acs诊断和危险分层.ppt

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1、ACS定义定义急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS）是指急性心肌缺血引起的一组临床综合症，表现为胸部不适或疼痛，心电图表现为ST段抬高、压低、或明显的T波倒置，伴或不伴有心肌标志物（CK-MB、cTn）的升高。包括： STE-ACS: STE-MI NSTE-ACS:NSTE-MI、UA病理生理1.胆固醇增高是动脉粥样硬化的基础：没有胆固醇增高就没有动脉粥样硬化。2.血栓形成是急性事件的机制：没有血栓就没有急性事件。病例生理诊断n病史n体征n心电图n心肌标志物n冠脉造影诊断诊断 症状：胸闷、胸痛1.疼痛性质：闷痛、压榨样疼痛、绞痛为最常见、最典型表现。也可表现为紧缩感、沉重感。 少数或不典型

2、表现：烧灼感、蚁走感、刺痛、膜性疼痛。诊断诊断 症状：胸闷、胸痛2.部位典型：胸骨后不典型：左胸部（左乳区）、上腹部、后 背部诊断诊断 症状：胸闷、胸痛3.持续时间一般：少于60sec，排除心绞痛 持续时间不定，多数大于2030min 诊断诊断 症状：胸闷、胸痛4.诱发因素 ACS诱因不明确 不能拘泥于稳定性心绞痛的诱因诊断诊断 症状：胸闷、胸痛5.放射痛（牵涉痛）常见：左下颌、左肩胛部、左上臂内侧、左前臂内侧少见：右侧肩胛部、肩胛间区、右上肢内侧诊断诊断 症状：胸闷、胸痛6.缓解因素 难以缓解为特点 诊断诊断 症状：胸闷、胸痛7.伴随症状： 出汗 濒死感 压榨感 呼吸困难 恶心呕吐诊断诊断

3、病史：胸闷、胸痛不典型1：直接表现为放射痛，而没有胸闷、胸痛，但多与劳累、情绪激动有关不典型2：没有胸痛，直接表现为心力衰竭、心律失常或猝死无痛性ACS常见于：女性、老年、糖尿病、心衰患者。诊断 体征：反映的是并发症ACS无特异性体征，阳性体征多是并发症所致。S3:左室收缩功能不全S4:左室顺应性降低SM:心尖区提示二尖瓣返流，胸骨左缘提示室间隔穿孔心包摩擦音：反应性心包炎诊断 体征：反映的是并发症湿罗音：心衰Killip分级： 级：无明显心力衰竭 级：有心衰，肺部罗音50%肺野 级：肺部罗音50%肺野，可有急性肺水肿 级：心源性休克诊断：心电图ECG 是诊断是诊断ACS的一线诊断工具的一线诊

4、断工具患者到达急诊室后患者到达急诊室后10分钟内分钟内应完成应完成ECG检查检查ECG无ST段抬高者，至少应在6小时和24小时重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG检查ACC/AHA 2007 NSTEMI诊断：心电图ESC 2007 NSTE -ACS指南指南 ST ST 段压低的导联数和段压低的导联数和ST ST 段压低的程度可以提示段压低的程度可以提示 缺血的严重程度，并与预后相关。缺血的严重程度，并与预后相关。 在在2 2个或以上导联出现个或以上导联出现STST段压低段压低0.5 mm (0.05 0.5 mm (0.05 mV) , mV) , 伴有临床症状时，提示伴有临床症状

5、时，提示 NSTE-ACSNSTE-ACS ST ST段压低段压低1 mm (0.1 mV), 11 mm (0.1 mV), 1年的死亡和年的死亡和MIMI发生发生率为率为11%11% ST ST段压低段压低2mm (0.2 mV), 12mm (0.2 mV), 1年的死亡率升高年的死亡率升高6 6倍倍诊断：心电图心电图心电图ECGNSTE-MI的ECGNSTE-MI的ECG心肌标志物（Marker）的变化cTnI升高的其它原因STE-MI的诊断AMI诊断标准（中华医学会2007）AMI诊断标准AMI诊断标准NSTE-ACS诊断NSTE-ACS诊断CCS分级鉴别诊断鉴别诊断危险分层GRAC

6、E研究GRACE评分GRACE评分：0-258分GRACE评分与临床预后中华医学会心血管分会 UP/NSTEMI危险分层组别组别心绞痛类型心绞痛类型ST压低压低（mm）持续时间持续时间（min）cTnT(I)低低 危危初发、恶化劳力型，无静息发作120正常中中 危危1月内出现的静息发作，但48小时内无发作120正常或轻度升高高高 危危48小时内反复发作的静息心绞痛或梗死后心绞痛120升高NOTE 陈旧心梗，上调一级；缺血所致，高危 LVEF40%,高危 心绞痛并发左心衰、二尖瓣返流、严重心律失常或SBp90mmHg，高危 横向指标不一致，就高不就低ACC/AHA UAP/NSTEMI危险分层危

7、险分层高 危（具之一）中 危（具之一，无高危）低 危（具之一）病史近48h内加重的缺血性胸痛发作既往MI、PAD、CHD、CABG,曾用Asp.近2周内发生的CCS分级级以上胸痛性质静息心绞痛发作20min静息心绞痛20min,休息或含服硝酸甘油缓解无自发性心绞痛发作20min或持续发作临床发现1.年龄75岁；2.新的或加重的S3；3.奔马律；4.LVEF40%；5.二尖瓣返流；6.严重心律失常；7.低血压（SBp90mmHg）8.存在与缺血有关的肺水肿年龄75岁ECG胸痛发作时ST变化0.1mV;新出现Q波、束枝阻滞；持续室速T波倒置0.2mV，病理性Q波正常或无变化cTnT(I)cTnT(I) 0.1ug/ml0.01ug/mlcTnT(I) 0.1ug/ml正常结束结束