COPD慢性阻塞性肺病.ppt

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1、COPD是什么?oChronic obstructive pulmonary disease,COPDo不同的国家、不同的时间对其定义不同oCOPD的组成成分描述不同o这些差异影响到我们对COPD在流行病学上的认识3 六版教材：COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。ATS - 1995COPD is a disease state characterised by the presence of airflow obstruction due to chronic bronchiti

2、s or emphysema; the airflow obstruction is generally progressive, may be accompanied by airway hyperreactivity, and may be partially reversible . 气流阻塞气流阻塞三环理论 - ATS慢支炎肺气肿哮喘气流阻塞COPDAdapted from Snider 1995慢支炎肺气肿哮喘气流阻塞三环更紧密的联系 - GOLDCOPDFiel adapted from Snider 1995 发病率高 发病率不断增加 社会经济负担重oWHOnCOPD占所有死因的

3、第4位n大约50%的吸烟者会患COPDnCOPD的患病率与年龄和吸烟密切相关 n45岁后的患病率随年龄迅速增长o中国n农村慢性病死亡率的首位9病因与发病机制o吸烟o职业性粉尘和化学物质o空气污染o感染：流感、鼻、腺、呼吸道合胞病毒，肺炎链球、流感嗜血杆、卡他莫拉、葡萄球菌。o蛋白酶-抗蛋白酶失衡o机体的内在因素oCOPD是当前全球第 位死亡原因o2000年WHO估计全世界有人死于COPDo每年COPD可能影响多达人o据世界银行、世界卫生组织估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第位，并成为第大死亡原因我国我国COPD现状现状死因死因构成比构成比1

4、）恶性肿瘤27.232）脑血管病20.813）心脏病16.494）呼吸系统疾病12.775）损伤和中毒6.696）消化系统疾病3.37国外国外COPD现状现状o在美国，COPD是的死亡原因(仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病)。o1985-1995年间，美国因COPD就医的人数从930万上升到1600万。o1995年因COPD住院的人数估计为50万o医疗费用估计达到147亿美元。 GSK气流受限气流受限气道炎症分泌物增加平滑肌功能异常肺泡含气量增多肺泡壁结构破坏弥散功能弥散功能下降下降气流受限(不完全可逆)通气功能下降通气功能下降(阻塞性阻塞性)肺容量改变气道反应性增高激发试验( + / - )

5、扩张试验( + / - )气体分布异常气流阻塞 FEV1 FEV1/VC PEF MMEF气道阻力增加部分可逆性改变肺内含气量增加 TLC RV FRC FVC弥散能量下降（肺气肿病人） DLCO DLCO/VA气道反应性轻度增加运动耐量减少气体分布不均 N2L 2.5 血气分析（II型呼衰）o慢性咳嗽o咳痰o气短或呼吸困难：标志性症状o喘息和胸闷o晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁o 和/或焦虑19COPD的体征肺气肿征望：桶状胸触：语颤减弱叩：过清音、肺肝界下移、心界缩小听：呼吸音减弱，呼气延长，干湿罗音何时有呼吸困难?n = 3265静坐或躺下静坐或躺下上上楼楼说话说话02080是是

6、(%)少许家务少许家务4060洗澡、穿衣洗澡、穿衣2024333468Rennard et al. ERJ 2002oCOPD的发病初期患者常无明显不适o当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上o肺功能检查有助于早期诊断COPD肺功能肺功能: 正常和正常和 COPD051423Liter165432FVCFVCFEV1FEV1NormalCOPD3.9005.2002.3504.15080 %60 %NormalCOPDFVCFEV1FVCFEV1/Seconds0 025255050气促FEV1%(占预计值)7575100100阈值o高血压: 测量血压o糖尿病：血、尿糖测定oCOPD ：日本

7、的流行病学调查2,700 名患者 从20,000个家庭中随机抽取年龄 40岁, 吸烟史 15年, 肺功能检查筛选校正后发病率为 9.1% = 530万患者而，日本健康和福利部之前的发病率数据仅为0.2% = 22万患者Yoshinosuke Fukuchio2002年8月美国疾病控制和预防中心(CDC)在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问n受访者肺功能检查的结果 n受访者之前是否被诊断为COPDo结果发现：n根据肺功能检查结果，美国大约有 COPD患者n而此前基于受访者对医生诊断COPD的报告得到的发病人数仅为 n前者是后者2.5倍10COPD哮喘哮喘未诊断的气流阻塞未诊断的气流阻

8、塞150Coultas et al. AJRCCM 20015病人 %Int J Qual in Health Care 1998,10:27n按照指南进行肺功能检查的医生只有 33%Thorax 2000: 55: 789-94n在欧洲只有25%的COPD病例得到诊断肺功能对肺功能对COPD评价的临床意义评价的临床意义肺功能与诊断金标准肺功能与致残和寿命肺功能与疾病严重程度肺功能与急性发作肺功能与咳痰肺功能与生活质量肺功能与治疗被广泛接受的被广泛接受的FEV1o简单o流行病学中广泛采用o治疗结果评估广泛采用o用于疾病严重程度的划分（症状）o与健康状况相关（特别是活动能力）o预计死亡率o预计发

9、生癌症的发病ATS 1995 5035 - 49 35ERS 1995 7050 - 69 50BTS 199760 - 7940 - 59 40GOLD 2001 8030 - 80 30FEV1预计值COPD严重程度分级（GOLD）分 级 特 征 0: 危 险 期 正 常 肺 功 能 慢 性 咳 嗽 、 咳 痰 I: 轻 度 COPD FEV1/FVC70% FEV1 80% 预 计 值 有 或 无 慢 性 咳 嗽 、 咳 痰 II: 中 度 COPD FEV1/FVC70% 预 计 值 30% FEV180% 预 计 值 有 或 无 慢 性 咳 嗽 、 咳 痰 、 气 促 III: 重

10、度 COPD FEV1/FVC70% 预 计 值 FEV130% 预 计 值 或 2.92 / 年 频繁n2.92 / 年 不频繁o随访4年Thorax 2002;57:847-852频繁急性发作的频繁急性发作的COPD患者较非频繁急性发作的患者较非频繁急性发作的患者患者,肺功能的下降更快肺功能的下降更快,两者有统计学显著性差两者有统计学显著性差异异频繁急性发作的频繁急性发作的COPD患者较非频繁急性发作的患者较非频繁急性发作的患者患者, 更经常住院治疗更经常住院治疗 (p=0.0001),并且住院时间并且住院时间更长更长 (p=0.0032)COPD患者的肺功能恶化FEV1加速进展急性发作F

11、EV1急性发作加速进展39COPD的鉴别诊断支气管哮喘支气管扩张肺结核肺癌其他原因所致呼吸气腔扩大40COPD的并发症慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺心病42稳定期治疗戒烟支气管扩张剂：2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱、LABA祛痰药长期家庭氧疗（LTOT）：指征：PaO255mmHgPaO25560mmHg，并有肺动脉高压、心衰水肿或红细胞增多。吸氧时间15h/d目的：达到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90%FEV1 仍是比较好的指标但除FEV1外， COPD的治疗管理中尚有其他指标，且它们也是非常重要的这些观察指标能反映疾病治疗的过程肺功能、急性加重、健康状态等及其相互的联系是治疗患者

12、有效的中心环节重点是生活质量的提高和预防急性发作r = - 0.23p 22-22-6860-44SGRQ score changeover 1 yearNumber of exacerbations/yearJones et al. AJRCCM 2001WorseBetter30SGRQ scoreBaseline(at presentation with acute exacerbation)26 weeks354045505512 weeks4 weeksSpencer, Jones. AJRCCM 2001 Domingo-Salvany et al. ERJ 2001存活 死亡Ag

13、e6370BMI 2725FEV14936SGRQ4050303 例患者，追踪随访6年10008060204002004006008001000Incremental shuttle walk distance (m)SGRQ totaln = 25r = -0.55p = 0.002Dowson et al. AJRCCM 2001Stockley. Data on file 200280040200200400600800Distance (m)601000Dowson et al. AJRCCM 2001n = 25r =-0.63p 0.001-0.8-0.7-0.6-0.5-0.4-

14、0.3-0.2-0.1-0.1-0.2More2141602年中FEV1的改变Patients4681012Change in FEV1 (L)0Dowson et al. AJRCCM 2001 1.000.80.60.2024681012Weeks of treatmentMahler et al. Chest 1999ProbabilityPlaceboSALM0.4* p 0.0011.501.0Placebo(n = 678)Median exacerbation rate yearSalmeterol50 g bd (n = 682)0.519% *GSK Data on file

15、气促指数气促指数 (Borg scale)* p 0.0005ODonnell et al. AJRCCM 2002SALMPlacebo6053120124568运动时间运动时间 (min)4*73 02040-40Ferreira et al. AJRCCM 2001Treatment: 500 g bd x 2 weeks* p = 0.003-20PlaceboBDPWashout*Changes in NO (ppb)PlaceboFP2040Run in 8 weeks6 week washout800Neutrophils (%)Yildiz et al. Respir 2000

16、60Treatment: 1500 g/day* p 0.05*5001000200001500BeforeAfter*Treatment: BDP 1500 g/day x 6 weeks* p = 0.01Balbi et al. Chest 2000PrePost1.02.03.00Treatment: 1000 g/day x 6 months* p 0.05Ratio of CD68+ cells/total areaPlaceboFPPlaceboFP*Verhoeven et al. Thorax 2002EpitheliumLamina Propria020Pre40-40Th

17、ompson et al. ARRD 1992-20PostELF albumin concentration (g/ml)PrePostBDPPlaceboBronchialAlveolarTreatment: 500 g/day x 6 weeks * p = 0.018 * p = 0.003*None0Paggiaro et al. Lancet 1998Mild% of patientsModerateSevere20407050103060PlaceboFPTreatment: 500 g bd x 24 weeksp = 0.004 (FP vs placebo)Treatmen

18、t: 500 g bd x 24 weeks * p 0.001500402010Paggiaro et al. Lancet 1998PlaceboFP轻度轻度中、重度中、重度30*治疗药物治疗药物 疗程疗程急性加重急性加重FP 1000 g24 周周 急性加重的程度急性加重的程度FP 1000 g3 年年 次数次数 25%TAA 1200 g3 年年 次数次数 53%FP 1000 g1 年年 次数次数 35%研究项目研究项目PaggiaroISOLDELHS IITRISTANResponseDrug A + BDrug BDrug ADoseAdditive药物治疗作用的叠加药物治疗的

19、协同作用ResponseDrug A + BDrug BSynergisticDrug ADoseBaselineBDPTreatment: 100 g / day x 3 day* p 0.040.500.40.30.10.2Baraniuk et al. AJRCCM 1997*NSBaselineSALM 50 g800602040GR translocation (%)at 60 minUsmani et al. AJRCCM 2002FP 100 gFP 500 gSALM/FP50/100 g * p 0.05 vs FP 100 gPlacebo胞桨胞桨 GR胞核胞核 GRSAL

20、M/FP50/100 gFP500 gFP100 gUsmani et al. AJRCCM 2002Seeto et al. AJRCCM 2002SALM + FP* p 0.05* p 0.013000100200ControlLPSSALMFP*IL-8 (ng/ml)300-5020001000246810EPMahler et al. AJRCCM 2002Time (weeks)SALM 50 gPlaceboFP 500 g12141618202224* p 0.05 vs placebo* p 0.05 vs SALM * p 0.05 vs FP*SALM/FP 50/50

21、0 g（ FEV1 33%预计值预计值）2.001.0Exacerbation rate0.5GSK Data on file1.5FP 500 gSALM/FP 50/500 gPlaceboSALM 50 g* p 0.001 vs placebo p = 0.004 vs placebo p 0.043 vs SALM（ FEV1 33%预计值预计值）* p 0.001 vs placebo p = 0.011 vs SALM p 0.02 vs placebo1.0000.500.25GSK Data on file0.75FP 500 gSALM/FP 50/500 gPlacebo

22、SALM 50 g*-0.50.51.0-1.5PlaceboSALM 50 gSALM/FP 50/500 gMean No. Salbutamol (puffs) FP 500 gMahler et al. AJRCCM 20020.6-0.9-0.4-1.2-1.00* p 0.05 vs placebo* p 0.05 vs FP* p 0.0001# p = 0.00360040% reduction in exacerbation rate vs placeboSALM 50 g20Calverley et al. Lancet 2003 (in press)SALM/FP 50/

23、500 gFP 500 g202519#*#Difference from placebo (ml)（FEV150%预计值组）预计值组）*Calverley et al. Lancet 200380SALM 50 g bd6040200100120FP 500 g bdSALM/FP 50/500 g bd* p 0.001 vs salmeterol vs FP* p 0.0001# p = 0.000360040% reduction in exacerbation rate vs placeboSALM 50 g20Calverley et al. Lancet 2003 (in pre

24、ss)SALM/FP 50/500 gFP 500 g293934#*#60040% reduction in exacerbation rateSALM 50 g20Pauwels et al. ERJ 2002GSK data on fileSALM/FP 50/500 gFP 500 g294335NS* p 0.001 vs placeboNS再次入院或死亡的发生率1.00.50.90.80.60.703090150210240360出院后天数出院后天数60120180270300330Soriano et al. Am J Respir Med 2003 (in press)Sori

25、ano et al. AJRCCM 2002ReferenceLABA onlyICS/LABA combinationICS onlyn = 4,2631.00.50.90.80.60.702436MonthsProbability of survivalComparisonSALM6121830SALM/FPFPSoriano et al. ERJ 2002n = 4,665 肺功能 症状 急性加重 健康状态 降低发病率 降低死亡率? 加深对发病机理的认识 警觉性提高进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会

26、想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳

27、，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑强子，别跑了，快来我给你扇扇了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你你看热的，跑什么？看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇

28、的表面光滑，因而，古人常会在上于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅道，袅