最新2神经病理性疼痛的诊治(共17张PPT课件).pptx

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1、神经病理性疼痛神经病理性疼痛(tngtng)的的 诊断与治疗诊断与治疗第一页，共十七页。疼痛疼痛(tngtng)病理学分类病理学分类神经病理性疼痛(tngtng)和伤害感受性疼痛(tngtng)并存肌体组织损伤所致的疼痛(肌肉骨骼,皮肤或内脏)2伤害感受性疼痛混合性疼痛混合性疼痛如：如：周围性周围性带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛(PHN)糖尿病性周围神经痛糖尿病性周围神经痛(DPN)三叉神经痛三叉神经痛术后神经病变术后神经病变创伤后神经病变创伤后神经病变坐骨神经痛坐骨神经痛中枢性中枢性卒中后神经痛卒中后神经痛如：腰背神经根病所致疼痛颈神经根病癌痛腕管综合征如：感染所致疼痛骨折后肢体疼痛骨关节

2、炎的关节痛术后内脏痛1.International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.2.Raja SN, et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57第二页，共十七页。2008年年IASP IASP “神经病理性疼痛神经病理性疼痛(tngtng)(tngtng)”定义定义神经病理性(lxng)疼痛（Neuropathic Pain，Nep）的定义：周围性神经病理性疼痛周围神经系统的原发病变或功能(gngnng)失

3、调导致的疼痛中枢性神经病理性疼痛中枢神经系统的原发病变或功能失调导致的疼痛Merskey H, Bogduk N, eds. In: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 2nd ed. Seattle, Wash: IASP Press; 1994:209-212Chong MS, Bajwa ZH. J Pain Symptom Manage 2003;25(5):S4-S11. 3. Cruccu G, et al. EFN

4、S guidelines on neuropathic pain assessment. Eur J Neurol 2004;11(3):153-162第三页，共十七页。神经病理性疼痛神经病理性疼痛(tngtng)的问诊要点的问诊要点疼痛的类型、分布、位置疼痛的类型、分布、位置 疼痛的特点疼痛的特点(如烧灼样、电如烧灼样、电击样、针刺击样、针刺(zhn c)样痛等样痛等) 解剖位置解剖位置(神经支配区域及扩散神经支配区域及扩散区域区域)患者病程患者病程患者近期的疼痛强度患者近期的疼痛强度(0-10分分)疼痛对日常生活的影响程度疼痛对日常生活的影响程度(0-10分分)Jensen TS, Bar

5、on R. Pain 2003(102)1-2:1-8注意注意(zh y)以下几点以下几点进一步了解的情况进一步了解的情况药物治疗既往史药物治疗既往史毒物或其他药物的接触史毒物或其他药物的接触史 (如紫杉如紫杉醇、放射物等醇、放射物等) 止痛药物的使用止痛药物的使用伴随精神及情绪障碍情况伴随精神及情绪障碍情况第四页，共十七页。LANSS评估评估(pn )量表量表供医生使用供医生使用鉴别神经病理性疼痛与伤鉴别神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛害感受性疼痛五个疼痛相关问题及两个皮五个疼痛相关问题及两个皮肤敏感性测试肤敏感性测试根据根据(gnj)不同患者的发不同患者的发病机制，进行个体化治疗病机制，进行

6、个体化治疗有效性经过验证有效性经过验证Bennett M. Pain 2001(92)1-2:147-157第五页，共十七页。DN4疼痛疼痛(tngtng)问卷问卷Bouhassira D, et al. Pain 2005(114)1-2:29-36 DN4: Douleur Neuropathique en 4 questions 供医生使用供医生使用 鉴别神经病理性疼痛与伤害感受性疼鉴别神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛痛 两个疼痛相关两个疼痛相关(xinggun)问题问题(7项项) 两个皮肤敏感性测试两个皮肤敏感性测试(3项项) 有效性经过验证有效性经过验证第六页，共十七页。是是否否1.D

7、id the pain feel like pins and needles？您是否有被针刺般疼痛？您是否有被针刺般疼痛？+102.Did the pain feel hot/burning?您是否有灼烧或如火烧一般？您是否有灼烧或如火烧一般？+103.Did the pain feel numb?您是否有麻刺感？您是否有麻刺感？+104.Did the pain feel like electrical shocks?您是否感觉如触电一样？您是否感觉如触电一样？+105. Is the pain made worse with the touch of clothing or bed she

8、ets?您是否会因触碰衣服或床单而疼痛加剧？您是否会因触碰衣服或床单而疼痛加剧？+106. Is the pain limited to your joints?您的疼痛是否只出现于关节部位？您的疼痛是否只出现于关节部位？-10总分总分评分评分(png fn)最低分最低分=-1 最高分最高分=5分数分数(fnsh)越高，患神经病理性疼痛可能性就越大越高，患神经病理性疼痛可能性就越大ID Pain：患者自评量表：患者自评量表Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565第七页，共十七页。“认识不同病因认识不同病因(bngyn)导致的神经病理性疼痛对

9、你来说是否有难度？导致的神经病理性疼痛对你来说是否有难度？”(n=1230：35%全科医生，全科医生，9%镇痛药物专家镇痛药物专家)Neuropathic Pain Patient Flow Survey不同病因所致不同病因所致(su zh)神经病理性疼痛神经病理性疼痛诊断难度诊断难度医生医生(yshng)百分比百分比(%)PHN：带状疱疹后遗神经痛；：带状疱疹后遗神经痛；CTS：腕管综合症；：腕管综合症；TGN：三叉神经痛；：三叉神经痛；DPN：糖尿病周围神经痛；：糖尿病周围神经痛；SCI：脊髓损伤；：脊髓损伤；MS：多发性硬化；：多发性硬化；RSD：反射交感性营养不良（复杂性局部疼痛综合症

10、）：反射交感性营养不良（复杂性局部疼痛综合症）PHN下腰痛下腰痛上腰痛上腰痛CTSTGNDPNSCI癌痛癌痛MSRSDHIV不容易诊断不容易诊断第八页，共十七页。患者的神经病理性疼痛患者的神经病理性疼痛(tngtng)体验体验88%患者患者(hunzh)为中重度痛为中重度痛过去过去(guq)24h内最糟的疼痛体验内最糟的疼痛体验疼痛严重性指数疼痛严重性指数轻度轻度中度中度重度重度13%37%51%轻度轻度中度中度重度重度21%54%25%77%患者为中重度痛患者为中重度痛n=602，93%应用处方药物治疗疼痛应用处方药物治疗疼痛简明疼痛问卷：在完成问卷当时的疼痛感受程度、过去简明疼痛问卷：在完

11、成问卷当时的疼痛感受程度、过去24h内疼痛感受最严重时、最轻微时、内疼痛感受最严重时、最轻微时、24h平均疼痛感受平均疼痛感受轻度轻度/无无: 0-3，中度，中度: 4-6，重度，重度: 7-10；平均值来代表疼痛严重性指数；平均值来代表疼痛严重性指数1.Data on file, Pfizer Inc2.McDermott AM, et al. Eur J Pain 2006(10)2:127-135.第九页，共十七页。神经病理性疼痛无公认的神经病理性疼痛无公认的最佳治疗最佳治疗(zhlio)方案方案IMS global Rx data 4Q 2003(n=14.3亿处方药亿处方药)抗癫痫药

12、抗癫痫药 13%抗抑郁药抗抑郁药/情绪情绪(qng x)稳定剂稳定剂 4%阿片类阿片类药物药物(yow)4%NSAIDs(包括选择性包括选择性COX-2抑制剂抑制剂)非麻醉类非麻醉类镇痛药镇痛药 21%安神药安神药9%局部局部镇痛药镇痛药6%其他其他2%41%目前神经病理性疼痛治疗用药方案多样化，治疗很大程度上都是经验性治疗，某些临床试验证明抗抑郁药物及抗癫痫药物目前神经病理性疼痛治疗用药方案多样化，治疗很大程度上都是经验性治疗，某些临床试验证明抗抑郁药物及抗癫痫药物治疗神经病理性疼痛有显著效果，但只有很小一部分患者应用这两种药物治疗治疗神经病理性疼痛有显著效果，但只有很小一部分患者应用这两种

13、药物治疗第十页，共十七页。目前使用药物并未有效目前使用药物并未有效(yuxio)缓解缓解神经病理性疼痛神经病理性疼痛Data on file, Pfizer IncPHN患者患者(hunzh)(n=196)应用处方药应用处方药轻度轻度(qn d)/无无: 0-3;中度中度: 4-6; 重度重度: 7-10服用处方药服用处方药PHN患者在过去一周内的平均疼痛程度患者在过去一周内的平均疼痛程度70%的患者仍存在中重度痛的患者仍存在中重度痛26.5%26.5%46%1%中度中度重度重度不清楚不清楚轻度轻度选取选取385位位PHN老年患者进行问卷调查老年患者进行问卷调查32项内容包括患者的疼痛治疗，疼

14、痛对日常活项内容包括患者的疼痛治疗，疼痛对日常活动的影响，健康相关的生命质量，调查患者对动的影响，健康相关的生命质量，调查患者对处方药、非处方药的使用情况以及治疗的满意处方药、非处方药的使用情况以及治疗的满意程度等内容患者自己记录其在过去数个星期内程度等内容患者自己记录其在过去数个星期内的平均日常疼痛程度的平均日常疼痛程度在使用处方药期间，在使用处方药期间，99%的患者仍有疼痛感受；的患者仍有疼痛感受；72%患者在过去一周内平均为中重度痛患者在过去一周内平均为中重度痛结果表明结果表明PHN患者并未得到有效治疗患者并未得到有效治疗第十一页，共十七页。传统传统(chuntng)镇痛药并非理想选择镇

15、痛药并非理想选择阿片类药物阿片类药物(yow)非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs) 神经病理性疼痛患者对阿片类药物只有部分敏感1； 阿片类药物可引发呼吸抑制、瘙痒症、恶心呕吐、尿潴留、过度嗜睡等不良反应2； 阿片类药物永远(yngyun)无法替代抗惊厥药成为神经病理性疼痛一线用药3。 神经病理性疼痛患者对NSAIDs只有部分敏感； 众多国际权威神经病理性疼痛指南未提及NSAIDs类药物； 目前没有充分证据证实其对神经病理性疼痛的明显疗效1.4。1.徐建国，医师报.2009(20)2.Wheeler M,et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-803.Stephen

16、 C. Allen. Oncology 2008(74)76824.MBBS, DA (Lon),et al. Malaysian Guideline Management Of Neuropathic Pain First Edition.2004第十二页，共十七页。2010年英国年英国NICE指南指南1唯一治疗中枢、外周神经病理性疼痛均有效药物：唯一治疗中枢、外周神经病理性疼痛均有效药物：普瑞巴林普瑞巴林2006年欧洲神经病学学会联盟年欧洲神经病学学会联盟(EFNS)指南指南2痛性多发性神经病痛性多发性神经病(PPN)*：普瑞巴林普瑞巴林、加巴喷丁、三环类抗抑郁药带状疱疹后神经痛带状疱疹后

17、神经痛(PHN) ：普瑞巴林普瑞巴林、加巴喷丁、利多卡因、三环类抗抑郁药中枢性疼痛：中枢性疼痛：普瑞巴林普瑞巴林、阿米替林、加巴喷丁2007年国际疼痛学会年国际疼痛学会(IASP)专专家共识家共识3抗抑郁药(去甲替林、度洛西汀、文拉法辛)钙离子通道调节剂钙离子通道调节剂(普瑞巴林普瑞巴林、加巴喷丁)局部麻醉药(利多卡因)2007年加拿大疼痛学会年加拿大疼痛学会(CPS)指南指南4三环类抗抑郁药、普瑞巴林普瑞巴林、加巴喷丁1.NICE clinical guideline 96.Develop by the center clinical practice at NICE2.N.Attal,el

18、 at.European Journal of Neurology 2006(13):1153-11693.Robert H. Dworkin,el at.Pain.2007(132):237-2514.Moulin De l,el at. Pain Res Manag.2007(12)1:13-21国际国际(guj)权威组织指南权威组织指南/推荐推荐 第十三页，共十七页。 IASP提出新的提出新的NeP定义定义(dngy) 目前，大多数医生对神经病理性疼痛的诊断和治疗仍缺乏认目前，大多数医生对神经病理性疼痛的诊断和治疗仍缺乏认识识2 没有明确诊断标准没有明确诊断标准 大多数医生不了解常用的评

19、估量表，例如：大多数医生不了解常用的评估量表，例如：LANSS、DN4和和ID Pain 目前，多数在用药物并非指南推荐的一线用药。目前，多数在用药物并非指南推荐的一线用药。 普瑞巴林被国际众多权威指南推荐为普瑞巴林被国际众多权威指南推荐为NeP治疗的一线用药。治疗的一线用药。小结小结(xioji)1.Cruccu G, et al. Eur J Neurol 2004(11)3:153-1622.Chong MS, Bajwa ZH. J Pain Symptom Manage 2003(25)5:S4-S11第十四页，共十七页。学习学习(xux)自测题（单选）自测题（单选）1.神经病理性疼

20、痛定义正确的是哪一项？神经病理性疼痛定义正确的是哪一项？ A.神经系统原发性病变导致的疼痛B.神经系统功能异常(ychng)而导致的疼痛C.神经系统原发性病变或功能异常而导致的疼痛2. 以下哪些关于以下哪些关于NeP诊断量表的说法是正确的？诊断量表的说法是正确的？A. LANSS量表和DN4量表提供给患者使用。B. ID Pain量表是提供给医生使用。C. ID Pain量表是提供给患者自测用。第十五页，共十七页。3.以下说法正确以下说法正确(zhngqu)的是？的是？A.神经病理性疼痛患者对阿片类药物大多数敏感。B.神经病理性疼痛患者对NSAIDs多数敏感。C.众多国际权威神经病理性疼痛指南推荐NSAIDs类药物为一线药物。D.阿片类药物以后会替代抗惊厥药成为神经病理性疼痛一线用药。E.普瑞巴林在近年国际权威指南都被推荐为神经病理性疼痛一线用药。第十六页，共十七页。内容(nirng)总结神经病理性疼痛(tngtng)的 诊断与治疗。25(5):S4-S11. 3.。Bennett M. Pain 2001(92)1-2:147-157。2.Did the pain feel hot/burning。IMS global Rx data 4Q 2003(n=14.3亿处方药)。3(3):159-80。A. LANSS量表和DN4量表提供给患者使用第十七页，共十七页。