crrt在临床的应用.ppt

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1、2 Continuous - ontinuous - 连续的连续的, ,不间断的不间断的 Renal - enal - 肾脏的肾脏的 Replacement - eplacement - 替代替代 Therapy - herapy - 疗法疗法, ,治疗治疗 连续肾脏功能替代疗法连续肾脏功能替代疗法3包括一系列的连续性血液净化疗法，目前全世界有包括一系列的连续性血液净化疗法，目前全世界有30的危重病患者在实施的危重病患者在实施CRRT治疗，其中最常用治疗，其中最常用的方法是的方法是CVVH。l CRRT与与 IHD是不同的是不同的.l CRRT 以一种更符合机体生理特性的方式，连续地以一种更符

2、合机体生理特性的方式，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，有效地维持机体内环境稳定。平衡，有效地维持机体内环境稳定。l 不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段。辅助手段。8,0004,000 18,00080,0004,0002,0004 患者静脉患者静脉 血液过滤器血液过滤器 滤出液滤出液 透析液透析液5 CRRT是模拟肾小球排尿的方式、连是模拟肾小球排尿的方式、连续缓慢的排除水分，续缓慢的排除水分， 在几小时在几小时, ,甚至几天的时间，体液中的甚至几天的时间，体液中的

3、溶质通过透析、过滤或液体置换进行溶质通过透析、过滤或液体置换进行排除。排除。 更符合生理状态，较好地维持血流动更符合生理状态，较好地维持血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；高；6 连续不断的连续不断的 进行调节，并维持患者进行调节，并维持患者血液中的水分血液中的水分, ,电解质电解质, ,酸硷及游离溶酸硷及游离溶质的平衡。质的平衡。 清除部分对身体有害的物质，并替代清除部分对身体有害的物质，并替代部分肾脏功能，进行体外血液净化治部分肾脏功能，进行体外血液净化治疗疗. . 有利于改善营养、清除细胞因子，从有利于改善营养、清除细胞因子，从而改善而改善ARF及危

4、重患者的预后。及危重患者的预后。7 手工实施手工实施 CRRT近近2020年的应用历史年的应用历史; ;在在90% 90% 的肾科应用的肾科应用; ;使用单泵或双泵使用单泵或双泵 操作者劳动强度大操作者劳动强度大; ; 控制液体平衡难度大，治疗效果难以保证控制液体平衡难度大，治疗效果难以保证 CRRT 机器机器3 34 4年的应用史年的应用史局限在极少的较大型医院局限在极少的较大型医院;(;(机器多在肾科使用机器多在肾科使用) )使用率较低使用率较低 缺乏现代缺乏现代CRRTCRRT知识和概念知识和概念; ; CRRTCRRT的临床应用处于扩展阶段的临床应用处于扩展阶段8透析透析 - - 弥散

5、基础上清除溶质弥散基础上清除溶质滤过滤过 - - 对流基础上清除溶质与水分对流基础上清除溶质与水分 吸附吸附 - - 炎性介质、内毒素炎性介质、内毒素 9是溶质通过半透膜的一种方是溶质通过半透膜的一种方式。式。 根据在一个限定的分布空间，半透根据在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势的原理。势的原理。 主要驱动力是主要驱动力是浓度差浓度差。1011是溶质通过半透膜的是溶质通过半透膜的另一种方式，另一种方式， 在在差作用下，差作用下，溶质及溶剂一起通过半透溶质及溶剂一起通过半透膜。膜。1213是滤器膜内外压力差。是滤器膜内外压力差。 =动脉压动脉

6、压+静脉压静脉压2P胶体胶体透析液入口压透析液入口压+出口压出口压2静脉压静脉压透析液入口压透析液入口压出口压出口压14 小分子物质小分子物质(mw300)(mw50,000)(mw50,000)的物质，的物质，必须通过必须通过滤过和吸附滤过和吸附的方法清除。的方法清除。16 由于血液过滤由于血液过滤/ /透析系统及其附加装置透析系统及其附加装置的不同将的不同将CRRTCRRT分为分为 SCUF, CVVH, CVVHD SCUF, CVVH, CVVHD CVVHDFCVVHDF等，等，这些方式统称为这些方式统称为CRRT。 各种方式主要差别在于控制血流量和超各种方式主要差别在于控制血流量和

7、超滤的方式滤的方式。17SCUF 缓慢连续超滤缓慢连续超滤CAVH 连续动静脉血液滤过连续动静脉血液滤过CVVH 连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过 HVHF 高容量血液滤过高容量血液滤过CAVHD 连续动静脉血液透析连续动静脉血液透析CVVHD 连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析 CVVHFD 连续静静脉高通量透析连续静静脉高通量透析CAVHDF 连续动静静脉血液透析滤过连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过18CAVH, CAVHD, CAVHDF( (利用自身动静脉压差调节超滤率利用自身动静脉压差调节超滤率) ) CVVH, CVVHD,

8、CVVHDF( (更适用于心输出量低，动静脉压差小和更适用于心输出量低，动静脉压差小和/ /或血管或血管条件不好的患者条件不好的患者) ) 用静脉静脉建立血管通路用血泵驱动体外血液循环用静脉静脉建立血管通路用血泵驱动体外血液循环19201. 1. 有效地恢复及维持体液平衡有效地恢复及维持体液平衡2. 2. 及时清除代谢废物及部分药物及时清除代谢废物及部分药物 3. 3. 彻底纠正代谢紊乱：彻底纠正代谢紊乱： 电解质平衡、酸碱平衡；电解质平衡、酸碱平衡；4. 4. 较好地清除机体炎性介质；较好地清除机体炎性介质；5. 5. 有利于给予营养支持；有利于给予营养支持；21 持续血液滤过技术是利用人体

9、血管持续血液滤过技术是利用人体血管（动（动-静脉、血泵）之间的压力差作静脉、血泵）之间的压力差作为体外循环的驱动压；为体外循环的驱动压； 以超滤作用清除过多的水分，以对流以超滤作用清除过多的水分，以对流的原理清除大、中、小分子溶质。的原理清除大、中、小分子溶质。 可以持续的，稳定的在病人的床边进可以持续的，稳定的在病人的床边进行。行。22缓慢对流缓慢对流 超滤率超滤率5ml/min(50mmHg置换液置换液 26 CAVH与与SCUF不同：不同： CAVH时，时，每小时病人滤出的每小时病人滤出的液体大部分被置换液置换；液体大部分被置换液置换；达到对小分子溶质的连续清达到对小分子溶质的连续清除并

10、可提供营养支持除并可提供营养支持27紧急救治急性肾功能衰竭病紧急救治急性肾功能衰竭病人的人的容量过多容量过多, ,氮质血症氮质血症, ,和和高钾血症高钾血症. .慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭和并发的容和并发的容量过多及其他并发症量过多及其他并发症。28 优点：优点： 不需要复杂的治疗设备，不需要复杂的治疗设备， 在不具备在不具备HDHD条件的单位也可以进条件的单位也可以进行行 患者的耐受性好。患者的耐受性好。29 缺点：缺点：对于溶质的清除能力有限，不能达到充对于溶质的清除能力有限，不能达到充分透析及满意治疗的目的。分透析及满意治疗的目的。不适用于严重低血压和血流动力学不稳不适用于严重低血压和

11、血流动力学不稳定的病人。定的病人。滤器容易发生凝血。滤器容易发生凝血。股动脉插管并发症发生率较高。股动脉插管并发症发生率较高。30连续动静脉血液连续动静脉血液滤过滤过 动动 静脉循环静脉循环 高通透性膜高通透性膜 超滤率超滤率6ml/min6ml/min（9-12L/day)9-12L/day)要求动脉平均压要求动脉平均压50mmHg置换液置换液 主要的区别是在于主要的区别是在于对于对于滤器滤器的保护和的保护和对对溶质溶质的清除率多的清除率多少的影响。少的影响。31连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过滤过器滤过器 超滤率超滤率10ml/min (15L/天天) 需要血泵需要血泵需要置换液需要置

12、换液CVVH32 用静脉静脉建立血管通路用静脉静脉建立血管通路 避免动脉穿刺带来的各种并发症避免动脉穿刺带来的各种并发症 用血泵驱动体外血液循环用血泵驱动体外血液循环 可以使操作标准化，血流量控制精可以使操作标准化，血流量控制精确而平稳确而平稳33患者在进行血透时可能出现血液动力学不稳定，患者在进行血透时可能出现血液动力学不稳定，但又同时需要彻底纠正机体水、电解质、酸碱失但又同时需要彻底纠正机体水、电解质、酸碱失衡的情况：衡的情况：1 1、心输出量低，又有尿毒症，或急性肾衰合并心、心输出量低，又有尿毒症，或急性肾衰合并心 功能不全。功能不全。2 2、利尿无效，而高血容量的病人；溶质清除的超、利

13、尿无效，而高血容量的病人；溶质清除的超 滤率超出滤率超出CAVHCAVH效果的病人，如烧伤，心脏搭桥效果的病人，如烧伤，心脏搭桥 术后，肾移植术后功能延迟恢复的情况。术后，肾移植术后功能延迟恢复的情况。3 3、肾功能不全同时需要大量血液制品和静脉营养、肾功能不全同时需要大量血液制品和静脉营养 以提供支持的病人，如大手术后，严重创伤后以提供支持的病人，如大手术后，严重创伤后 等情况。等情况。34 CVVH时，每小时可控制性的从病人时，每小时可控制性的从病人身体中滤出一定量的液体身体中滤出一定量的液体, ,并大部分被置并大部分被置换液置换。换液置换。 达到对溶质的连续性清除并可保证为机达到对溶质的

14、连续性清除并可保证为机体提供营养支持。体提供营养支持。 需要血泵作为动力支持，操作比较复杂，需要血泵作为动力支持，操作比较复杂，置换液的需要量也比较大，需要一定的置换液的需要量也比较大，需要一定的技术力量。技术力量。35连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析低通透透析膜低通透透析膜 超滤率为超滤率为0 没有置换液没有置换液 至少需要一个血泵和一个至少需要一个血泵和一个控制透析液的泵（控制透析液的泵（10-30ml/min）CVVHD 36 连续血液透析依然是利用人体血管之间连续血液透析依然是利用人体血管之间的压力差，或血泵驱动体外血液循环。的压力差，或血泵驱动体外血液循环。 溶质的运转主要是依赖

15、于溶质的运转主要是依赖于弥散弥散及少量及少量的对流。的对流。 透析液的流量越大溶质的清除率越高。透析液的流量越大溶质的清除率越高。实际上临床应用透析液的流量很少超过实际上临床应用透析液的流量很少超过30ml/min30ml/min。37 可以弥补可以弥补对氮质血症清除不对氮质血症清除不足的缺点。足的缺点。 能更多地清除小分子物质，有利于能更多地清除小分子物质，有利于维持血浆维持血浆BUNBUN在较低的水平。在较低的水平。 每小时平衡液量减少。每小时平衡液量减少。 不需要补充置换液。不需要补充置换液。但不能有效的清除水分。但不能有效的清除水分。38间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定，间断血液

16、透析时可能出现血流动力学不稳定，且腹膜透析有禁忌且腹膜透析有禁忌。需要肾脏替代治疗的情况：需要肾脏替代治疗的情况：心输出量低心输出量低的患者的患者高分解代谢高分解代谢的患者，的患者，需要代谢废物的高度清除，需要代谢废物的高度清除，如挤压伤，烧伤，大手术，严重创伤后如挤压伤，烧伤，大手术，严重创伤后做过血管重建手术的患者，限制做过血管重建手术的患者，限制了动脉通路的了动脉通路的选择。选择。利尿剂无效而又高氮质血症的病人，如烧伤，利尿剂无效而又高氮质血症的病人，如烧伤，心脏搭桥术后。心脏搭桥术后。 39连续静静脉血液连续静静脉血液透析滤过透析滤过 高通透透析高通透透析/ /滤过膜滤过膜超滤率超滤率

17、10ml/min(14-24l/day)需要血泵（流量需要血泵（流量=50-150ml/min） 需要超滤泵需要超滤泵 需要置换液泵（需要置换液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（需要透析液泵（10-30ml/min）CVVHDF 40 在在CVVH的基础上发展起来的，但弥补的基础上发展起来的，但弥补了了CVVH对氮质清除不足的缺点。对氮质清除不足的缺点。 其溶质转运机制已非单纯对流，而且还其溶质转运机制已非单纯对流，而且还有弥散。有弥散。 增加了小分子物质的清除率，还有效的增加了小分子物质的清除率，还有效的得清除中大分子物质。得清除中大分子物质。 可以清除机体过多的水分。可以清除机体过

18、多的水分。 操作较为复杂。操作较为复杂。41SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF +置换液置换液+血泵血泵+血泵血泵+血泵血泵- -置换液置换液+ +透析液透析液- -置换液置换液+ +透析液透析液+ +置换液置换液+ +置换液置换液超滤率上升超滤率上升溶质清除上升溶质清除上升超滤率上升超滤率上升溶质清除上升溶质清除上升超滤率下降超滤率下降溶质清除上升溶质清除上升超滤率最大超滤率最大42 1992年在实验室中研究发现，在连续血年在实验室中研究发现，在连续血滤治疗中，增加超滤量能改善内毒素注滤治疗中，增加超滤量能改善内毒素注射的动物的血液动力学。射的动

19、物的血液动力学。 将将Sepsis动物的超滤液注入健康猪体内，动物的超滤液注入健康猪体内，能复制出与内毒素败血症相似的血液动能复制出与内毒素败血症相似的血液动力学变化。力学变化。High Volume Hemofilatration (HVHF)43 超滤量大于超滤量大于7575升升/ /天天或大于或大于3 3升升/ /小时小时的血液滤过才能称为的血液滤过才能称为HVHF。 目的目的更好地维持败血症动物的血液动力学的稳定性，更好地维持败血症动物的血液动力学的稳定性，清除机体中许多分子量较大的毒素，如清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNFTNF ，ILIL1 1等炎症介质。等炎症介质。 Ron

20、co C. & Bellomo RRonco C. & Bellomo R44临床应用临床应用高容量血液滤过能有效地纠正高容量血液滤过能有效地纠正SIRSSIRS、ARDSARDS、MODSMODS等由炎症介质等由炎症介质引发的内环境紊乱，引发的内环境紊乱，改善危重病症的血液动力学的稳改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能。定性和机体器官功能。45 目前目前, ,大多数发达国家，用连续血液大多数发达国家，用连续血液滤过治疗滤过治疗ARF的比率已超过的比率已超过50%50%， 已经明确的证明连续血液滤过已经明确的证明连续血液滤过( (CVVH) ) 在治疗在治疗ARF明显地优于间明显地优

21、于间断血液透析断血液透析( (IHD) Bellomo R. et al, ICM 25:781-189 (1999)46IHDIHDCRRTCRRT小分子溶质小分子溶质弥散弥散弥散弥散 (CVVHD)(CVVHD)(mw 300)(mw 50,000)(mw 50,000)47治疗参数治疗参数IHD (ml/min)CRRT (ml/min)血液流速血液流速 (QB)250 - 350150 - 200透析液流速透析液流速 (QD) 500 - 80015 - 35 (CVVHD)绝对超滤率绝对超滤率 (QUF)10 - 3015 - 35 (CVVH)尿素清除率尿素清除率200 - 250

22、15 - 35481.血流动力学状态稳定：血流动力学状态稳定： 容量与溶质缓慢清除；减少引发的不良后果容量与溶质缓慢清除；减少引发的不良后果 未加温的置换液使患者体温下降，有利于提高末梢血未加温的置换液使患者体温下降，有利于提高末梢血管阻力，稳定血压，同时加快急性肾衰恢复，管阻力，稳定血压，同时加快急性肾衰恢复， 改善组织氧代谢；改善组织氧代谢； 低体温可减少细胞因子的产生，减弱全身炎症反应，低体温可减少细胞因子的产生，减弱全身炎症反应，有益于防止有益于防止MODS.2。电解质及酸碱紊乱逐渐纠正。电解质及酸碱紊乱逐渐纠正 减少医源性酸碱紊乱，渗透压变化小减少医源性酸碱紊乱，渗透压变化小 电解质

23、平衡主要取决于超滤率及置换液的组成电解质平衡主要取决于超滤率及置换液的组成 纠正酸中毒以通过透析液补充或给予置换液。纠正酸中毒以通过透析液补充或给予置换液。493.代谢控制好代谢控制好血浆氮质浓度控制平稳血浆氮质浓度控制平稳4.及时清除多余的容量及时清除多余的容量精确控制血容量，及时排除水及钠，精确控制血容量，及时排除水及钠，对机体有极好的效果对机体有极好的效果505.炎性介质不断清除；炎性介质不断清除；使其对心血管的活性作用降低，使低血压发生使其对心血管的活性作用降低，使低血压发生率降低并减轻全身炎性反应率降低并减轻全身炎性反应6.补液方便，便于营养支持补液方便，便于营养支持可给予高蛋白全胃

24、肠外营养或肠内营养可给予高蛋白全胃肠外营养或肠内营养合理的营养治疗可以改善重症患者的免疫机制，合理的营养治疗可以改善重症患者的免疫机制，减少感染的发生率，减少感染的发生率，加强胃肠道黏膜屏障功能。加强胃肠道黏膜屏障功能。51PortPort配方配方第一组：等渗盐水第一组：等渗盐水3000ml3000ml5%5%葡萄糖葡萄糖1000ml1000ml10%10%氯化钙氯化钙10ml10ml50%50%硫酸镁硫酸镁1.6ml1.6ml 第二组：第二组：5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml250ml两组液体不能混合但可用同一通道同两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。步输入。52如果建立体外循环，就需

25、要使用如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止抗凝剂以防止管路及滤器内管路及滤器内凝血凝血抗凝是否充分抗凝是否充分, ,直接关系到液体直接关系到液体的滤过的滤过, ,溶质的清除效率及滤器溶质的清除效率及滤器的使用寿命的使用寿命. .与与IHDIHD膜接触时间相比，血液与膜接触时间相比，血液与CRRTCRRT接触时间更长。接触时间更长。53 常用的抗凝剂常用的抗凝剂肝素肝素 低分子肝素低分子肝素局部肝素抗凝局部肝素抗凝相对无肝素抗凝相对无肝素抗凝其他：局部枸橼酸抗凝；其他：局部枸橼酸抗凝；54 监测：监测：要求经体循环血管内抽血（静脉血）；要求经体循环血管内抽血（静脉血）；激活凝血时间（激活凝血

26、时间（ACT)ACT)： 200-250s200-250s； 正常为正常为:150-170s:150-170s3 3. . 或测定部分凝血活酶时间（或测定部分凝血活酶时间（APTTAPTT）：）： 70-100s70-100s 正常为：正常为：25-35s25-35s55 概念：概念： 总入量总入量（24h24h置换液量置换液量+24h5%+24h5%碳酸氢钠液量碳酸氢钠液量+24h+24h 冲洗液量冲洗液量+24h+24h治疗总入量）；治疗总入量）； 总出量总出量（24h24h显性丢失量显性丢失量+24h+24h非显性丢失量）；非显性丢失量）； 净脱水量净脱水量：24h24h纯脱水量。纯脱水

27、量。 每小时超滤量：每小时超滤量：每小时的超滤液体量。每小时的超滤液体量。 总超滤量：总超滤量：2424小时总超滤出的液体量。小时总超滤出的液体量。56 对于少尿、无尿的对于少尿、无尿的ARFARF患者：患者： 总超滤量总超滤量= =总入量总入量- -总出量总出量+ +净脱水量。净脱水量。 (24h(24h脱水治疗、脱水治疗、24h24h零平衡治疗）零平衡治疗） 对于非少尿或只需清除有毒物质的患者：对于非少尿或只需清除有毒物质的患者： 总超滤量总超滤量= 24h= 24h置换液量置换液量+24h5%+24h5%碳酸氢钠碳酸氢钠 液量液量+24h+24h冲洗液量冲洗液量 （机器零平衡治疗）（机器

28、零平衡治疗）57 急性肾衰；急性肾衰； 移植手术后移植手术后 急性心功能不全；急性心功能不全； 肺水肿；肺水肿； 血液动力学不稳定状血液动力学不稳定状态；态； 严重电解质紊乱；严重电解质紊乱； 严重全身性水肿（低严重全身性水肿（低蛋白蛋白);); 高分解代谢；高分解代谢； 急性肝衰、肝性脑病急性肝衰、肝性脑病 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 （ARDS)ARDS)； 乳酸性酸中毒；乳酸性酸中毒； 感染中毒性休克；感染中毒性休克； 开颅术后脑水肿合并开颅术后脑水肿合并 急性肾衰急性肾衰 搭桥术后心衰合并急搭桥术后心衰合并急 性肾衰；性肾衰； 急性坏死性胰腺炎；急性坏死性胰腺炎； 部分药物、

29、食物中毒；部分药物、食物中毒； 多脏器功能不全综合征多脏器功能不全综合征（MODS)MODS)；58 血管通路问题血管通路问题 如局部循环受损，出血，如局部循环受损，出血， 可能造成血管内容量减少。可能造成血管内容量减少。59 CRRT主要用于治疗急性肾脏功能衰竭主要用于治疗急性肾脏功能衰竭(Acute Renal Failure，ARF)的危重患者，的危重患者，及用于预防及用于预防ARF的发生。的发生。 CRRT还可用于治疗肾性、或其他原因还可用于治疗肾性、或其他原因引起的引起的顽固性水肿，部分药物、食物中顽固性水肿，部分药物、食物中毒，毒， 移植手术后及移植手术后及MODSMODS引起引起

30、ARFARF的辅助的辅助治疗。治疗。60Acute Renal Failure，ARF 是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危患者是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危患者生命的严重代谢紊乱的综合征之一生命的严重代谢紊乱的综合征之一 ARF可由于容量负荷过多，可直接导致患者死可由于容量负荷过多，可直接导致患者死于脑水肿或肺水肿。也可以由于代谢紊乱死于于脑水肿或肺水肿。也可以由于代谢紊乱死于 高钾血症。高钾血症。 近十年来，单纯性近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多脏比例下降，并发多脏 器功能障碍综合征器功能障碍综合征(MODS)及老年患者的比例及老年患者的比例上升。上升。61 缺氧：局部或全身血

31、流量减少，血容量下缺氧：局部或全身血流量减少，血容量下降或血管痉挛降或血管痉挛 肾血管梗阻：肾前性或肾后性，肿物阻塞肾血管梗阻：肾前性或肾后性，肿物阻塞或创伤阻断或创伤阻断 中毒：肾脏毒性物质中毒：肾脏毒性物质-内源性或外源性，药内源性或外源性，药物或食物，严重感染（内毒素攻击导致炎物或食物，严重感染（内毒素攻击导致炎性介质释放）性介质释放） 上述原因上述原因 肾脏细胞受损肾脏细胞受损 肾脏细肾脏细胞坏死肾功能丧失胞坏死肾功能丧失 62继发性继发性急性肾脏功能衰竭见于：急性肾脏功能衰竭见于： 严重的创伤、烧伤、及大手术后，严重的创伤、烧伤、及大手术后，创伤失血性休克、感染中毒性休克、创伤失血性

32、休克、感染中毒性休克、心源性肺水肿，成人呼吸窘迫综合心源性肺水肿，成人呼吸窘迫综合症症(ARDS)(ARDS)，DICDIC、严重溶血反应、挤、严重溶血反应、挤压综合症、急性重症胰腺炎、多脏压综合症、急性重症胰腺炎、多脏器功能障碍综合症等。器功能障碍综合症等。63 危重病症危重病症: : (SIRS)(SIRS)/ /系统炎症反应综合症系统炎症反应综合症(SIRS)+(SIRS)+ 急性肾脏缺血急性肾脏缺血/ /中毒中毒大手术、严重创伤大手术、严重创伤大量静脉输液大量静脉输液/高分解代谢高分解代谢组织水肿组织水肿非感染性全身炎性反应非感染性全身炎性反应 sepsis毛细血管通透性改变毛细血管通

33、透性改变血管内容量下降血管内容量下降64肾缺血、肾中毒肾缺血、肾中毒肾小管、肾小球坏死肾小管、肾小球坏死体内环境失调体内环境失调65心血管不稳定心血管不稳定高血压、心功能不全高血压、心功能不全 严重容量负荷过度严重容量负荷过度肺水肿，脑水肿肺水肿，脑水肿高分解代谢高分解代谢高氮质血症，高血钾症高氮质血症，高血钾症661.血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；危重病引起失血、补液导致全身血容量及血压危重病引起失血、补液导致全身血容量及血压变化变化 内毒素、细胞因子、炎性介质、血管调内毒素、细胞因子、炎性介质、血管调节类激素的释放节类激素的释放 血管收缩血管收缩 各器官组织各器官组织 供血不足供血不

34、足 低血压、机体重要器官缺血。低血压、机体重要器官缺血。2.释放各种炎性介质及细胞因子；释放各种炎性介质及细胞因子；机体自我保护与调节反应机体自我保护与调节反应673.物质代谢失调；物质代谢失调；危重病症引起高分解代谢，加上进食量少危重病症引起高分解代谢，加上进食量少 负氮平衡，肾脏排泄障碍。负氮平衡，肾脏排泄障碍。4.水、电解质平衡失调；水、电解质平衡失调；5.机体代谢废物堆积；机体代谢废物堆积；6.酸碱平衡失调。酸碱平衡失调。ARF 少尿、无尿 排泄、重吸收及调 节功能失衡681.1.血液动力学血液动力学不稳定，需要平稳渐进性治疗不稳定，需要平稳渐进性治疗2.2.少尿或无尿少尿或无尿，需要

35、缓解容量超负荷；需要缓解容量超负荷；3.3.少尿或无尿，需要实现内环境平衡；少尿或无尿，需要实现内环境平衡；4.4.病情危重，病情危重，需要静脉用药；需要静脉用药；5.5.多伴有高分解代谢，多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持需要充分的营养支持691.1.恢复及维持体液平衡及血压稳定恢复及维持体液平衡及血压稳定2.2.彻底纠正代谢紊乱：彻底纠正代谢紊乱： 电解质平衡、酸碱平衡；电解质平衡、酸碱平衡；3.3.清除代谢废物及部分药物；清除代谢废物及部分药物；4.4.清除炎性介质；清除炎性介质；5.5.给予营养支持给予营养支持；701.1.血液动力学稳定；血液动力学稳定；2.2.缓慢清除溶质和水分；

36、缓慢清除溶质和水分；3.3.有助于炎性介质的清除；有助于炎性介质的清除；4.4.便于肠外营养支持、静脉用药及输便于肠外营养支持、静脉用药及输血血71Bellomo and Ronco, Kinday Int 1998少尿（尿量少尿（尿量200ml/12hr200ml/12hr）；）；严重少尿（尿量严重少尿（尿量50ml/12hr6.5mmol/L6.5mmol/L）；）；严重钠失衡严重钠失衡( 160 160 115meq/L)；严重酸中毒严重酸中毒(pH7.1)(pH85mg/dL)(BUN85mg/dL)；组织，器官明显水肿；组织，器官明显水肿；尿毒症脑病、心包炎或神经病变；尿毒症脑病、心

37、包炎或神经病变；高热高热；721.1.合并心血管功能衰竭合并心血管功能衰竭, ,低血压低血压. .2.2.合并脑水肿：失衡综合症引起脑水肿合并脑水肿：失衡综合症引起脑水肿. .3.3.合并高分解代谢：需要补充营养。合并高分解代谢：需要补充营养。4. 患者肾功能不能或延迟恢复；患者肾功能不能或延迟恢复；5. 对炎性物质的清除没有帮助对炎性物质的清除没有帮助73 ARF的预后受年龄影响，的预后受年龄影响，与原发病和疾病严重程度有关。与原发病和疾病严重程度有关。741 1、血流动力学状态稳定：、血流动力学状态稳定：2 2、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正3 3、代谢控制好、代谢控制

38、好4 4、及时清除多余的容量、及时清除多余的容量5 5、炎性介质不断清除；、炎性介质不断清除；6 6、便于营养支持、便于营养支持75MODS是指在严重感染是指在严重感染, ,创伤创伤, ,休休克克, ,烧伤及大手术烧伤及大手术2424小时后序贯性的小时后序贯性的出现两个或两个以上系统和出现两个或两个以上系统和/ /或器官功或器官功能障碍能障碍, ,并达到各自器官衰竭的诊断标并达到各自器官衰竭的诊断标准的综合征称之为准的综合征称之为多器官功能不多器官功能不全全. .76 机体在机体在生理损伤生理损伤打击下打击下, ,发生的发生的过度过度性全身反应性全身反应, , 是感染后机体产生是感染后机体产生

39、过过度炎症反应度炎症反应, ,失去控制失去控制, ,造成广泛组造成广泛组织损伤织损伤, ,而诱发的多器官功能障碍而诱发的多器官功能障碍, , 多种多种介质介质参与全部病理过程是本病参与全部病理过程是本病发病的关键发病的关键, , 在本质上是区别于任在本质上是区别于任何疾病的何疾病的. .7778 ICUICU中中 ARF ARF伴伴MOFMOF患者，多存在血流动力患者，多存在血流动力学不稳定。学不稳定。患者的预后主要取决于其他患者的预后主要取决于其他脏器系统的恢复，而不是脏器系统的恢复，而不是ARFARF本身。本身。体内体内炎症介质的清除有利于各脏器功能的恢炎症介质的清除有利于各脏器功能的恢复

40、，从而提高抢救成功率。复，从而提高抢救成功率。 受损的脏器越多，死亡率越高。受损的脏器越多，死亡率越高。 ARFARF的的归转与开始透析时是否合并有归转与开始透析时是否合并有ARFARF所致的所致的MOFMOF有关系。有关系。79 MOFMOF中中ARFARF的高危因素有高龄、原发的高危因素有高龄、原发病、营养不良、严重感染、心衰。病、营养不良、严重感染、心衰。 MOFMOF中由于严重的高分解代谢，存在中由于严重的高分解代谢，存在大量碱缺乏，如果肾脏受损，将会大量碱缺乏，如果肾脏受损，将会出现严重的酸中毒。出现严重的酸中毒。80 MOFMOF是感染与非感染性疾病最终的致命是感染与非感染性疾病最

41、终的致命结局。结局。 其中其中ARFARF的发生与否和是否进行适当的的发生与否和是否进行适当的血液净化，将关系到患者的预后。血液净化，将关系到患者的预后。 一旦发生一旦发生ARFARF会使病情复杂，及早进行会使病情复杂，及早进行适当的血液净化能够维持患者体内环境适当的血液净化能够维持患者体内环境的稳定，有利于最大限度地减少器官衰的稳定，有利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。竭的严重程度。81一般原则：一般原则：1 1病因治疗病因治疗2 2抗生素治疗抗生素治疗3 3正确的液体复苏正确的液体复苏4 4保护、支持脏器功能保护、支持脏器功能5 5营养和代谢支持营养和代谢支持新疗法：新疗法：1 1血液

42、净化血液净化2 2免疫治疗免疫治疗3 3合成酶抑制剂合成酶抑制剂822020世纪世纪9090年代年代: : 2828项跨国、多中心、随机对照临床试验（项跨国、多中心、随机对照临床试验（1200012000人），证明抗炎症介质均未取得疗效。人），证明抗炎症介质均未取得疗效。 其中其中3 3项包括：项包括：非选择性非选择性NONO合酶抑制剂合酶抑制剂 可溶性可溶性TNFTNF受体受体 抗内毒素单克隆抗体抗内毒素单克隆抗体 因受试患者病死率增加，被迫中途停止。因受试患者病死率增加，被迫中途停止。83 一般性推理：一般性推理： 1 1、炎性介质对于患者可以产生有害的作用。、炎性介质对于患者可以产生有害

43、的作用。 2 2、在严重感染时，、在严重感染时，CRRTCRRT是可行的。是可行的。 3 3、血液过滤可以去除血浆中的炎性介质。、血液过滤可以去除血浆中的炎性介质。 （上述三点大致可以肯定）（上述三点大致可以肯定） 4 4、血液滤过是否能过去的良好的效、血液滤过是否能过去的良好的效 果，目前尚在研究中。果，目前尚在研究中。84 在在MODSMODS的发展过程中，如能对每个病理的发展过程中，如能对每个病理过程进行正确干预，可延缓、终止甚至过程进行正确干预，可延缓、终止甚至逆转病情进展。逆转病情进展。 纠正肾衰以及其所立即导致死亡的生理纠正肾衰以及其所立即导致死亡的生理紊乱，为治疗、稳定其他脏器衰

44、竭赢得紊乱，为治疗、稳定其他脏器衰竭赢得时间。时间。 恢复生理环境、纠正内环境紊乱等，恢复生理环境、纠正内环境紊乱等，CRRTCRRT具有一定作用。具有一定作用。85 及早进行及早进行CRRTCRRT能够维持患者体内环境的稳定，能够维持患者体内环境的稳定，有利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度有利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度1.1.清除细胞因子和炎性介质：清除细胞因子和炎性介质： MOFMOF发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放，而且与器官功能的衰竭密切相关。的释放，而且与器官功能的衰竭密切相关。2.2.间接纠正血液动力学异常：间接纠正血液动力学异常： 清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。解质平衡紊乱。