picc相关解剖ppt课件.ppt

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1、人体解剖基础知识 上端上端 (向上或到头向上或到头) 下端下端 (向下或到脚向下或到脚) 左侧左侧-中线中线-右侧右侧 人体中线人体中线 - towards the midline 侧端侧端 远离中线远离中线 Ipsilateral 同侧同侧 Contralateral 对侧对侧Directional Terms Anterior (ventral) - the front Posterior (dorsal) - the back Cranial (cephalic) - the head end Caudal - the tail endDirectional Terms Distal a

2、way from point of origin Proximal near to point of origin Where does your arm originate? Are your fingers distal or proximal to your elbow?Directional T穿刺部位评价穿刺部位评价 血管周边组织血管周边组织 血管内相关情况血管内相关情况静脉静脉l 由小支汇合成大支，口径逐渐变粗由小支汇合成大支，口径逐渐变粗l 壁薄、腔大、血流速度慢，属支多壁薄、腔大、血流速度慢，属支多l 腔内多有静脉瓣腔内多有静脉瓣l 体循环静脉和肺循环静脉体循环静脉和肺循环静脉

3、上肢的静脉上肢的静脉 手手 指背静脉指背静脉 手掌静脉手掌静脉 手背静脉弓手背静脉弓 头静脉头静脉 手臂手臂 贵要静脉贵要静脉 肘前静脉肘前静脉 前臂正中静脉前臂正中静脉 机密 仅供内部发行PICC静脉解剖基础知识静脉解剖基础知识 重点是肘部静脉重点是肘部静脉 贵要静脉贵要静脉-首选首选 肘正中静脉肘正中静脉-次选次选 头静脉头静脉-第三选择第三选择 上臂上臂头静脉头静脉肘正中静脉肘正中静脉贵要静脉贵要静脉上臂上臂静脉的粗细静脉的粗细皮肤的解剖皮肤的解剖 Epidermis表皮：层鳞状上皮组织表皮：层鳞状上皮组织 老人表皮变薄，修复性差老人表皮变薄，修复性差 Dermis真皮：疼痛的来源真皮：

4、疼痛的来源 真皮中神经纤维真皮中神经纤维 Superficial Fascia 浅筋膜浅筋膜 (Subcutaneous tissue皮下组织皮下组织) 蜂窝组织炎，易感染蜂窝组织炎，易感染 穿刺点荨麻疹穿刺点荨麻疹皮肤完整性的变化皮肤完整性的变化 增厚增厚 过度的日光照射过度的日光照射 磨损磨损 药物因素药物因素 疾病状态疾病状态/条件条件 变薄变薄 衰老过程衰老过程 药物因素：泼尼松药物因素：泼尼松 疾病状态疾病状态/条件条件机密 仅供内部发行静脉血管的解剖静脉血管的解剖外膜层中膜层 内膜层Arteries and VeinsVeins Carry blood to the heart T

5、hinner walled than arteries More flexible than arteries; compressible and distensible Usually carry deoxygenated blood, with the exception of the pulmonary veins Vessels where PICCs, CVCs, dialysis catheters, and ports are 静脉瓣静脉瓣 位于内膜中，是内皮组织或瓣膜的半月襞位于内膜中，是内皮组织或瓣膜的半月襞 功能是保持血液向回心方向流动，防止静功能是保持血液向回心方向流动，

6、防止静脉淤滞和血液倒流脉淤滞和血液倒流 主要位于末端大静脉中主要位于末端大静脉中 在腋，肩和颈基底部有在腋，肩和颈基底部有40组瓣膜存在组瓣膜存在 心脏和颈部没有瓣膜存在心脏和颈部没有瓣膜存在 Venous Valves Veins have Valves Foldings of the intima Prevent backflow Can complicate placement of PICCs Common sites for 桡动脉和尺动脉在桡动脉和尺动脉在肘窝部位相交至肱肘窝部位相交至肱动脉动脉 肱动脉位于二头肌肱动脉位于二头肌和正中神经之间和正中神经之间神经系统神经系统 肘窝处肘

7、窝处4个主要神经个主要神经 Medial cutaneous 正中皮神经正中皮神经 Median正中神经正中神经 Radial桡神经桡神经 Ulnar尺神经尺神经右心房右心房 中心静脉导管不应该中心静脉导管不应该置入至右心房置入至右心房 心律不齐心律不齐, 心肌糜烂心肌糜烂或穿孔的危险性增加或穿孔的危险性增加 选择哪条静脉选择哪条静脉? 治疗中所须考虑的事项：治疗中所须考虑的事项： 患者将接受哪种类型的治疗患者将接受哪种类型的治疗? 治疗将持续多长时间治疗将持续多长时间? 患者对此前的治疗反应如何患者对此前的治疗反应如何?机密 仅供内部发行插管不到位：为什么？插管不到位：为什么？l心静脉系：收

8、集心脏的静脉血，经冠状窦注入右心房l上腔静脉系：收集膈以上除心以外的静脉血，经上腔静脉回流入右心房l下腔静脉系：收集膈以下的静脉血，经下腔静脉注入右心房l分深、浅两类，深静脉, 常与动脉伴行，浅静脉位于浅筋膜内，最终注入深静脉靶点与途径靶点与途径上肢静脉上肢静脉l上腔静脉系上腔静脉系l分为深、浅两组分为深、浅两组l两组静脉均有很多静脉瓣膜，使静脉血两组静脉均有很多静脉瓣膜，使静脉血定向回流定向回流Superficial veins 浅静脉浅静脉l较丰富并相互吻合成静脉网较丰富并相互吻合成静脉网l主要为头静脉、贵要静脉和正中静脉主要为头静脉、贵要静脉和正中静脉Deep veins（深静脉）l均与

9、同名动脉伴行均与同名动脉伴行l前臂的深静脉，即尺、桡静脉均为成对静前臂的深静脉，即尺、桡静脉均为成对静脉，伴行于同名动脉的两侧，汇入肱静脉，脉，伴行于同名动脉的两侧，汇入肱静脉，肱静脉与肱动脉伴行，向上汇入腋静脉肱静脉与肱动脉伴行，向上汇入腋静脉l腋静脉与锁骨下静脉相延续腋静脉与锁骨下静脉相延续The cephalic vein 头静脉头静脉l手背静脉网桡侧手背静脉网桡侧l前臂桡侧前臂桡侧l肱二头肌外侧沟肱二头肌外侧沟l三角肌胸大肌间沟三角肌胸大肌间沟l汇入腋静脉汇入腋静脉The basilic vein 贵要静脉贵要静脉l起自手背静脉网尺侧起自手背静脉网尺侧l沿前臂尺侧上行沿前臂尺侧上行l肱

10、二头肌内侧沟肱二头肌内侧沟l在臂内侧中点与肱静在臂内侧中点与肱静脉汇合脉汇合l或伴随肱静脉向上注或伴随肱静脉向上注入腋静脉入腋静脉有时候会变异有时候会变异/融合融合The median cubital vein 肘正中静脉肘正中静脉l较短较短l为头静脉和贵要静脉间的吻合支为头静脉和贵要静脉间的吻合支l解剖结构变异多解剖结构变异多超级变异血管超级变异血管头静脉和贵要静脉是置入头静脉和贵要静脉是置入PICC常用静脉常用静脉lThe basilic and cephalic veins are the commonest points of insertion for PICCCephalic ve

11、in insertion 高发静脉血栓高发静脉血栓 比贵要静脉高比贵要静脉高 57% 细、侧枝多、机械刺激引起血管收缩等细、侧枝多、机械刺激引起血管收缩等 送管不顺送管不顺 导丝长度导丝长度 J Vasc Interv Radiol 2000;11:1309-14.Normal venous anatomy for PICC insertionClinical Radiology (2009)The axillary vein 腋静脉腋静脉l为上肢血液回流的主要通道为上肢血液回流的主要通道l虽有丰富吻合成网的浅静脉可直接汇入虽有丰富吻合成网的浅静脉可直接汇入锁骨下静脉，但结扎或切断腋静脉仍可锁

12、骨下静脉，但结扎或切断腋静脉仍可引起回流不畅而上肢水肿引起回流不畅而上肢水肿The subclavian vein 锁骨下静脉锁骨下静脉l于第于第1 1肋的外缘续于腋静脉肋的外缘续于腋静脉l向内行于同名动脉的前内侧，至胸锁关向内行于同名动脉的前内侧，至胸锁关节的后方与颈内静脉汇合，其主要属支节的后方与颈内静脉汇合，其主要属支是颈外静脉是颈外静脉l锁骨下静脉是上腔静脉插管造影、静脉锁骨下静脉是上腔静脉插管造影、静脉营养和中心静脉插管的常用通路之一营养和中心静脉插管的常用通路之一头颈部静脉头颈部静脉 浅静脉浅静脉: :颈外静脉，起始于下颌角处，越过颈外静脉，起始于下颌角处，越过胸锁乳突肌表面下降，

13、注入锁骨下静脉胸锁乳突肌表面下降，注入锁骨下静脉 深静脉深静脉: :颈内静脉，它除接受颅内的血流外，颈内静脉，它除接受颅内的血流外，还受纳从咽、舌、喉、甲状腺和头面部来还受纳从咽、舌、喉、甲状腺和头面部来的静脉血的静脉血l头颈部静脉回流的主干头颈部静脉回流的主干l起起自颅底的颈静脉孔，在颈内动脉和颈总自颅底的颈静脉孔，在颈内动脉和颈总动脉的外侧下行，动脉的外侧下行，至胸锁关节的后方与锁至胸锁关节的后方与锁骨下静脉汇合骨下静脉汇合l颈内静脉内有颈内静脉内有2-32-3对静脉瓣，以阻止血液逆对静脉瓣，以阻止血液逆流流The internal jugular vein 颈内静脉颈内静脉The int

14、ernal jugular vein 颈内静脉颈内静脉l 两侧颈内静脉与颅内的乙状窦相连通，因两侧颈内静脉与颅内的乙状窦相连通，因此一侧颈内静脉结扎后，可由对侧来代偿，此一侧颈内静脉结扎后，可由对侧来代偿，一般不会出现静脉回流障碍一般不会出现静脉回流障碍l临床上用作全胃肠外营养和上腔静脉造影临床上用作全胃肠外营养和上腔静脉造影的通路的通路The commonest sites for malpositioned tips are the ipsilateral internal jugular vein (36%)Clinical Radiology (2009)The external ju

15、gular vein 颈外静脉颈外静脉l由前、后支合成。前支是面静脉的后支；由前、后支合成。前支是面静脉的后支；后支由枕静脉与耳后静脉合成。两支在下后支由枕静脉与耳后静脉合成。两支在下颌角处汇合，沿胸锁乳突肌浅面行向外下颌角处汇合，沿胸锁乳突肌浅面行向外下方，在距锁骨中点上方方，在距锁骨中点上方2.52.5厘米处，穿过深厘米处，穿过深筋膜注入锁骨下静脉筋膜注入锁骨下静脉l颈外静脉末端，通常只有一对瓣膜，不能颈外静脉末端，通常只有一对瓣膜，不能完全阻止血液倒流，故当上腔静脉回流受完全阻止血液倒流，故当上腔静脉回流受阻，静脉压升高时，可使颈外静脉怒张阻，静脉压升高时，可使颈外静脉怒张Brachio

16、cephalic vein 头臂静脉头臂静脉颈内静脉和锁骨下静脉在胸锁关节的后方汇合而成汇合处向外的夹角称静脉角，有淋巴导管注入头臂静脉的其他属支有：椎静脉胸廓内静脉甲状腺下静脉肋间最上静脉 左右头臂静脉不同左右头臂静脉不同 the left brachicephalic vein crosses anteriorly though the mediastinum to the right side, where it joins the right brachicephalic vein to become the superior vena cava (SVC). Thus left-si

17、ded PICCs run a longer course to the SVC, which is important when determining optimum catheter lengthMalposition to the contralateral brachiocephalic veinClinical Radiology (2009)The superior vena cava 上腔静脉上腔静脉l由左、右头臂静脉在右侧第一胸肋关节后合成，垂直下行，汇入右心房l在其汇入前有奇静脉注入上腔静脉l接纳头颈、上肢和胸部的静脉血l其属支有左、右头臂静脉和奇静脉幸福的彼岸：幸福的彼岸

18、： Cardiac AnatomySVC and Cardiac AnatomyRecommendations forCVC Tip PositionAVA (1998)AVA (1998)Distal SVC close to the cavoatrial Distal SVC close to the cavoatrial junctionjunctionFDA CVC Working FDA CVC Working Group (1989, 1994)Group (1989, 1994)Lower one-third of SVCLower one-third of SVCCathete

19、r tip should not be placed in Catheter tip should not be placed in or allowed to migrate into heartor allowed to migrate into heartONS (2004)ONS (2004)SVC at junction of RASVC at junction of RAPICCs: Lower one-third of SVCPICCs: Lower one-third of SVCNKF/DOQI (2006)NKF/DOQI (2006)SVC / RA junction o

20、r RASVC / RA junction or RASIR (2003)SIR (2003)SVC / RA junctionSVC / RA junctionThoracic Anatomy:Lungs and Pleura Heart is in the mediastinum Between the two lungs Lungs surrounded by double walled lining: pleura Pleura can be damaged with CVC placement常见的导管易位常见的导管易位 术后常规术后常规 胸片很重要胸片很重要最佳静脉的条件最佳静脉的

21、条件 软、直、有弹性软、直、有弹性 由完整的弹性皮肤支持由完整的弹性皮肤支持 有弹力并可轻易触摸到有弹力并可轻易触摸到 非硬化的或不平的非硬化的或不平的机密 仅供内部发行同样条件下的选择同样条件下的选择 ： 静脉大小和静脉大小和 长度长度 选择适合给药需选择适合给药需 要，能提供充分血液稀释而完成治疗的静脉要，能提供充分血液稀释而完成治疗的静脉 选择选择 长长 度最短、直径最小的工具以适合静脉获得最佳疗效度最短、直径最小的工具以适合静脉获得最佳疗效机密 仅供内部发行定位，定位，再定位定位，定位，再定位 避免避免: 弯曲和伸展区域弯曲和伸展区域 缺乏抵抗力的区域缺乏抵抗力的区域 近期行静脉穿刺部位的近期行静脉穿刺部位的下游区域下游区域 下肢？下肢？ 受限区域受限区域PICC在在B 超下定位超下定位