PiCCO在重症患者中的应用.ppt

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1、 什么是PiCCO PICCO 是英文puise indicator continuous cardiac output或Pulse index continuous cardiac output的缩写，即脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术。是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血液动力学和容量进行监护管理技术，同时可对心脏和肺循环进行全面的评价。 什么是血流动力学心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心、肺进行养分的交换，之后再运往全身的周而复始的行为。包括：心脏泵的动力: 血液的容量: 心脏克服的血管阻力: 氧交换的场所: 3次热稀释校准次热稀释校准 经肺热

2、稀释经肺热稀释技术技术injectiontT 动脉脉搏轮廓分析技术动脉脉搏轮廓分析技术Pt PiCCO 两种技术两部分参数 经热稀释方法得到的非连续性参数：经热稀释方法得到的非连续性参数： 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数：动脉轮廓分析法得到的连续性参数： 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx血液动力学血液动力学和和容量容量进行监

3、护管理进行监护管理同时对心脏和肺功能进行全面评价同时对心脏和肺功能进行全面评价 Tb注射注射tdtTKV)T(TCObiibTDa 经肺热稀释测量心输出量经肺热稀释测量心输出量COTb = 血液温度Ti = 注射液温度Vi = 注射液容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积K = 校正系数，与体重、血温和注射液温度相关中心静脉注射指示剂后，中心静脉注射指示剂后，PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化 分析热稀释曲线后，通过改进的分析热稀释曲线后，通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到公式计算得到单次的心输单次的心输出量出量(CO ）

4、 动脉脉搏轮廓分析动脉脉搏轮廓分析 连续心输出量连续心输出量PCCO t sP mm Hg压力曲线下面压力曲线下面积积压力曲线型状压力曲线型状PCCO = cal HR SystoleP(t)SVR+ C(p) dPdt() dt动脉顺应性动脉顺应性心率心率病人相关的校正因子病人相关的校正因子（通过热稀释法得到（通过热稀释法得到）PiCCO 测量不停跳冠状动脉手术病人测量不停跳冠状动脉手术病人data from F. Michard, Cremlin Bicetre Paris, 2003在不停跳在不停跳CABG中测量心输出量。中测量心输出量。 PiCCO测量的连续心输出量（测量的连续心输出量

5、（PCCO）与主动脉多普勒超声探头）与主动脉多普勒超声探头测量的结果非常接近。测量的结果非常接近。 PCCO反应迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助反应迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助 GEDVPTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV = 肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积 (DSt 容积容积)ITTV = 胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(MTt 容积容积)GEDV= 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 ，舒张末期心脏四个腔容积之和，舒

6、张末期心脏四个腔容积之和胸腔内相关容积的组成胸腔内相关容积的组成注射注射 检测检测 全心舒张末期容积GEDVRAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔总热容积（胸腔总热容积（ITTV）ITTV = CO * MTtTDa肺内总热容积（肺内总热容积（PTV）PTV = CO * DStTDa全心舒张末期容积全心舒张末期容积GEDV = ITTV PTV=CO *( MTtTDa- DStTDa)RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVMTtTDa：平均传输时间：平均传输时间DStTDa：指数下降时间：指数下降时间 胸腔内血容积胸腔内血容

7、积 ITBV 胸腔内血容积（胸腔内血容积（ITBV）是全心舒张末期容积（）是全心舒张末期容积（GEDV）+ 肺血管肺血管内血液容积（内血液容积（PBV）ITBV = PBV + GEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDITBV = 1.25 x GEDVITBVTD (ml)r = 0.96GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patientsSakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000临床价值 ? Centrol venous pressure (CVP) Pulmonary capillary

8、 wedge pressure (PCWP) 但是但是这是基于以下的假设“ 压力压力 = = 容容量量 ”但但这种假设这种假设並非完全正並非完全正确确 Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 14灌注压压 CVP / PCWP反映前负负荷中心静脉压和每搏输出量的关联监测前负荷的验证监测前负荷的验证 Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-69915肺动脉嵌压和每搏输出量的关联Measuring Preload灌注压压 CVP / PCWP反映前负负荷监测前负荷的验证监测前负荷的验证 GEDV 和每搏输出

9、量有良好的关联性Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908容量的前负荷参数容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷反映前负荷监测前负荷的验证监测前负荷的验证 治疗指南治疗指南Surviving Sepsis Campaign Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2008:Guidelines 2008: 灌注压CVP / PCWPCVP / PCWP在评估扩容在评估扩容治疗中已经被证实有局限性治疗中已经被证实有局限性 . . 使用使用血流量或者容量参数指导容量管理血流量或者容量参数指导容量管理或许更有优势

10、或许更有优势 这些技术已经能够这些技术已经能够在在ICUICU内实现 参参 考考 文文 献献 大量的实验和临床研究已证实,胸腔内血容积（ITBV）和全心舒张末期容积（GEDV）在反映心脏前负荷方面不但敏感性和特异性优于常规使用的心脏充盈压力 CVP + PAOP ，而且也优于右心室舒张末期容积。 血管外肺水血管外肺水 EVLWEVLWEVLWRAEDV RVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLWITBVITTVRAEDV RVEDVLAEDV LVEDVPBV 血管外肺水（血管外肺水（EVLW）反映肺间质内含有的水量，通过）反映肺间质内含有的水量，通过ITTV与与ITBV之差得到之差得到=

11、PiCCO是可以对血管外肺水（是可以对血管外肺水（ EVLW ）进行）进行量化监测的一种方法；量化监测的一种方法； 以及分辨肺水肿类型。以及分辨肺水肿类型。 PBV肺血容量肺血容量静水压肺水肿静水压肺水肿渗透性肺水肿渗透性肺水肿PVPI *=PBVEVLW*正常正常升高升高升高升高PVPI* =PBVEVLW*升高升高升高升高正常正常PVPI* =PBVEVLW*正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常肺正常肺EVLW血管外肺水血管外肺水肺血管通透性指数（肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类）判断肺水肿的种类肺血管通透性指数肺血管通透性指数 - PVPI 静水压肺水肿静水压肺水肿

12、渗透性肺水肿渗透性肺水肿 ELWI 解决了如下问题:肺血管通透性指数和临临床的关系PVPI 解决了如下问题:综综上可以对对有效治疗疗提供有价值值的帮助！肺水有多少?为为什么会有这这些量的肺水?PiCCO的临床价值肺水监测 监测ELWI能够发现肺水10-15%的增加 X-ray只有在肺水100-300%增长时才能甄别PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02 血管外肺水（ EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。ELWI = 7 ml/kgELWI = 8

13、 ml/kgELWI = 14 ml/kgELWI = 19 ml/kgExtravascular lung water index (ELWI) normal range:3 7 ml/kgPulmonary oedemaNormal rangePiCCO的临床价值监测肺水的临床价值监测肺水 在在 81个重症个重症 ICU病人中病人中EVLW与死亡率的关系与死亡率的关系Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg

14、 - NewYork 1990, pp 129-139EVLW与死亡率与死亡率 肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。 死亡率升高直至超过死亡率升高直至超过70%时都伴随时都伴随 EVLW的升高的升高 利用利用 EVLW治疗病人治疗病人101位肺水肿病人随机分成肺动脉导管（位肺水肿病人随机分成肺动脉导管（PAC）组与血管外肺水组（）组与血管外肺水组（EVLW），），分别分别 依据依据PCWP和和EVLW的测量结果进行治疗。的测量结果进行治疗。在在EVLW组的病人在组的病人在 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。的时间和机械通气时间都显著降低。

15、Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992 22 天天15 天天9 天天7 天天*机械通气天数机械通气天数住住ICU天数天数n=101EVLW组组PAC组组EVLW组组PAC 组组 Source ComparisonCorrelationBaudendistel et al, 1982, J Trauma 22: 983 X-ray score vs.EVLW*77 %Sibbald et al, 1983, Chest 83: 725 comparison cardiac edemar = 0,66comparison non car

16、diac edemar = 0,7Sivak et al, 1983, Crit Care Med. 11: 498 X-ray score vs EVLW*64 % X-ray score vs. EVLW*42 %Laggner et al, 1984, Intensive Care Med. 10: 309 X-ray score vs. EVLW*r = 0,84no / low / high PE, estimated by radiologistsHalperin et al, 1985, Chest 88: 649 X-ray score vs. EVLW* r = 0,51Ha

17、ller et al, 1985, Fortschr. Rntgenstr. 142: 68X-ray score vs. EVLW*66 %Eisenberg et al, 1987, Am Rev Resp Dis 136: 662X-ray score vs. EVLW*76 %Takeda et al, 1995, J Vet Med Sci 57 (3): 481 X-ray score vs. EVLW*X-ray insensitive EVLW和胸部和胸部X光片的对比光片的对比 每搏量变异每搏量变异 SVV 每搏量变异（每搏量变异（Stroke Volume Variation

18、，SVV）反映了每搏量随通）反映了每搏量随通气周期变化的情况。气周期变化的情况。对于没有心律失常的完全机械通气病人而言对于没有心律失常的完全机械通气病人而言SVV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。 SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmxt sP mm Hg dPmx = 动脉压力曲线上数值最大的动脉压力曲线上数值最大的dP/dt dPmx 反映了左心室压力增加的速度，是评估反映了左心室压力增加的速度，是评估心肌收缩力心肌收缩力的参

19、数的参数 GEF =GEDV4 x SV心功能指数心功能指数(CFI) 、全心射血分数、全心射血分数(GEF) 全心射血分数全心射血分数 CFI =GEDVICI 总的来说，总的来说，CFI和和GEF主要依赖于右心室和左心室的心肌收缩力，还受主要依赖于右心室和左心室的心肌收缩力，还受右心室和左心室后负荷的影响右心室和左心室后负荷的影响。可以用来检测右心和左心室功能障碍可以用来检测右心和左心室功能障碍 。 心功能指数心功能指数 ScvO2 判断组织组织氧不足的指征ScvO270-80 % Temperature (fever) Muscle work (tremor) Stress CO (Ca

20、rdiac Output) Hb (Haemoglobine) SaO2 (Arterial Oxygen Saturation)O2 DeliveryO2 ConsumptionScvO2 中心静脉氧饱饱和度 通过标准中心静脉导管放置 SvO2 (混合静脉氧饱和度)目前只能通过高创伤性的右心导管获得 ScvO2 和SvO2之间有良好的相关性 正常值范围:ScvO270-80%SvO265-75% 心 脏脏 做 功CPI 心脏脏做功 (Index) 评估整个心脏的机能 Mean Arterial Pressure multiplied by Cardiac Index:CPI = MAP x

21、CI 预测心源性休克病人死亡率的最佳指数 CI 3-5 L/min/m2 : CI低于低于2.50l/min/m2时可出现心衰，低于时可出现心衰，低于1.8l/min/m2并并 伴有微循环障碍时为心源性休克；伴有微循环障碍时为心源性休克；GEDI 680-800ml/ m2 : 小于低值为前负荷不足小于低值为前负荷不足,大于高值为大于高值为前负荷过重过重.ELWI 3-7ml/kg : 是否会发生或已经出现肺水肿是否会发生或已经出现肺水肿.PVPI 1-3 : 提示肺水肿形成的原因提示肺水肿形成的原因.SVV=10%, PPV 20cmH2O心衰？继续继续升压压利尿？补补液？正性肌力药药物？-

22、PICCOMAP80HR90CVP20CIGEDVIEVLWI氧气氧气7SPO293SV0245Tt ?多巴胺多巴胺去甲肾去甲肾入科时时：多巴胺(10ug/kg.min)及去甲肾肾上腺素(1ug/kg.min)维维持MAP 80mmHgCVP 20mmHg尿量0.5ml/kg.hSvO2 45%1. -PICCOMAP8080HR9090CVP2020CI3.1GEDVI720EVLWI9氧气氧气77SPO29393SV024545Tt ?多巴胺多巴胺去甲肾去甲肾补液补液少量多巴少量多巴酚丁胺酚丁胺-PICCOCI 3.1L/min.m2 正常低限GEDVI 720ml/m2 正常EVLWI

23、9ml/kg 正常少尿 SvO2 45% 循环较环较差容量负负荷过过重引起的低血压压依据不足试试行补补液（Day1 +2000ml）1. 少量多巴酚丁胺 MAP8080HR9080CVP2017CI3.13.82GEDVI720727EVLWI97氧气氧气75SPO29398SV024578Tt ?补液补液少量多巴少量多巴酚丁胺酚丁胺减量多巴减量多巴酚丁胺酚丁胺-PICCOCI 3.82L/min.m2 正常GEDVI 727ml/m2 正常EVLWI 7ml/kg 正常CVP 17mmHg 下降尿量 1ml/kg.hSvO2 78%减量多巴酚丁胺1. 维维持液体平衡 MAP808085HR9

24、08083CVP201716CI3.13.823.6GEDVI720727691EVLWI977氧气氧气754SPO2939898SV02457870Tt ?补液补液少量多巴少量多巴酚丁胺酚丁胺减量多巴减量多巴酚丁胺酚丁胺循环稳定循环稳定尿量正常尿量正常-PICCOCI 3.6L/min.m2 GEDVI 691ml/m2 EVLWI 7ml/kgCVP 16mmHg尿量 1.5ml/kg.hSvO2 70%循环稳环稳定1. 维维持液体平衡 病例病例3 3：PICCOPICCO能准确判断心功能及外周循能准确判断心功能及外周循环阻力环阻力患者，男性，50岁岁。脑脑卒中后遗遗症，吸入性肺炎，高热热

25、，血压压低尿量少PiCCO monitoringCVP =12mmHgMAP = 65mmHgCI = 5.81 L/min/m2GEDVI = 711mL/m2MAP65HR133CVP12CI5.81GEDVI711EVLWI5SVRI771FIO280SPO290PEEP6Tt ?补液补液去甲肾去甲肾-PICCO （T 38.5）MAP 65mmHgCI 5.81L/min.m2 升高 GEDVI 711ml/m2 正常EVLWI 5ml/kg 正常SVRI 771 偏低氧合指数 100mmHg感染性休克？高排低阻！试试行补补液（12h +2000ml）1. 去甲肾肾上腺素 MAP651

26、00HR133150CVP1212CI5.817.0GEDVI7111300EVLWI510SVRI7711028FIO28085SPO29090PEEP66Tt ?补液补液去甲肾去甲肾利尿利尿去甲肾去甲肾-PICCO （T 39）MAP 100mmHgCI 7.1L/min.m2 继续继续升高 GEDVI 1300ml/m2 升高！EVLWI 10ml/kg 正常！SVRI 1028 升高氧合指数 164mmHg补补液过过量！降温！利尿！1. 去甲肾肾上腺素 MAP6510088HR133150102CVP121210CI5.817.05.64GEDVI7111300859EVLWI5105

27、SVRI77110281093FIO2808540SPO2909099PEEP663Tt ?补液补液去甲肾去甲肾利尿利尿去甲肾去甲肾去甲肾去甲肾限制液限制液体体-PICCO （T 37.8）MAP 88mmHgCI 5.64L/min.m2 GEDVI 859ml/m2EVLWI 5ml/kgSVRI 1093氧合指数 242mmHgPEEP下调调高排低阻有好转转限制液体1. 减量去甲肾肾上腺素 MAP6510088104HR13315010290CVP12121011CI5.817.05.644.62GEDVI7111300859816EVLWI51056SVRI77110281093150

28、6FIO280854040SPO2909099100PEEP6633Tt ?补液补液去甲肾去甲肾利尿利尿去甲肾去甲肾去甲肾去甲肾限制液限制液体体循环稳循环稳定定 中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管注射液温度探头容纳管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 压力线压力线206PMK动脉热稀释导管动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PV8115 （包括（包括PV4046） 温度测量电缆温度测

29、量电缆 PC80150注射液温度电缆注射液温度电缆 PC80109PiCCO plus 连接示意图连接示意图 扩张器扩张器和动脉温度电缆连接和动脉温度电缆连接导丝导丝20G2 穿刺针穿刺针18G测动脉压力的腔测动脉压力的腔 PiCCO PULSIOCATH动脉热稀释导管内容动脉热稀释导管内容: 股动脉压力换能器包 如何利用PiCCO技术来管理病人？ 利用利用PiCCO的治疗决策树的治疗决策树+可以很方便地管理病人的血流动力学可以很方便地管理病人的血流动力学状态。状态。 正常值范围和治疗决策树来源于日常临床工作的实践。正常值范围和治疗决策树来源于日常临床工作的实践。+不承诺完全合乎您的临床实践

30、PiCCO的治疗决策树的治疗决策树 全心舒张末期血容量（GEDV） 巨大主动脉瘤会造成数值偏高巨大主动脉瘤会造成数值偏高 左向右分流时，无法进行测量左向右分流时，无法进行测量 当血管内容量严重不足时，数值偏大当血管内容量严重不足时，数值偏大 血管外肺水（EVLW） 巨大肺栓塞的时候，数据偏大巨大肺栓塞的时候，数据偏大 左向右分流时，无法进行测量左向右分流时，无法进行测量 每博量变异（SVV） 只能用在完全机械通气病人身上（潮气量至少只能用在完全机械通气病人身上（潮气量至少6-8ml/kg) 6-8ml/kg) 并且没有心率失常并且没有心率失常 脉搏轮廓分析所得参数 当病人使用当病人使用IABP

31、IABP时皆不可测得时皆不可测得 严重心率不齐严重心率不齐哪些情况会造成PiCCO参数准确性偏差？ PiCCO 技术术可能造成的并发发症和一般动动脉穿刺所能引发发的并发发症类似PiCCO 技术术可能引发发的并发发症PULSION 建议议PiCCO导导管最多放置10天若患者出现高热、寒战等表现，应立即拔除导管若患者出现高热、寒战等表现，应立即拔除导管 创伤小创伤小- 只需放置中心静脉和动脉导管- 无需肺动脉导管- 可用于小儿童 初始设置时间短初始设置时间短- 可在几分钟内开始使用 动态、连续测量动态、连续测量- 每次心跳动测量心输出量、后负荷和容量反应 性（beat by beat） 无需胸部无需胸部X线线- 来确认导管位置 效费比效费比- 比连续肺动脉导管价格便宜- 动脉PiCCO导管可以放置10天 - 减少重症监护时间及花费 参数更明确参数更明确 - 即使对于没有多少经验的人员而言，PiCCO参 数也非常易于判断和理解 血管外肺水血管外肺水- 床旁定量测量肺水肿PiCCO技术的优势技术的优势PiCCO2 完整的血流动动力学监测监测连续 ScvO2 CO 容量前负荷参数 心肌收缩力 后负荷 容量反映值 床边直接量化肺水肿