乡镇卫生院手术治疗管理与持续改进.doc

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1、乡镇卫生院手术治疗管理与持续改进（可选）评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.5.1 实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。1.5.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。【C】1.有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（3）手术医师知晓率100%。2.本院重点开展的手术有明确目录。【责任科室】医务科【支撑材料】1手术医师资格分级授权管理制度与程序；2医师手术分级授权目录、资格证；3手术医师手术分级管理培训记录；4本院已开展手术的分级

2、目录（标注重点开展的手术）； 5医务科对手术授权情况实施动态管理、及时更新记录及手术分级督导资料。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2访谈2名手术医师分级权限；3抽查三到五份手术病历，查看手术分级管理执行情况。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。【A】符合“B”，并手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 1.5.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。 【C】1.有手术医师能力评价与再授权的制度与程序并落实。2.手术医师知晓率100%。【责任科室】医务科【支撑材料】1手术医师能力评价与再授权制度与程

3、序；2手术医师能力定期评价与再授权档案资料；3手术医师权限公开及更新材料。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量2访谈2名手术医师分级权限。【B】符合“C”，并有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。【A】符合“B”，并公开手术医师权限，及时更新相关信息。1.5.2 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案并记录在病历中。1.5.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。【C】1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员

4、及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。【责任科室】医务科、手术科室【支撑材料】1患者病情评估制度；2术前讨论制度；3手术相关制度、规规范培训记录；4职能部门定期检查、分析、反馈、整改材料。【创评方法】1查看相关材料并复核材料质量；2抽查手术病历，查看患者病情评估，术前讨论记载情况。【B】符合“C”，并1.对相关岗位人员进行培训。2.术前讨论规范，记录完整。【A】符合“B”，并职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析和

5、整改措施。1.5.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（）【C】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【责任科室】医务科、手术科室【支撑材料】1临床手术病病历；2医务科定期检查、分析、反馈、整改效果评价材料。【创评方法】1查看相关材料并复核材料质量；2抽查3到5份手术病历，查看手术治疗计划成方案，完整情情况（包括前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策），以及根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【B】符合“C”

6、，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。1.5.3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。1.5.3.1在患者手术前履行知情同意。【C】1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。2.对术前履行知情同意有

7、明确的时限要求，并记录。3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。1.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。【责任科室】医务科、手术科室【支撑材料】1临床科室手术医师相关培训记录。【创评方法】查看相关文件材料并复核材料质量；1抽抽查三到五份手术病历，查看知情同意书，签署规范，内容完整情况。【B】符合“C”，并1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。1.5.4 建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障重大手术、急诊手术的质量与安全。1.5.1.1有重大手术报告审批制度。【C】1.有重大手术（包

8、括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。2.有明确需要报告审批的手术目录。3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。1.相关人员知晓上述制度与流程。【责任科室】医务科【支撑材料】1重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理制度与流程；2需要报告审批的手术目录和完整的重大手术审批材料；3医务科参加重大手术术前讨论以及对重大手术审批督导的记录；4手术医师重大手术（含急诊情况下）报告审批管理制度与流程教育培训资料。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量；2抽查2名手术医师重大手术审批知晓情况。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。【A】符合“B”，并审批资料完整，无违规案例。1

9、.5.1.2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。【C】1.有急诊手术管理的相关制度与流程。2.对相关人员进行教育与培训。3.相关人员知晓上述制度和流程。1.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。【责任科室】医务科【支撑材料】1急诊手术管理制度、流程与培训记录；2急诊手术绿色通道保障措施和协调机制；3医务科定期检查、分析、反馈、整改效果评价资料。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量；2抽查2名手术医师急诊手术管理知晓情况。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。1.5.5 按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防

10、与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。1.5.5.1按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。【C】1.按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作。2.根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。3.对相关人员进行培训。【责任科室】医务科、药剂科【支撑材料】1外科手术部位感染预防和控制技术指南；2手术预防性抗菌药物临床应用管理制度与规范；3相应人员的培训资料；4职能部门定期检查、分析、

11、反馈、整改效果评价资料。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2抽查手术病例，查看术前预防用药使用是否符合要求。【B】符合“C”，并1.相关人员知晓并执行上述制度与规范。2.类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%。【A】符合“B”，并1.手术预防性抗菌药使用符合相关规范。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。1.5.6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，以明确术后诊断。1.5.6.1按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。【C】1.手术医师术后24小时内完成手术记录（特殊情况下由一助书写，主

12、刀签名）。2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3.相关人员知晓上述规定。【责任科室】医务科【支撑材料】1住院手术病历；2职能部门定期检查、反馈、持续改进资料。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2抽查35份手术病历，检查手术记录与病程；记录完成的及时性和完整性。【B】符合“C”，并手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。【A】符合“B”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。1.5.6.2手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。【C】1.对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。3.相关人员知晓上述

13、制度及流程。【责任科室】医务科、手术科室、病理科【支撑材料】1手术标本病理学检查规定与流程；2手术病理报告追踪与讨论规定与程序；3病理报告追踪与讨论记录；4职能部门定期检查、分析、反馈、整改效果评价资料。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量（含3年手术病理报告）；2抽查2名医师相关制度知晓情况。【B】符合“C”，并1.病理报告与术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。3.肿瘤手术切除组织送检率100%。【A】符合“B”，并手术离体组织送检率100%。1.5.7 严格掌握术中输血适应证，安全输血，合理用血。1.5.7.

14、1严格掌握术中输血适应证，安全输血，合理用血。【C】1.对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。2.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。【B】符合“C”，并职能部门对合理、安全用血进行督导检查，对存在问题督促整改。【责任科室】医务科、手术科室、输血科【支撑材料】1山东省医院临床输血管理规程；2手术用血相关制度与流程；3手术用血使用规范培训记录；4输血科定期对手术输血评价分析记【A】符合“B”，并合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到山东省医院临床输血管理规程（试行）（鲁卫医字2011127号）规定的相关标准。录；5职能部门定期检

15、查、分析、反馈、整改材料。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量2随机访谈2名医师手术用血掌握情况。1.5.8 做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。1.5.8.1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。【C】1.有术后患者管理相关制度与流程。（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。2.相关人员知晓上述制度与流程。【责任科室】医务科、手术科室【支撑材料】1术后患者管理制度与流程；2职能部门定期检查、反馈、整改材料。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量2访谈2名手术医师术后管理制度与流程；

16、3抽查35份手术病历，査看术后遗嘱及生命指标检测记录。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。1.5.8.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。【C】医务人员熟悉手术后常见并发症并能将手术后并发症的预防措施落实到位。【责任科室】手术科室【支撑材料】1手术病历；2重大手术并发症案例分析及改进记录；3职能部门定期检査、分析、反馈、整改材料。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2抽查35份手术病历，查看患者术后并发症评估表及预防措施。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进

17、术后质量管理。1.5.9 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全。1.5.9.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。1.定期开展手术质量评价。5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。6.进行质量与安

18、全管理培训与教育。【责任科室】医务科、手术科室【支撑材料】1临床各科室成立医疗质量与安全管理小组文件；2有小组工作职责，工作计划及记录；3有手术科室规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程、诊疗规范；4围手术期管理规范（将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容）；5手术质量自查及整改记录；6手术质量与安全管理培训及考试记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2访谈一到两名手术医师业务知晓情况。1.5.9.2对手术科室有明确的质量与安全指标，卫生院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。【C】1.对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理

19、的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。【责任科室】医务科、手术科室【支撑材料】1手术科室质量与安全指标；2手术科室定期分析手术质量与安全指标及改进记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2查看医院手术质量管理数据库；3访谈手术科室主任本科室手术质量与安全指标的变化趋势。【B】符合“C”，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施。【A】符合“B”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。