乡镇卫生院患者安全标准化建设与管理标准.doc

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1、乡镇卫生院患者安全标准化建设与管理标准一、查对制度与患者身份管理评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.1.1 严格患者标识管理，在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、身份证号码或医保卡号、病历号、床号等2项以上标识核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。1.1.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、身份证号码、病历号等）管理。【C】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。【责任科室】医务科、护理部、临床各科室【支撑材料】门诊和住院患者身份标识识别制度。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2现场核实门诊患者身份识别管理情况。

2、【B】符合“C”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡或身份证号码等。1.1.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、身份证号码或医保卡号、病历号、床号等2项以上标识核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、医保卡号、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。1.相关人员熟悉上述制度和流程并

3、履行相应职责。【责任科室】医务科、护理部、临场各科室【支撑材料】1査对制度、查对程序或流程、病人身份确认制度；2职能部门对本项工作进行督导、检查、总结、反馈资料及改进措施。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2现场核査相关人员对患者身份确认制度、核对程序的执行情况；3访谈相关医护人员对查对制度、流程的知晓情况。【B】符合“C”，并有规章制度和操作程序规范各科室在任何环境、任何地点都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.1.2 完善关键流程（急诊室、门诊观察输液室、病房、手术室之间流程）的患者识别措施，建

4、立健全科室内、科室间（转科）患者交接登记制度。1.1.2.1完善关键流程（急诊室、门诊观察输液室、病房、手术室之间流程）的患者识别措施，建立健全科室内、科室间（转科）患者交接登记制度。【C】1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊室、门诊观察输液室、病房、手术室之间转接。2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。1.有对无法进行患者身份确认的无名患者进行身份标识的方法和核对流程。4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。【责任科室】医务

5、科、护理部、临床各科室【支撑材料】1各科室间的转科交接制度、流程、患患者身份识别制度、交接登记记录；2职能部门监管、督督导、检查、总结、反馈、整改资料及改进措施。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2现场核查患者转科身份识别制度执行情况、交接流程；3核查重点患者转科交接时身份识别及交接程序【B】符合“C”，并1.有规章制度和操作程序规范各科室在任何环境、任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。2.各科室对本科制度的执行力有监管。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.1.3 使用“腕带”或其他特征性物件作为识别住院患者身份

6、的标识，儿科、手术室、急诊室等重点部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的特殊患者等，应使用双识别标志（腕带与床头卡）。1.1.1.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是儿科、手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者。【C】1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2.至少在儿科、手术室使用“腕带”识别患者身份。【责任科室】护理部、临床各科室【支撑材料】1有明确规章制度使用腕带识别患者身份。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2现场査看儿科、手术室“腕带”识别制度执行情况；3现场查看诊抢救室和留观的患者、住院

7、、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍“腕带”识别制度执行情况。【B】符合“C”，并对急诊室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。二、医务人员之间有效沟通评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，医师应以书面方式下达医嘱。1.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。【C】1.有开具医嘱相关制度与规范。2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。【责任科室】医务科、护理部【支撑材料】1医嘱开具、医嘱査对制度；2疑问医嘱澄清流程及医嘱、处方检查资料；3职能部门是否进行督导

8、、检查、总结、反馈资料，是否有改进措施。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量：2现场査看医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱执行情况；3随机抽取医嘱、处方核查合格率。【B】符合“C”，并医嘱、处方合格率95%。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.2.2 在实施紧急抢救的情况下，医师可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，执行时双人核查，事后及时补记。1.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。【C】1.有仅在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认、双人核查后方可执行。1.下

9、达口头医嘱应及时补记。【责任科室】医务科、护理部、临床各科室【支撑材料】1执行口头医嘱的相关制度与流程；2科室执行力的监管与评价记录；3职能部门是否进行督导、检査、总结、反馈资料、改进措施。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2现场核查口头医嘱执行情况。【B】符合“C”，并1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“仅在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施和成效。1.2.3 接获非书面“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获

10、者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供临床使用。1.2.1.1有危急值报告制度与处置流程。【C】1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。1.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【责任科室】医务科、医技科、临床各科室【支撑材料】1临床危急值报告制度、流程；2危急值信息登记、交接、追踪与处置记录；3职能科室督导、检查、总结、反

11、馈资料及改进措施。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2现场查看危急值执行情况；3抽查5份住院病历査看危急值处置记录；4抽查医护人员对危急值报告制度及流程知晓情况；5现场查看危急值信息系统及系统运转情况。【B】符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【A】符合“B”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。三、手术安全核查制度（可选）评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.1.1 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手

12、术医嘱。1.1.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。【C】1.有手术患者术前准备的相关管理制度。2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。【责任科室】医务科、临床各科室、手术室【支撑材料】1患者术前准备的相关管理制度；2患者术前准备及风险评估资料；3各科室执行力的监管与评价记录；4职能科室督查、总结、反馈及改进资料。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2核查术前准备制度落实、执行情况（统计执行率）。【B】符合“C”，并1.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。2.术前准备制度落实，执行率95%。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行

13、督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.1.2 有防止手术患者、手术部位及术式发生错误的手术部位识别标示制度与工作流程。1.1.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。【C】1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。1.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。【责任科室】医务科、临床各科室、手术室【支撑材料】1手术部位标示的相关规定、制度、流程；2职能部门督导、检查査、总结、反馈记录及改进措施。【创评方法】1查阅支撑材料并

14、复核材料质量；2现场查看手术标记的规范情况；3抽査病历查看手术标记执行情况（统计行率）。【B】符合“C”，并涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率95%。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.1.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。1.1.1.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程（）。【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野

15、皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。1.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。【责任科室】医务科、临床各科室、手术室【支撑材料】1手术安全核查制度、风险

16、评估制度与流程；2“三步安全”核查、手术院感风险评估表相关记录；3检查职能部门督导、检查、总结、反馈记录及改进措施。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2现场查看各科室相关制度及“三步安全”核査落实执行情况；3抽查病历核查手术核查、风险评估执行情况（统计执行率）。【B】符合“C”，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率95%。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四、手卫生规范管理评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.4.1 按照

17、医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。1.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【C】1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。1.手卫生依从性60%。【责任科室】院感办、护理部、临床各科室【支撑材料】1手部卫生管理相关制度和实施规范；2职能部门督查、反馈资料及改进措施。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2现场查看手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷性及手卫生依从性。【B】符合“C”，并手卫生依从性70%。【

18、A】符合“B”，并职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。1.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（）【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。【责任科室】院感办、护理部、临床各科室【支撑材料】1手部卫生培训计划、方案、培培训资料；2职能部门督导、检查、总结、反馈资料及改进措施。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2现场核查手消毒操作规程及手卫生宣示资料。【B】符合“C

19、”，并职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并洗手正确率80%。五、特殊药物与用药安全管理评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.5.1建立健全并严格执行特殊管理药品包括医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品，以及高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品及药品类易制毒化学品的使用与管理规章制度。1.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章。【C】1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程

20、序。2.有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。1.相关员工知晓管理要求，并遵循。【责任科室】药剂科、医务科、临床各科室【支撑材料】1特殊药品管理、使用规章制度、调配流程及使用记录；2特殊药品存放区域、标识及贮存方法规定；3职能部门对于特殊药品使用督导、检查、总结、反馈等资料及改进措施。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2现场查看特殊药品的存放区域、识别标志、贮存方法（统计符合率）；2现场抽取药房、药库相关医护人员检查对于特殊药品管理、贮存、应用、调调配等相关制度熟悉程度；3现场抽查相关人员的知晓及执行情况

21、。【B】符合“C”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率95%。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.5.1.2对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危【C】1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率90%。1.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【责任科室】药剂科、临床各科室【支撑材料】1高

22、浓度电解质、化疗药物等特殊药品的标识、贮存、管理相关制度、规定；2职能部门督查、总结、反馈资料及改进措施。【创评方法】药品的标识，做到全院统一的“警示标识”。【B】符合“C”，并在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率95%。1查阅支撑材料并复核材料质量；2现场查看全院统一“警示标识”（统计符合率）及相关特殊药品储存情况；3抽查相关人员知晓及执行情况。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.5.2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行

23、者签名确认。1.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。【C】1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。1.开具与执行注射剂医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5.正确执行核对程序90%。【责任科室】医务科、护理部、药剂科、临床各科室【支撑材料】1医嘱査对、执行制度、转抄抄和执行核对流程、记录；2处方审核或用药医嘱制度、操作流程；

24、3安全用药管理制度、临床药物配伍禁忌及使用规范、药物说明书医嘱査对登记本；4静脉用药操作规范及输液反应应急预案；5药品安全性监测制度、药品不良反应报告制度、不良事件应报告登记记录；6合理用药培训制度、资料，信息不良反应咨询服务记录；7职能部门督导、检查、总结、反馈资料及改进措施。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2现场抽取医嘱、处方，检査相关责任人员转抄、执行、核对正确执行情况；3现场核查药品发放流程。【B】符合“C”，并1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。【A】符合“

25、B”，并1.正确执行核对程序95%。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。六、临床“危急值”报告制度评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.6.1 确定“危急值”项目，有临床“危急值”报告制度与报告流程。1.6.1.1根据卫生院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。【C】1.有临床危急值报告制度与工作流程。2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。1.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。【责任科室】医务科、医技科、临床各科室【支撑材料】1.“危急值”报告制度、报告流程,医技

26、科室“危急值”项目表,新、旧危急值管理制度、更新和完善记录；2.职能部门督导、检查、总结、反馈资料及改进措施。【创评方法】1.查阅支撑材料并复核材料质量；2.现场核查相关人员对制度、工作流程熟悉度和执行情况。【B】符合“C”，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.6.2 建立“危急值”评价制度。1.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（）【C】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识

27、别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。1.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【责任科室】医技科、临床各科室【支撑材料】1. “危急值”接获处置流程、登记处置记录。【创评方法】1.查阅支撑材料并复核材料质量；2.现场访谈相关人员对制度、流程、项目的知晓情况；1.现场核查医护人员接获“危急值”后的识别、执行、处置流程；4.现场查看信息系统、运行状况及网络监控及时性、准确性。【B】符合“C”，并1.信息系统能自动识别、提示危急值。2.相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并有网

28、络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。七、患者跌倒、坠床等意外事件评估与防范评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.7.1 评估有跌倒、坠床风险的高危患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。1.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。【C】1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。1.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施有记录。4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5.对特殊患者，如儿童、老年人

29、、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。【责任科室】护理部、临床各科室、后勤部【支撑材料】1.预防患者跌倒、坠床的相关规章、制度,发生坠床或跌倒的处置及报告程序、预案部门协作机制；2.预防患者跌倒、坠床宣教资料、风险评估记录；1.职能部门对风险评估完成率统计及质量监控、指标数据分析资料。【创评方法】1.查阅支撑材料并复核材料质量；2.现场查看医院防止跌倒安全设施及对特殊患者预防跌倒、坠床执行情况；1.抽査5份病历査看对住院患者跌倒、坠床风险评估、护理

30、记录；4.核查患者跌倒、坠床的风险评估率；5.抽查相关人员防范患者跌倒、坠床相关制度知晓及执行情况。【B】符合“C”，并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率85%。【A】符合“B”，并1.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%。2.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。1.7.2 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。1.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程。【C】有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。【责任科室】护理部【支撑材料】1.预防患者跌倒、坠床管理制度、意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程

31、、护理记录资料；2.高风险患者风险评估资料；1.对可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的防范措施、总结分析资料。【创评方法】查阅并复核材料质量【B】符合“C”，并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率90%。【A】符合“B”，并1.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率90%。2.根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。八、患者压疮风险评估与防范评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.8.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。1.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。【C】1.有压疮风险评估与报告制度

32、、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。【责任科室】护理部、临床各科室【支撑材料】1.压疮风险评估与报告制度、工作流程；2.压疮诊疗标准与护理规范；1.高危患者入院时进行压疮的风险评估资料；4.压疮案例分析、总结资料；5.职能部门督导、检查、反馈资料、改进措施。【创评方法】1. 查阅支撑材料并复核材料质量；2.核查风险评估率(统计评估率)；1.随机抽查病区压疮高危病人风险评估、护理记录。【B】符合“C”，并1.高危患者入院时压疮的风险评估率80%。2.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。1.对发生压疮案例有分析及改进措施。【A】符合“B”，并1.高危患者入院时压疮的风险评估率90%。2

33、.持续改进有成效。1.8.2 实施预防压疮的护理措施。1.8.2.1落实预防压疮的护理措施。【C】1.有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规范。1.落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。【责任科室】护理部【支撑材料】1预防压疮护理规范、制度；2落实预防压疮措施、护理记录、压疮危险评估资料。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；3随机抽取2名护理人员检查相关制度的熟悉情况。九、医疗安全（不良）事件报告评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度，建立医疗风险防范、控制的管理方法与工作流程，并让医务人员充分了解。1.9.1.

34、1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。【责任科室】医务科、临床各科室【支撑材料】1医疗安全（不良）事件的报告制度与流程；2培训方案、培训记录；3医疗安全（不良）事件报告专职部门文件；4医疗安全（不良）事件收集、登记、核查、分析资料、防范措施及相关记录。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2现场查看院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及运行状况；4核查医疗安全（不良）事件的报告资料；5抽查相关责任人对相关制度的知晓情况统计知晓率）。【B】符合“C”，并1

35、.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。1.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每年报告10件。1.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。1.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。1.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（）【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行医疗质量安全事件

36、报告暂行规定的规定。【责任科室】医务科、医疗安全（不良）事件报告部门【支撑材料】1不良事件主动报告的激励机制、非惩罚制度。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2现场査看医疗安全（不良）事件直报系统网络对接使用、制度落实情况。【B】符合“C”，并激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【A】符合“B”，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。1.9.3 将安全信息与乡镇卫生院实际情况相结合，从乡镇卫生院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。1.9.1.1定期分析医疗安全信息，利用

37、信息资源改进医疗安全管理。【C】1.定期分析安全信息。2.对重大不安全事件进行根本原因分析。【责任科室】医务科、护理部、院感办、药剂科、临床各科室支撑材料】1医疗安全信息的管理方案、分析、评价、总结资料、改进措施、评估方案及记录；2体现成效的统计对资料。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量。【B】符合“C”，并1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。2.对改进措施的执行情况进行评估。【A】符合“B”，并应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。十、患者参与医疗安全评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.10.1针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知

38、识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。1.10.1.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。【C】1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。1.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。【责任科室】医务科、临床、医技各科室【支撑材料】1鼓励患者参与医疗安全活动的规定、病情；告知制度、知情同意书制度；2健康康教育资料、诊疗方案及相关记录；3职能部门监管、检查、

39、持续改进方案及实施资料。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2抽5份病例查看相关制度落实执行情况。【B】符合“C”，并患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案。【A】符合“B”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。1.10.2 主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。1.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动。【C】1.有制度邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。2.有制度和措施鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。1.患者对自身身份、所患疾病、正在使用的药物、拟施行手术部位等医疗安全活动能够正确识别和确认。【责任科室】医务科、药剂科、临床各科室【支撑材料】1鼓励患者参与医疗安全活动的相关制度、措施、流程及安全用药咨询制度。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2抽查3位患者核查安全用药咨询、参与医疗安全活动、对自身病情识别和确认情况。