ARDS诊治的热点问题.ppt

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1、2为什么为什么ARDSARDS一直备受关注一直备受关注p最早的报道在1967（12例病人） p1994年美国-欧洲共识 (AECC)的定义p最常见的机械通气的原因之一p新发呼吸道传染病的关键的临床问题p对呼吸机使用的要求高p并发症多p病死率高p临床治疗方法存在争议3内容提要内容提要p诊断标准的更新诊断标准的更新p肺保护通气策略肺保护通气策略p无创正压通气的选择应用无创正压通气的选择应用p其他其他（糖皮质激素的应用、可容性高碳酸血症、（糖皮质激素的应用、可容性高碳酸血症、俯卧位通气、液体平衡、炎症介质和监控指标等）俯卧位通气、液体平衡、炎症介质和监控指标等） 诊断标准诊断标准1994年欧美联席会

2、议提出：年欧美联席会议提出：p 急性起病；急性起病；p 氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHg 不管呼气末正压（不管呼气末正压（PEEP）水平；）水平；p 正位正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；线胸片显示双肺均有斑片状阴影；p 肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压，或无左心房压 力增高的临床证据力增高的临床证据 AECC定义时限时限氧合氧合胸片胸片肺动脉楔压肺动脉楔压ALI急性起病急性起病 300 (任何任何 PEEP水平水平) 双肺浸润双肺浸润18 mmHg或无左心房或无左心房高压的证据高压的证据ARDS急性起病急性起病 200 (任何任何 PEEP水平水平)

3、双肺浸润双肺浸润 18 mmHg或无左心房或无左心房高压的证据高压的证据符合诊断标准的病例都是ARDS吗？2007年，22例死亡后尸体解剖：l 10例符合ARDS临床诊断标准：5例符合组织病理学诊断l 12例不符合ARDS临床诊断标准：2例符合组织病理学诊断l 诊断标准：敏感性：71%；特异性： 67% l 诊断阳性预测值：50%；阴性预测值：83%l 5例临床诊断ARDS，但无DAD病理改变者：肺炎(2)、肺栓塞(1)、结核(1)、隐球菌病(1)、肺出血？ J Bras Pneumol. 2007;33(4):423-428Dec 23, 2002RR: 38/minSpO2 (2 l/mi

4、n) 89%AM, Dec 27, 2002RR: 55/minSpO2 92%pH 7.448, pCO2 3.82 kPapO2 7.5 kPaOI 137插管机械通气PRVC + EEP(8cmH2O)FiO2 0.65)是否ARDS？病因是什么？Surgery 2008;143:426-433p27 例患者例患者 (F/M 15 / 12 , Age 48 14) 免疫抑制：免疫抑制： 67%. p活检前均行纤支镜检查或肺泡灌洗未能明活检前均行纤支镜检查或肺泡灌洗未能明确诊断（所有病例）确诊断（所有病例）p活检前活检前OI： 188 109 mm Hgp地点：地点：OR 9 pts 床

5、旁：床旁： 18 ptsp70%： 获得特异性诊断获得特异性诊断p81%： 改变患者的治疗改变患者的治疗副作用发生情况副作用发生情况p无发生与活检相关的死亡无发生与活检相关的死亡p输血：输血：1 重新手术重新手术 1 （支气管胸膜瘘）（支气管胸膜瘘） p活检后气胸：活检后气胸： 9 pts (33%) 需增加引流管：需增加引流管： 6 (22%) p平均引流时间：平均引流时间： 6 (range, 0-89) 天天 p1例：术后持续漏气，第例：术后持续漏气，第5天死亡天死亡肺活检的总体评价肺活检的总体评价p副作用/风险： 出血 气胸 支气管-胸膜瘘*根据AECC标准，临床医师对ARDS识别不足

6、 特别是 符合 ALI (P/F 10 L/minorCRS40 ml/cmH2O*不能完全用渗出、结节、团块或叶/肺不张所解释; 采用系列的胸片; VE Corr = VE x PaCO2/40 (corrected for Body Surface Area) ARDS轻度ARDS中度ARDS严重ARDSEVLWI20* 40-20 19*与与ARDS不同不同严严重程度相关的生理学指重程度相关的生理学指标标的数的数值值 11-25 Pplat25-40 40*30025020015010050PaO2/FiO2肺肺损伤损伤程度的增加程度的增加轻度ARDS中度 ARDS严重 ARDS干干预预

7、的的强强度增加度增加30025020015010050Low Tidal Volume VentilationPaO2/FiO2Increasing Severity of Lung InjuryMild ARDSModerate ARDSSevere ARDSIncreasing Intensity of Intervention30025020015010050Low Tidal Volume VentilationHigher PEEPLow Moderate PEEPPaO2/FiO2Increasing Severity of Lung InjuryMild ARDSModerate

8、 ARDSSevere ARDSIncreasing Intensity of Intervention30025020015010050Low Tidal Volume VentilationHigher PEEPProne PositioningLow Moderate PEEPPaO2/FiO2Increasing Severity of Lung InjuryMild ARDSModerate ARDSSevere ARDSIncreasing Intensity of Intervention30025020015010050Low Tidal Volume VentilationH

9、igher PEEPProne PositioningLow Moderate PEEPPaO2/FiO2Increasing Severity of Lung InjuryMild ARDSModerate ARDSSevere ARDSIncreasing Intensity of InterventionNIV30025020015010050Low Tidal Volume VentilationHigher PEEPProne PositioningLow Moderate PEEPPaO2/FiO2Increasing Severity of Lung InjuryMild ARD

10、SModerate ARDSSevere ARDSIncreasing Intensity of InterventionNIVECCO2-R30025020015010050Low Tidal Volume VentilationHigher PEEPHFOProne PositioningLow Moderate PEEPNeuromuscular BlockadePaO2/FiO2Increasing Severity of Lung InjuryMild ARDSModerate ARDSSevere ARDSIncreasing Intensity of InterventionNI

11、VECCO2-RiNO30025020015010050Low Tidal Volume VentilationHigher PEEPHFOProne PositioningECMOLow Moderate PEEPNeuromuscular BlockadePaO2/FiO2Increasing Severity of Lung InjuryMild ARDSModerate ARDSSevere ARDSIncreasing Intensity of InterventionNIVECCO2-RiNO可以帮助临床医生更好认知（诊断）和预测吗？ARDS的的“ “柏林定柏林定义义”32内容提要

12、内容提要p诊断标准的更新诊断标准的更新p肺保护通气策略肺保护通气策略p无创正压通气的选择应用无创正压通气的选择应用p其他其他（糖皮质激素的应用、可容性高碳酸血症、（糖皮质激素的应用、可容性高碳酸血症、俯卧位通气、液体平衡、炎症介质和监控指标等）俯卧位通气、液体平衡、炎症介质和监控指标等） 33仁爱仁爱 精诚精诚既往常规的（传统的）通气治疗既往常规的（传统的）通气治疗ALI/ARDSALI/ARDSp死亡率高死亡率高 505070%70%p呼吸机诱导肺损伤（呼吸机诱导肺损伤（VILIVILI）：发生率较高）：发生率较高气压伤（气压伤（barotraumabarotrauma）容积性损伤（容积性损

13、伤（volutraumavolutrauma）: :吸气末肺容量吸气末肺容量不张性损伤（不张性损伤（atelectraumaatelectrauma）：呼气末肺）：呼气末肺容量容量生物性损伤（生物性损伤（biotraumabiotrauma）：炎症细胞和因）：炎症细胞和因子子34仁爱仁爱 精诚精诚35仁爱仁爱 精诚精诚ARDSARDS的肺组织特点的肺组织特点 ARDSARDS患者的肺泡表现为三类：患者的肺泡表现为三类：p非依赖区肺泡：易于过度牵张非依赖区肺泡：易于过度牵张p闭陷肺泡（呼气末）：需较高气道压才能闭陷肺泡（呼气末）：需较高气道压才能开放，易致不张损伤（开放，易致不张损伤（atele

14、ctraumaatelectrauma）p依赖区肺泡：充满细胞碎片，很难复张依赖区肺泡：充满细胞碎片，很难复张36仁爱仁爱 精诚精诚ARDSARDS通气治疗的矛盾通气治疗的矛盾p大潮气量、高气道压通气保持肺开放，短大潮气量、高气道压通气保持肺开放，短暂改善通气和肺氧化，易致暂改善通气和肺氧化，易致“肺容量伤肺容量伤”p小潮气量通气，降低气道压力，避免肺容小潮气量通气，降低气道压力，避免肺容量伤，不利于改善通气及纠正低氧，量伤，不利于改善通气及纠正低氧，“不不张性损伤张性损伤”37仁爱仁爱 精诚精诚小潮气量小潮气量较高水平较高水平PEEP减少肺泡过伸减少肺泡过伸降低气道平台压降低气道平台压肺泡复

15、张肺泡复张保持肺泡开放保持肺泡开放减少表面活性物质丢失减少表面活性物质丢失容积性损伤容积性损伤不张性损伤不张性损伤生物性损伤生物性损伤纠正低氧血症纠正低氧血症肺保护性通气策略肺保护性通气策略减少减少减少减少减少减少减少减少肺复张手法肺复张手法？38仁爱仁爱 精诚精诚肺保护性通气策略肺保护性通气策略（Lung protective ventilationLung protective ventilation）p9090年始认识到限制潮气量和气道压可避免肺年始认识到限制潮气量和气道压可避免肺泡过伸，容许高碳酸血症，长期通气效果改泡过伸，容许高碳酸血症，长期通气效果改善，死亡率善，死亡率 p1994

16、1994年年ACCP Consensus ConferenceACCP Consensus Conference的指南的指南强调限制气道压力与肺泡过伸的重要性强调限制气道压力与肺泡过伸的重要性p19901990年代后期：大规范、多中心的研究（询年代后期：大规范、多中心的研究（询证医学研究）证医学研究）39仁爱仁爱 精诚精诚肺保护性通气策略实施的关键问题肺保护性通气策略实施的关键问题p吸气末的压力和容量（吸气末的压力和容量（Vt, Pplat)Vt, Pplat) p呼气末的压力和容量呼气末的压力和容量(PEEP,(PEEP,呼气肌肉活动）呼气肌肉活动）p是否使用肺复张手法（操作方法）是否使用肺

17、复张手法（操作方法）p镇静镇静/ /肌肉松弛的程度和时间肌肉松弛的程度和时间ARDS NetworkARDS NetworkARDS Networkp多中心，随机对照多中心，随机对照p861 位患者，位患者，1996.03-1999.03 /p10 university centers.p入选标准入选标准:1)急性起病，正在接受人工通气，急性起病，正在接受人工通气，2) P/F ratio 3003) 胸片：双肺渗出，水肿胸片：双肺渗出，水肿4) 无左房高压的证据或无左房高压的证据或 PCWP18mmHg4344结果结果p死亡率死亡率12 cc/Kg VT group- 39.8%6cc/Kg

18、 Vt group- 31.0% Mortality decreased by 22%pVt & Plat 显著下降显著下降pPaO2/FiO2 PaO2/FiO2 在在6 ml/kg 6 ml/kg 组更低组更低p增加增加RR RR 预防高碳酸血症及预防高碳酸血症及 PEEPi PEEPi ( (增加增加 1 cm H2O) 1 cm H2O)p支持疗法一致支持疗法一致p器官功能衰竭减少器官功能衰竭减少46纳入的研究（纳入的研究（n=6)n=6)47结结 果果p保护性通气保护性通气vs.vs.传统通气传统通气 随访结束时的死亡率随访结束时的死亡率48结果结果2 282 28天死亡率天死亡率4

19、9结果结果3 3 住院死亡率住院死亡率50结果结果4 4 对对MVMV时间的影响时间的影响51结果结果5 5 平台压与死亡率平台压与死亡率52结结 论论ARDSARDS患者实施肺保护通气策略患者实施肺保护通气策略p降低随访结束时、降低随访结束时、2828天及住院死亡率天及住院死亡率 但未能说明长期预后的情况但未能说明长期预后的情况p大潮气量、高平台压增加死亡的风险大潮气量、高平台压增加死亡的风险小潮气量通气小潮气量通气 有助于肺的恢复有助于肺的恢复5354p临床实际病例的前瞻性调查研究临床实际病例的前瞻性调查研究p国际多中心研究国际多中心研究 20 20 国家，国家，361361个个ICU 1

20、998ICU 1998年年3 3月的观察月的观察pN= 467 ARDS ptsN= 467 ARDS ptsp分析是否记录分析是否记录PplatPplat n= 265 vs. 202n= 265 vs. 202p死亡率：死亡率： 60.2%60.2%p影响因素：器官功能影响因素：器官功能 高浓度氧高浓度氧 晚发晚发ARDSARDS CCM 2005; 33:213055第一周的参数变化第一周的参数变化56仁爱仁爱 精诚精诚Ferguson ND, et al. Crit Care Med. 2005; 33:213057影响死亡率回归分析影响死亡率回归分析58应用多元回归分析调整后应用多元

21、回归分析调整后59Mortality vs. Pplateau60结结 论论p影响影响ARDSARDS患者的预后因素：患者的预后因素： 器官功能器官功能 需吸入高浓度氧需吸入高浓度氧 是否晚发的是否晚发的ARDSARDSp第一周应用过低第一周应用过低/ /不用不用PEEPPEEP可能影响患者的可能影响患者的预后预后62仁爱仁爱 精诚精诚理想的理想的PEEPPEEPp目前仍没有理想的确定方法目前仍没有理想的确定方法pP-VP-V曲线吸气相的低拐点（曲线吸气相的低拐点（LIPLIP）上）上2-3cmH2-3cmH2 2O Op逐步递增逐步递增PEEP:PEEP:顺应性改善、顺应性改善、OIOI改善

22、、改善、VD/VTVD/VT改善改善 Pplat28 Pplat28其他：其他：CTCT、呼气相、呼气相P-VP-V曲线、曲线、 电阻抗描记法等电阻抗描记法等6364仁爱仁爱 精诚精诚肺复张手法（操作）肺复张手法（操作）（Recruitment maneuversRecruitment maneuvers，RMRM）p令陷闭、不张的肺泡重新开放令陷闭、不张的肺泡重新开放p目的是改善肺泡通气与氧合目的是改善肺泡通气与氧合p一般与肺保护性通气策略结合应用一般与肺保护性通气策略结合应用pARDSARDS的复张效果报道不一的复张效果报道不一p复张时机、方法、持续时间等？复张时机、方法、持续时间等？p目

23、前存在较多争议（是否需要？）目前存在较多争议（是否需要？）p对呼吸及循环的不良影响对呼吸及循环的不良影响65仁爱仁爱 精诚精诚正常肺组织正常肺组织含有不张的肺组织含有不张的肺组织复张后肺组织复张后肺组织肺复张手法的动物模型研究66仁爱仁爱 精诚精诚临床肺复张效果差异的原因临床肺复张效果差异的原因p肺组织复张潜力肺组织复张潜力高可复张性：不张、陷闭的肺泡高可复张性：不张、陷闭的肺泡低可复张性：充满液体、实变的肺泡低可复张性：充满液体、实变的肺泡p较高较高PEEPPEEP通气已令大部分肺组织复张通气已令大部分肺组织复张p原发因素影响：区域性较弥漫性病变者差原发因素影响：区域性较弥漫性病变者差p疾病

24、的不同时期：早期疾病的不同时期：早期vsvs晚期晚期ARDSARDS 67仁爱仁爱 精诚精诚复复 张张 的的 策策 略略p没有理想、一致的策略没有理想、一致的策略pCPAP 40cmHCPAP 40cmH2 2O 40O 40秒秒p间歇间歇signsign呼吸呼吸 1min 1min 三次三次 平台压平台压+10cmH+10cmH2 2O OpPCVPCV方式方式 PCV40PCV40（如需要（如需要5050、6060）cmHcmH2 2O 6O 6秒秒/3hrs/3hrsp逐步提高逐步提高PEEP PEEP 法法 p俯卧位通气俯卧位通气 也可作为复张方式之一也可作为复张方式之一68仁爱仁爱

25、精诚精诚Meade MO, et alMeade MO, et al. JAMA. 2008; 299: 637- 4569研究对象与方法研究对象与方法p背景：背景：LTV可以降低可以降低ALI/ARDS通气患者死亡率通气患者死亡率p目的：目的：LTV + RM + High PEEP 降低死亡率降低死亡率 ？pN=983 pts，Canada/ Australia /Saudi Arabia ALI/ARDS PaO2/FIO2 250p时间：时间：2000.08 2006.03p比较两组：比较两组： 常规组常规组(n = 508)： LTV 6ml/kg PBW, Ppla 30cmH2O

26、+PEEP 复张组复张组(n = 475) ： LTV + Ppla 40cmH2O +RM + higher PEEP 70仁爱仁爱 精诚精诚Meade MO, et al. JAMA. 2008; 299: 637- 4571仁爱仁爱 精诚精诚Meade MO, et al. JAMA. 2008; 299: 637- 4572仁爱仁爱 精诚精诚Meade MO, et al. JAMA. 2008; 299: 637- 4573仁爱仁爱 精诚精诚outcome74仁爱仁爱 精诚精诚结结 论论p对于对于ARDS患者，目的是复张和开放肺的多患者，目的是复张和开放肺的多层面的有规程的通气策略与

27、传统的肺保护通层面的有规程的通气策略与传统的肺保护通气策略相比，不能显著改善全因病死率，也气策略相比，不能显著改善全因病死率，也不增加气压伤不增加气压伤p这种这种 “开放肺开放肺”策略可以改善与低氧血症和补策略可以改善与低氧血症和补救措施相关的次要观察指标救措施相关的次要观察指标Meade MO, et al. JAMA. 2008; 299: 637- 4575内容提要内容提要p诊断标准的更新诊断标准的更新p肺保护通气策略肺保护通气策略p无创正压通气的选择应用无创正压通气的选择应用p其他其他（糖皮质激素的应用、可容性高碳酸血症、（糖皮质激素的应用、可容性高碳酸血症、俯卧位通气、液体平衡、炎症

28、介质和监控指标等俯卧位通气、液体平衡、炎症介质和监控指标等） 无创正压通气治疗低氧性呼吸衰竭 病因众多，常见有：重症肺炎、心源性肺水肿、ALI/ARDS、创伤、手术后等 平均的成功率低于COPD，文献报道结果不一致 Ferrer 等报道 AJRCCMed 2003 105例的随机对照研究：高流量吸氧与NPPV比较 NPPV 降低插管率 (52% vs 25%) 减少感染性休克 (31% vs 12%) 降低ICU的病死率 (39% vs 18%) 以及90的病死率 1/3的病人为心源性肺水肿（临床效果好） 肺炎亚组：也显著优于对照组NPPV治疗低氧性呼吸衰竭：不同病因的失败率SARS无创正压通

29、气的目的1、改善呼吸困难的症状2、改善肺的氧合功能，有利于患者度过危险期3、减少有创通气的应用4、早期干预，降低病死率？ 无创通气治疗无创通气治疗 SARS 开始治疗的改善: 38(97%) (n=39) (标准: SpO2%, 气促) 最终结果 (无需插管、康复出院) 成功: 26 (67%)不同疾病中NPPV应用的依据级别（Crit Care Med 2007）基础疾病依据级别建议COPDA推荐哮喘C选用辅助拔管（COPD)A指南心源性肺水肿A推荐肺炎C选用ALI/ARDSC选用免疫功能低下A推荐手术后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒绝插管C指南插管前氧合B选用辅助纤支镜检查B指南试用

30、NPPV的“合适条件”（低氧性呼吸衰竭）患者清醒合作，病情相对稳定；无痰或痰液清除能力好；无多器官功能衰竭；SAPS34；NPPV治疗12小时后PaO2/FIO2175mmHg；基础疾病容易控制和可逆（如：手术后，创伤等）。 (Antonelli M, et al, Crit Care Med 2007)研究目的：探索研究目的：探索NPPV在在ALI(早期早期ARDS)(200 mm Hg PaO2/FIO2 300 mm Hg)的作用和安全性的作用和安全性研究设计研究设计: 多中心前瞻随机对照试验（多中心前瞻随机对照试验（10个综合个综合ICU参与）参与）对象：对象：40例符合例符合ALI标

31、准的患者标准的患者干预措施：干预措施：NPPV(n=21) 或高浓度氧疗或高浓度氧疗(n=19)Qingyuan Zhan, Chen Wang. Crit Care Med 2012 Vol. 40, No. 2SKL Respir Dis病例入组和研究的流程Qingyuan Zhan, Chen Wang. Crit Care Med 2012 Vol. 40, No. 2SKL Respir DisNPPV对ALI插管率的影响Qingyuan Zhan, Chen Wang. Crit Care Med 2012 Vol. 40, No. 2SKL Respir DisNPPV对病死率的

32、影响Qingyuan Zhan, Chen Wang. Crit Care Med 2012 Vol. 40, No. 2NPPV改善呼吸频率和氧合（改善呼吸频率和氧合（PaO2/FIO2），降低气），降低气管插管的需要和病死率有下降趋势管插管的需要和病死率有下降趋势同时器官功能损害减少同时器官功能损害减少 ( p .001)在有选择的在有选择的ALI患者中，患者中，NPPV治疗有效、安全治疗有效、安全期望更大样本量的研究期望更大样本量的研究Qingyuan Zhan, Chen Wang. Crit Care Med 2012 Vol. 40, No. 2SKL Respir Dis少数的研

33、究探索少数的研究探索NPPV在在ALI/ARDS中的作用中的作用对于并非必须插管的患者，其终点与低氧的程度、伴发病和并发症的存对于并非必须插管的患者，其终点与低氧的程度、伴发病和并发症的存在和疾病严重程度相关在和疾病严重程度相关NPPV在严重低氧血症的在严重低氧血症的ARDS (PaO2/FIO2 200) 中的应用多数不推荐中的应用多数不推荐和仅限于血流动力学稳定和在和仅限于血流动力学稳定和在ICU有经验的专业人员监护条件下应用有经验的专业人员监护条件下应用NPPV在免疫功能低下和肺部浸润的患者中特别有用（此类患者气管插在免疫功能低下和肺部浸润的患者中特别有用（此类患者气管插管明显增加感染和

34、死亡风险）管明显增加感染和死亡风险）NPPV在在SARS和其他空气传染性疾病中的应用存在争论，尽管有较好和其他空气传染性疾病中的应用存在争论，尽管有较好的临床效果，但担心安全性问题的临床效果，但担心安全性问题总的来说，总的来说，NPPV在在ALI/ARDS 的失败率较高，应用应该慎重，密切监的失败率较高，应用应该慎重，密切监护和有失败指征时及时插管护和有失败指征时及时插管Respir Care 2011;56(10):1583158888总结总结p存在明显的异质性（病因、病理生理、治疗反应存在明显的异质性（病因、病理生理、治疗反应等）等）pALI/ARDSALI/ARDS的临床诊断标准可能会纳入一些其他原的临床诊断标准可能会纳入一些其他原因导致的低氧血症患者因导致的低氧血症患者p近年来的主要的治疗方法的进展包括：肺保护通近年来的主要的治疗方法的进展包括：肺保护通气策略、在有选择的病例中采用无创正压通气早气策略、在有选择的病例中采用无创正压通气早期干预。期干预。p有众多的争论问题：糖皮质激素、其他抗炎的药有众多的争论问题：糖皮质激素、其他抗炎的药物治疗、俯卧位通气、液体平衡等）物治疗、俯卧位通气、液体平衡等） 89 谢谢！谢谢！