乡镇卫生院急诊绿色通道管理评审标准及要点.doc

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1、乡镇卫生院急诊绿色通道管理评审标准及要点评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.1.1 开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置适宜急救设备和药品。为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序并能有效实施。1.1.1.1仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。【C】1.仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。1.保障急救仪器设备及药品满足急救需要。【责任科室】医务科、急诊科、设备和药剂科。【支撑材料】1急诊科（室）仪器设备及药品配置清单；2卫生院明确管理急诊科室的职能科室、急救设备、

2、药品专人管理、维护的文件材料；3职能部门监管、分析、反馈与持续改进急诊工作质量的措施；4急救设备、药品应急调配机制。【创评方法】1查看资料并复核支撑材料的质量；2现场查看急救设备、药品使用情况。【B】符合“C”，并1.急救设备有专人保养维护。1.急救药品有专人管理。3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并急救设备完好率 100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。1.1.1.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。（）【C】1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。1.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相

3、关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 70%（一年内，下同）。4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。【责任科室】医务科、相关业务科室。【支撑材料】1随设备存放的抢救设备操作常规；2急诊医护人员技能培训、考核、评价制度；3急诊医护人员设备操作与技能考核资料；4职能部门履行监管、分析评价、反馈改进相关证据资料。【创评方法】【B】符合“C”，并：1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 80%。1.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。1查看资料并复核支撑材料的质量；2现场抽

4、查急诊科（室）医、护人员心肺复苏等急救技术三基理论与操作各1人。【A】符合“B”，并1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 90%。1.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管和创伤急救等技能。1.1.1.3急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。【C】1.急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）、医院感染管理办法、基层医疗机构医院感染管理基本要求和乡镇卫生院建设标准的相关要求，至少设内、外科专业。1.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。【责任科室】医务科、院感办、总务后勤科。【支撑材料】1卫生院急诊科（室）布局、流程图；2急

5、诊科室内部专业组成辅证材料；3主管职能部门监管、评价分析、反馈与持续改进的有关材料。【创评方法】1查看上述支撑材料并复核材料的质量；2现场复核急诊科功能分区、急救流程。【B】符合“C”，并急诊科有单独区域，距离辅助检查、药房等区域较短，提高急诊服务效率。【A】符合“B”，并贯彻执行急诊科建设与管理指南(试行)基本要求，有持续改进措施并落实。1.1.1.4急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。【C】1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。1.有年度的培训计划并组织落实。3.急诊医

6、护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过 2 年，有记录。【责任科室】急诊科。【支撑材料】1急诊医护人员的急诊专业培训合格证明；2急诊医护人员年度培训计划、技能考核的落实材料及其技能评价与再培训记录资料。【创评方法】1查看资料并复核支撑材料的质量；2现场抽査医护各1人急诊专业培训证明材料。1.1.1.5急诊抢救工作由主治医师主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。【C】1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。1.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。4.连贯不间断的急诊服务，至少做到：（1）内科、外科专业能提供“

7、24 小时7 天”连贯不间断的急诊服务。（2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24 小时7 天”连贯不间断的急诊服务。【责任科室】急诊科【支撑材料】1卫生院急诊、急救服务流程；2急诊急救工作科室职责分工与服务时限；3急诊、急救医师专业技术职务资格证书；4职能部门对急诊急救工作的监管、评价分析、反馈、持续改进措施落实材料。【创评方法】1查看资料并复核支撑材料的质量；2现场查看内、外科专业及药学、影像科247急诊急救服务情况；3现场调动后勤保障人员查验支持服务能力。【B】符合“C”，并1.医学影像、输血部门能提供“24 小时7 天”连贯不间断的急诊服务。1.医疗器械部门及保障部门

8、能提供“24小时7天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。【A】符合“B”，并职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。1.1.2 有急诊检诊、分诊能力，实施急、危、重症患者与一般急诊患者分区救治，能对急危重患者作出初步诊断和急救处理，有效分流非急危重症患者。1.1.1.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（）【C】1.有急诊检诊、分诊制度并落实。1.根据病人病情评估结果进行分为四级：（1）1 级/A 级：濒危病人。（2）2 级/B 级：危重病人。（3）3 级/C 级：急症病人。（4）4 级/D 级：非急症病人。3

9、.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。【责任科室】急诊科。【支撑材料】1预检分诊制度、分诊流程及培训记录；2急危重症患者优先处置制度与程序。【创评方法】1抽查12名急诊人员分级分诊及救治能力；2现场查看急危重症患者与一般患者分区救治情况；3现场查看急诊制度落实情况及改进措施实施情况。【B】符合“C”，并1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。1.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。【A】符合“B”，并职能部门对存在问题提出改进措施，并落实。1.1.3 有急诊接诊、住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急

10、诊服务流程与规范。1.1.3.1对创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。【C】1.有与乡镇卫生院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊医技检查住院手术）规范。1.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。3.对创伤、农药中毒等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。4.急诊科及其相关各专业、医技、药剂及挂号、收费等急诊服务体系中相关部门责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。5.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【责任科室】急诊科、相关业

11、务科室【支撑材料】1卫生院急诊服务流程与规范，重点为创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等危急症患者；2明确界定急诊科与其他业务科室的职责与配合流程的文件或规定；3急诊服务流程与与服务时限培训教育措施及其落实记录；4职能监管部门使用科学管理技术如关键质量指标（KPI）监管、协调各部门、科室、专业持续改进急诊急救服务质量的相关材料。【创评方法】1查看资料并复核支撑材料的质量；2抽查2名急诊急救人员考核重点疾病急诊急救服务流程与服务时限；3现场调度各部门、科室、专业协调行动情况。【B】符合“C”，并1.对急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规

12、定。1.有急诊服务流程与服务时限培训教育，措施落实到位。3.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。【A】符合“B”，并1.危重症患者能得到连贯、及时、有效救治。1.职能部门知晓与履行协调与监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。1.1.3.2有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。【C】1.乡镇卫生院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。1.有病历可证实，需急诊会诊患者 70%以上可在30分钟内获得专科会诊。3.相关科室与人员均能知晓与遵循。【责任科室】医务科、急诊科、相关业务科室。【支撑材料】1院

13、内外急诊抢救会诊制度、会诊时限规定；2能够证实需急诊会诊患者30分钟内获得专科会诊的病历、会诊实施记录目录（清单）；3职能部门履行持续改进监管职责的相关材料。【创评方法】1查看资料并复核支撑材料质量；2访谈员工了解对会诊制度、时限规定的知晓程度与落实情况；3抽查会诊病例例（会诊记录）不少于5份。【B】符合“C”，并1.有病历可证实，需急诊会诊患者80%以上可在30分钟内获得专科会诊。1.有完整会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定。【A】符合“B”，并1.有病历可证实，需急诊会诊患者 95%以上可在30分钟内获得专科会诊。1.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。1.

14、1.4 有急、危、重症患者紧急抢救救济制度和有效运行机制如可先抢救后付费、先入院抢救后办理入院手续等制度，保障患者获得连贯医疗服务。1.1.4.1有急、危、重症患者紧急抢救救济制度和有效运行机制如可先抢救后付费、先入院抢救后办理入院手续等制度，保障患者获得连贯医疗服务。【C】1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。1.有制度与流程规定危重患者应先行抢救。3.医务人员、职能部门管理人员知晓相关要求。4.对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费。【责任科室】医务科、急诊科、相关业务科室。【支撑材料】1急诊患者便捷入院制度与流程；2危急重症患者先行抢救规定。【创评方法】1查看资料并复核支撑材料质量；2访谈医务人员、管理人员各1人，了解对制度、流程、规定知晓与落实情况。