乡镇卫生院查对制度与患者身份管理评审标准及要点.doc

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1、乡镇卫生院查对制度与患者身份管理评审标准及要点评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.1.1 严格患者标识管理，在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、身份证号码或医保卡号、病历号、床号等2项以上标识核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。1.1.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、身份证号码、病历号等）管理。【C】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。【责任科室】医务科、护理部、临床各科室【支撑材料】门诊和住院患者身份标识识别制度。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2现场核实门诊患者身份识别管理情况。【B】符合“C”，

2、并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡或身份证号码等。1.1.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、身份证号码或医保卡号、病历号、床号等2项以上标识核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、医保卡号、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。1.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【责

3、任科室】医务科、护理部、临场各科室【支撑材料】1査对制度、查对程序或流程、病人身份确认制度；2职能部门对本项工作进行督导、检查、总结、反馈资料及改进措施。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2现场核査相关人员对患者身份确认制度、核对程序的执行情况；3访谈相关医护人员对查对制度、流程的知晓情况。【B】符合“C”，并有规章制度和操作程序规范各科室在任何环境、任何地点都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.1.2 完善关键流程（急诊室、门诊观察输液室、病房、手术室之间流程）的患者识别措施，建立健全科室内、科室

4、间（转科）患者交接登记制度。1.1.2.1完善关键流程（急诊室、门诊观察输液室、病房、手术室之间流程）的患者识别措施，建立健全科室内、科室间（转科）患者交接登记制度。【C】1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊室、门诊观察输液室、病房、手术室之间转接。2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。1.有对无法进行患者身份确认的无名患者进行身份标识的方法和核对流程。4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。【责任科室】医务科、护理部、临床各

5、科室【支撑材料】1各科室间的转科交接制度、流程、患患者身份识别制度、交接登记记录；2职能部门监管、督督导、检查、总结、反馈、整改资料及改进措施。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2现场核查患者转科身份识别制度执行情况、交接流程；3核查重点患者转科交接时身份识别及交接程序【B】符合“C”，并1.有规章制度和操作程序规范各科室在任何环境、任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。2.各科室对本科制度的执行力有监管。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.1.3 使用“腕带”或其他特征性物件作为识别住院患者身份的标识，儿科、手术

6、室、急诊室等重点部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的特殊患者等，应使用双识别标志（腕带与床头卡）。1.1.1.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是儿科、手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者。【C】1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2.至少在儿科、手术室使用“腕带”识别患者身份。【责任科室】护理部、临床各科室【支撑材料】1有明确规章制度使用腕带识别患者身份。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2现场査看儿科、手术室“腕带”识别制度执行情况；3现场查看诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍“腕带”识别制度执行情况。