遇、B职工未就业配偶生育待遇、C失业女职工生育待遇、D男职工护理待遇；4、“费用发生地”分为：A本市区定点医院、B本市区非定点医院、C转院异地、D申请异地。备注：1、生育待遇申报材料一律由单位经办人申报；2、应提供的材料按照连云港市职工生育待遇报销提供材料中申报相应待遇提供；3、本表一式二份，申报单位一份，经办机构一份。