乡镇卫生院药事和药物使用管理与持续改进.doc

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1、乡镇卫生院药事和药物使用管理与持续改进评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.9.1 药剂科或药房设置以及人员配备符合乡镇卫生院建设标准和医疗机构药事管理规定要求，建立医院药事管理组织和药事管理制度。1.9.1.1设立药事管理与药物治疗学管理组织。【C】1.按照医疗机构药事管理规定的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科或药房负责。2.药剂科或药房负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理及临床药学工作。3.医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。【责任科室】药剂科、医务科【支撑材料】1药事与药物治疗管理组织及工作制度；2药事管理工作计

2、划和年度工作总结；3药事管理工作专题会议记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量。【B】符合“C”，并1.有药事管理工作计划和年度工作总结。2.定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，相关资料完整。1.9.1.2乡镇卫生院药剂科或药房设置符合乡镇卫生院建设标准和山东省乡镇卫生院基本标准要求。【C】1.药剂科或药房的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能与任务的落实。2.药剂科或药房面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要。【责任科室】药剂科【支撑材料】1药剂科工作流程；2麻醉与一类精神药品储存管理制度【创评方法】1查看文件材料并复核材料质

3、量；2现场查看药剂科布局及工作流程；3现场查看麻醉与一类精神药品储存【B】符合“C”，并麻醉与第一类精神药品储存符合要求等。1.9.1.3根据乡镇卫生院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。【C】药剂科或药房人员岗位设置和药学人员配备达到或超过医疗机构药事管理规定配置要求。【责任科室】医务科、药剂科【支撑材料】1现药剂科岗位设置和人力资源配置表；2药剂科或药房人员花名册及资格证书；3药学技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量【B】符合“C”，并1.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合医疗机构药事管理规定中的

4、相关规定。2.药剂科或药房负责人具有大专及药师以上技术职务任职资格。1.9.2 通过省级药品集中采购平台采购所有药品，药品储备适宜，药品的保管、调剂和使用符合规定，保障药品质量和供应。1.9.2.1严格执行基本药物省级集中采购，规范采购，保障药品供应。【C】有基本药物采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科或药房统一采购供应，无违规采购。【责任科室】药剂科【支撑材料】1药物采购供应管理制度与流程；2药剂科药品目录与库存周转记录；3药品采购供应及储备自查、整改记录。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量2现场查看供药渠道。【B】符合“C”，并1.药品储备适宜，85%以上药品库存周转率

5、少于1015日。2.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况、评估药品储备情况，有分析报告和改进措施。1.9.3 实施基本药物制度，配备使用基本药物。1.9.3.1实施基本药物制度，配备使用基本药物。【C】1.按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集有关要求，建立本院基本药物使用的相关规定。2.建立本院基本用药供应目录，包括从国家基本药物和省增补药物目录中遴选适宜品种纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”。【责任科室】药剂科【支撑材料】1本院的国家基本药物、省增补药物使用制度及相关规定；2本院基本药品供应目录；3国家基本药物和省增补药物使用监督考评机制；4药事与药物治疗管理组织对基本药

6、物临床应用进行督导、考评、改进记录。【创评方法】1查看相关材料并复核材料质量【B】符合“C”，并有促进国家基本药物和省增补药物目录使用的具体措施，并有监督考评机制。【A】符合“B”，并药事与药物治疗管理组织对基本药物临床应用进行检测与评价，有记录。1.9.4 执行处方管理办法，有管理处方的相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为，开展处方点评，促进合理用药。1.9.1.1开展处方点评，建立药物使用评价体系。【C】1.有按医院处方点评管理规范（试行）的要求制定卫生院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。2.每月至少抽查1

7、00张门急诊处方（其中自费处方20张）和30份出院病历进行点评。【责任科室】药剂科【支撑材料】1处方点评制度及实施方案（将点评结果、奖惩管理纳入质量考核）；2处方点评、通报、干预记录；3处方督导、改进记录（有案例分析）。【B】符合“C”，并1.对不合理处方进行干预，并有记录可查。2.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料料质量；2抽取1012张门诊、住院处方、点评案例，查看合理用药情况。【A】符合“B”，并1.处方评价结果纳入卫生院质量考核目标，实行奖惩管理。2.有案例证实，根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。1.9.1.2临床药

8、物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。【C】1.有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。2.有药师按照处方管理办法对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。【责任科室】药剂科【支撑材料】1临床合理用药、超说明书用药相关规定；2临床超常用药干预、分析、改进和超常用药监控、预警制度和流程；3临床超常用药趋势及时干预和改进记录；4药师审核、调配发药对患者进行用药交代制度与程序。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量2现场查看药师审核、调配发药、交代流程；3抽查2名相关人员规定知晓情况。【B】符合“C”

9、，并1.有超说明书用药管理的规定与程序明示，相关医师、药师、护士均知晓。2.临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。【A】符合“B”，并改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。1.9.1.3医师开具处方，应按照处方管理办法的要求执行。【C】1.有根据处方管理办法，制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。2.医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药剂科或药房留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。3.按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。1.

10、处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。5.处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合处方管理办法规定。【责任科室】医务科、药剂科【支撑材料】1本院处方管理实施细则；2医师处方签名或签章式样记录；3职能部门对处方工作督导、检查、反馈，落实持续改进的记录（资料）。【创评方法】1查看相关材料并复核材料质量；2抽查1030张处方（含麻醉、精神药品处方），查看合理书写情况；3查看处方点评记录。【B】符合“C”，并1.不合理处方1%。2.处方药品通用名使用率达95%。【A】符合“B”，并职能部门定期对处方书写、调剂、发药的

11、服务质量进行检查，持续改进有成效。1.9.1.4护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。【C】1.经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。1.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定（住院患者治疗一般不用）。【责任科室】护理部【支撑材料】1护理人员花名册及资格证书；2给药差错防范措施；3患者自带药品使用管理规

12、定；4给药差错分析、整改记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2现场查看护士医嘱转抄记录；3现场查看护士发药记录及发药流程；4现场访谈病人用药情况。【B】符合“C”，并1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。【A】符合“B”，并有给药差错分析、整改和持续改进。1.9.1.5已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。【C】1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。2.护士对患者的每次给药均应记录。3.所有用药信息在出院或转院时归入病历留存。【责任科室】临床科室【支撑材料】1实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤

13、住院患者药历；2住院病历。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2抽取35份住院病历，查看用药记录。【B】符合“C”，并住院患者病程记录中有用药依据及分析。【A】符合“B”，并药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。1.9.1.6药师应按照处方管理办法对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。有可行的监督机制与措施。【C】1.药师及以上人员承担审核处方工作，依据处方管理办法的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。3.调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二

14、人核对，独立值班时双签字核对。1.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。5.发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要时为患者提供书面用药指导材料。6.设有用药咨询窗口（台），有药师及以上职称的专业技术人员提供合理用药咨询服务。7.住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。8.有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。【责任科室】药剂科【支撑材料】1处方审核工作人员名单及资格证书；2不规范处方、用药不适宜处方管理规定；3发药差错登记、报告的制度与流程；4药师进行定期的、有针对性的药学

15、技能培训的记录；5预防临床不合理用药管理规定、临床不合理用药督导、分析及改进记录；5差错分析制度和改进措施，定期差错防范培训记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2现场查看药师处方调剂工作作过程；3抽取1030张处方查看双签字落实情况；4现场查看用药咨询窗口服务情况。【B】符合“C”，并1.有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。2.由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。【A】符合“B”，并1.有促进临床合理用药持续改进的措施并有效实施。2.有专人负责对防范差错工作进行系统检验。3.对临床不合理用药进行干预效果分析，体

16、现多环节防范与持续改进效果。1.9.5 医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求合理使用药品并有监督机制，重点加强抗菌药物使用管理，执行抗菌药物临床应用基本原则和分级使用原则。1.9.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（）【C】1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。3.根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。【责任科室】医务科、药剂科、临床科室【支撑材料】1全院及临床科室抗菌

17、药物临床应用管理、组织、工作计划、实施方案（含抗菌药物应用控制指标）2抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制3监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2访谈2名员工了解评价要点知晓情况。【B】符合“C”，并建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。【A】符合“B”，并按上级部门规定向辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。1.9.5.2严格落实抗菌药物分级管理制度。【C】1.明确抗菌药物分级管理目录。2.对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。3.制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。【责任

18、科室】药剂科【支撑材料】1抗菌药物分级管理目录；2抗菌药物临床应用管理制度和流程；3抗菌药物处方权管理规定；4各级医师使用抗菌药物的处方权限目录。【创评方法】1查看相相关文件材料并复核材料质量；2抽抽查1030张处方、35份住院病历，查看抗菌药物应用。【B】符合“C”，并1.明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。2.有措施保证分级管理制度的落实。【A】符合“B”，并1.随机抽查医师处方及医嘱无违规越级处方的现象。2.随机抽查门诊处方无特殊使用级抗菌药物的处方。1.9.5.3建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。【C】1.有落实国家有关抗菌药物管理相关规定的实施方案和可执行工作流程

19、。2.有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量。3.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。【责任科室】药剂科【支撑材料】1落实国家有关抗菌药物管理实施方案和工作流程；2控制抗菌药物购用管理规定。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量；2现场查看药剂科抗菌药物品种、剂型、规格采购数量和控制购用效果。1.9.5.4抗菌药物临床应用相关指标控制力度。【C】1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理。2.明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。3.I类切口手术患者预防使用抗菌药物合理。（1）住院患者手术预防使用抗菌药物

20、时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。（2）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。【责任科室】药剂科【支撑材料】1手术预防使用抗菌药物规定；2抗菌药物合理使用规范。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2抽查35份手术病历，查看抗菌药物选择使用情况。【B】符合“C”，并抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理。【A】符合“B”，并随机抽查处方与医嘱结果，抗菌药物临床实际应用与控制指标能够保持一致。1.9.5.5严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（）【C】1.有医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.有药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。3.医师、药

21、师、职能部门员工均知晓履职的要求。【责任科室】医务科、药剂科【支撑材料】1抗菌药物处方权限制度与流程；2药师抗菌药物调剂资格管理制度与流程；3医师和药师抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核记录；4抗菌药物处方权和调剂资格授权记录。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量。2访谈2名相关人员知晓情况；3抽取1030张处方、35份住院病历，查看医师与授权一致性。【B】符合“C”，并1.开展医师和药师抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核并有记录。2.医师、药师经培训考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权和调剂资格。【A】符合“B”，并随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致

22、95%。1.9.6 有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。1.9.6.1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。【C】1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应，并有原始记录。3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。1.将患者发生的药品不良反应如实记

23、入病历中。【责任科室】医务科、药剂科、临床科室【支撑材料】1药品不良反应与药害事件监测、报告管理的制度与程序；2药物不良反应报表以及严重用药错误分析及整改记录；3严重药品不良反应或药害事件处置规范及流程。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2现场査看药品不良反应报告信息平台；3抽查35份住院病历，查看药品不良反应记录。【B】符合“C”，并1.有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。2.对严重用药错误报告有分析，有整改措施。【A】符合“B”，并建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。1.9.6.2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。【C】1.有突

24、发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。2.有本院的突发事件医疗救治药品目录。【责任科室】医务科、药剂科【支撑材料】1突发事件药事管理应急预案（组织分工）；2突发事件医疗救治药品目录；3突发事件药事管理应急预案培训记录；4重大突发事件调集应急药品保障方案。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量2现场查看应急药品配置。【B】符合“C”，并1.有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。2.应急药品具有可及性和质量保证。【A】符合“B”，并有针对重大突发事件，

25、大规模调集应急药品的保障方案。1.9.7 科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。1.9.7.1由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。【C】1.由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药剂科或药房的质量和安全管理。2.定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。【责任科室】医务科、药剂科【支撑材料】1药剂科质量与安全小组组成及分工；2药剂科质量与安全管理自查、总结、改进记录；3全院的药学质量与安全

26、总结、通报、分析及改进记录（每季度至少一次）；4药剂科质量管理基本知识和基本技能培训教育记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2访谈管理人员知识技能掌握情况。【B】符合“C”，并1.对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。2.定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。1.9.7.2对药剂科或药房有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。【C】1.对药剂科或药房有明确的质量与安全控制指标。2.科室开展定期评价活动。3.相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。【责任科室】医务科、药剂科【支撑材料】1药剂科或药房质质量与安全控制方案；2药剂科质量与安全控制指标定期评价、分析、改进记录（至少每季度一次）；3临床科室和患者对药学工作的意见、建议、评价记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2现场访谈2名医师、患者，询问满意度。【B】符合“C”，并科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合卫生院药物安全性监测的结果，提出整改措施。【A】符合“B”，并1.主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，开展外部评价。2.临床科室和患者满意度高。