肱骨近端骨折分型及治疗.ppt

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1、肱骨近端骨折分型及治疗,创伤骨科李伟雄,背景,肱骨近端骨折（PHF）是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折；占全身骨折的5%，常见于骨质疏松的老年患者，随着人口老龄化，其发生率有逐渐增加的趋势。多数PHF跟髋部骨折一样属于脆性骨折，约占老年（大于等于65岁）骨折的10%。,解剖,肱骨近端肌肉及血管、神经分布,前面观,后面观,肱骨头的血供：旋肱前动脉、旋肱后动脉肱骨头的血运主要是旋肱前动脉旋肱前动脉沿着肩胛下肌下缘向外于喙肱肌深面通过，到达肱二头肌腱沟处，并发出一条升支，于大结节水平进入肱骨头。弓状动脉位于肱二头肌长头腱和肱二头肌腱沟的后外侧几毫米处。,肱骨头血供特点,冈上肌、冈下肌、小圆肌穿

2、插附着于大结节，可从后上方牵拉骨折块。肩胛下肌附着于小结节，可向内侧牵拉骨折块。肩袖中以冈上肌的血运最重要，冈上肌腱与肱骨大结节相连处血运较差，称危险地带，损伤后较难愈合。,肩袖,外侧观,前侧观,后侧观,肩胛下肌a,冈上肌b,冈下肌c,小圆肌d,肩部肿胀、压痛、活动上肢骨擦感、肩关节主被动活动受限。一般单纯骨折合并血管神经损伤较少，但合并肩关节脱位时要注意检查是否存在合并损伤。,临床表现,对肱骨近端骨折患者最初的X线评估必须包括肩胛骨平面的肩关节前后位、肩胛骨侧位和患者仰卧的腋窝侧位。,垂直于肩胛骨的摄片观察盂肱关节侧面,平行于肩胛骨的摄片显示前方和后方移位,辅助检查,腋窝侧位片可显示关节盂的

3、骨折及移位程度粉碎性骨折应做CT扫描,辅助检查,肱骨近端骨折AO分型,肱骨近端骨折Neer分型,Neer于1970年提出肱骨近端骨折的四部分分类法。将肱骨上端4个组成部分即肱骨头,大结节,小结节和肱骨上端。采用移位1cm或成角45的标准,诊断几部分骨折。否则不能认为是移位骨块。不论骨折线的多少，只要未超过上述的明显移位的标准，均属于一部分骨折。二部分骨折按移位的那一块命名。三部分骨折按移位的结节命名。,肱骨近端骨折Neer分型,要素：部位骨折关系：数目1、2、3、4距离：1cm是否移位：成角：45,肱骨近端骨折Neer分型,根据四部分的关系分为：未移位骨折（一部分骨折）二部分骨折三部分骨折：坏

4、死率17%38%四部分骨折：坏死率33%56%肱骨头劈裂或压缩骨折,肱骨近端骨折Neer分型,未移位骨折（一部分骨折）肱骨近端骨折多为此类型，只要肱骨近端的骨折块移位1cm或成角45，无论骨折线是否多个部分，均为一部分骨折,肱骨近端骨折Neer分型,二部分骨折外科颈骨折解剖颈骨折单纯大结节骨折单纯小结节骨折二部分骨折脱位,肱骨近端骨折Neer分型,三部分骨折外科颈骨折大结节骨折外科颈骨折小结节骨折,肱骨近端骨折Neer分型,四部分骨折骨折累及上述四部分，外科颈、大结节骨折、小结节骨折为肱骨近端骨折的严重类型。Neer在2002年对该部分骨折添加了新的类型：外翻压缩型骨折：其肱骨近端内侧软组织铰

5、链相对完好，肱骨头的血运破坏相对较少，肱骨头坏死率较其他四分部骨折低。肱骨头劈裂骨折,正确分型基础上选择治疗方案；移位骨折应解剖复位，稳定固定；早期正确的功能锻炼。手术指征取决于全身和局部损伤的情况，骨折的类型和稳定性，骨质的情况(骨质疏松的程度)以及患者的年龄和全身情况。稳定性和移位程度常常是相互依赖的。在很多情况下骨折块由于肌肉、肌腱(包括肩袖)和骨膜的作用而聚拢在一起:对于这些骨折的治疗，尤其是老年患者，选择非手术治疗，肩关节功能的优良率可达到88%。,肱骨近端骨折的治疗,手术指征取决于全身和局部损伤的情况，骨折的类型和稳定性，骨质的情况(骨质疏松的程度)以及患者的年龄和全身情况。稳定性

6、和移位程度常常是相互依赖的。在很多情况下骨折块由于肌肉、肌腱(包括肩袖)和骨膜的作用而聚拢在一起:对于这些骨折的治疗，尤其是老年患者，选择非手术治疗，肩关节功能的优良率可达到88%。,肱骨近端骨折的治疗,肱骨近端骨折的治疗,一、保守治疗适合老年、有严重合并症以及骨折移位不明显的患者；颈腕吊带制动/石膏夹板外固定；稳定骨折一周内开始锻炼；不稳定骨折二到三周内开始锻炼；两周内开始锻炼，结果明显好于两周以上开始锻炼者。,肱骨近端骨折治疗,二、手术治疗适用于保守治疗难于成功的二部、三部、四部分骨折内固定手术（微创内固定、克氏针或钢板螺钉或髓内钉内固定）人工关节置换（半肩置换或反肩置换）,Hoffmey

7、er考虑到肱骨头骨折块的血供和骨质这两个因素，提出一项治疗方案，这一方案考虑到了缺血性坏死的风险和骨质疏松患者传统钢板固定的局限性。,肱骨近端骨折治疗,肱骨近端骨折治疗,StefaanNijs提出的肱骨近端骨折治疗的系统规则,肱骨近端骨折治疗,1、经皮穿针内固定：适应症：此技术相对微创，发生骨坏死的几率相对较小，但稳定性不足，技术要求高，可用于不稳定的两部分外科颈骨折，也可用于较复杂的三部分骨折或外展崁插四部分骨折。,3-4枚针向近端通过肱骨外科颈骨折，1或2枚针通过大结节进入内侧皮质。,肱骨近端骨折治疗,肱骨近端骨折治疗,该技术一般需要患者具有较好的骨密度，粉碎程度轻，结节完整，内侧壁支撑好

8、，患者具有较好的依从性。并发症：畸形愈合（28%）固定针移位或松动针道感染肱骨头坏死神经血管损伤,肱骨近端骨折治疗,2、钢板内固定,肱骨近端骨折治疗,肱骨近端骨折治疗,手术入路：1、胸大肌三角肌入路：入路时需分开三角肌与胸大肌，切开覆盖在肱二头肌短头上的肌膜，将短头拉向内侧，再切开肩胛下肌与关节囊，此入路解剖复杂，须注意保护头静脉、肌皮神经，且对外侧显露困难。,36,肱骨近端骨折治疗,2、三角肌前内侧入路：三角肌起于肩胛岗、肩峰、锁骨外1/3，从前、外、后三面覆盖肩关节，远端汇聚成一扁腱止于三角肌粗隆，本入路仅涉及三角肌前内侧部分，此处肌纤维相对平行，之间无分隔，很容易纵向钝性分开。,37,肱

9、骨近端骨折治疗,钢板放置理想位置：钢板近端距离大结节定点5-8mm，结节间沟后方4-6mm。,肱骨近端骨折治疗,容易犯的错误过分显露骨折端破坏骨折块的血供；肱骨头骨折块复位不佳；钢板位置太高，导致肩峰撞击；钢板位置太靠后，使得后上部的钢板与肱骨头曲线无法获得良好贴合；钢板太偏前，累及旋肱前动脉升支，激惹肱二头肌长头腱；最初选择的螺钉太长，导致螺钉穿出进入关节；,肱骨近端骨折治疗,锁定螺钉太短，对肱骨头骨折块没有足够把持力；在肱骨头内应用自攻自钻螺钉，在骨折愈合过程中，螺钉尖端可能穿破肱骨头的骨皮质；锁定螺钉位置不佳，导致钢板与螺钉头的锁定失败；没有很好的重建内侧支撑，导致继发性复位丢失或内固定

10、断裂；骨干部分应用双皮质锁定螺钉太少（仅用3.5mm标准皮质骨螺钉或单皮质锁定螺钉），导致钢板与肱骨干分离，内固定失效。,肱骨近端骨折治疗,3、髓内钉固定适应症移位以及不稳定的二部分骨折，三部分骨折和四部分骨折；涉及肱骨干的近端骨折。禁忌症稳定、未移位或轻度移位的肱骨近端骨折；肱骨头劈裂或粉碎性骨折；存在严重基础疾病，局部软组织感染。,肱骨近端骨折治疗,优势在于切口小、闭合复位、对骨质疏松把持力强，桡神经损伤可能性小，通过间接复位保护血供。不足之处在于稳定性不够而不能进行早期功能锻炼和理疗；潜在损伤肩袖和慢性的肩痛。,肱骨近端骨折治疗,4、肩关节置换适用于：肱骨头关节面压缩超过50%、肱骨头劈裂。尤其是严重骨质疏松患者，骨质难于承载内固定系统。缺血坏死几率较大者，及三部分骨折伴脱位。,肱骨近端骨折治疗,肱骨近端骨折治疗,肱骨近端骨折治疗,术后康复,小结,肱骨近端骨折的内置物呈多元化发展，钢板固定已不是唯一选择；髓内钉技术以及肩关节置换术越来越受临床医生的重视，应用也越来越多；对于新技术的应用，应严格掌握其适应症及禁忌症；综合评估患者具体情况，选择合适的内置物治疗。,谢谢！,