GB30871-2014安全作业证填写资料标准模板及其八大作业证样式.doc

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1、*GB30871-2014安全作业证填写模板及八大作业证样式动火安全作业证 GB30871-2014申请单位车间部门申请人车间安全员或（副）主任作业证编号N0.000XX动火作业级别特级动火、一级动火、二级动火，遇节假日或其他特殊情况，动火作业升级管理动火地点车间部门XX工段具体的设备或设施的作业点动火方式气焊、切割，电焊等动火时间自 2017 年 11月10 日 9时 35分始至 2017 年 11月 10 日 16 时 30分止特级动火作业和一级动火作业的动业证有效期不能超过8小时，二级动火作业的动业证有效期不能超过72小时。动火作业负责人张某某动火人作业人员A、作业人员B动火分析时间20

2、17年 11月10 日 9 时2017年 11 月 10日13时2017年11月10日15 时分析点名称可燃气体、氧浓度或周边环境可燃气体、氧浓度或周边环境可燃气体、氧浓度或周边环境分析数据测得数据或填写周边环境合格测得数据或填写周边环境合格测得数据或填写周边环境合格测得可燃物浓度或氧浓度，合格标准可燃气体爆炸下限4%，被测浓度应不大于0.5%（体积分数）；可燃气体爆炸下限4%，被测浓度应不大于0.5%（体积分数）；判别环境周边合格。一般填写可燃气(0.2%)、氧含量(23.5%)，或周边环境合格分析人动火分析人动火分析人动火分析人涉及的其他特殊作业临时用电作业N0.000YY高处作业N0.0

3、00ZZ/危害辨识（原料泄露等引起）火灾、（电焊等临时用电）触电序号安全措施确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件作业负责人2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ 2 ）块作业负责人3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离作业负责人4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业作业负责人5高处作业已采取防火花飞溅措施作业负责人6动火点周围易燃物已清除属地负责人7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接属地负责人8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m属地负责人9现场配备

4、消防蒸汽带（ 1 ）根，灭火器（ 2 ）台，铁锹（ 1 ）把，石棉布（1）块属地负责人10其他安全措施：高处动火使用篷布遮挡，防止焊渣、火花飞溅，地面流动水冲洗 编制人：车间安全员（或技术人员）作业负责人属地负责人生产单位负责人属地负责人监火人监火人A、监火人B动火初审人车间安全员（或车间主任）实施安全教育人车间安全员（或技术人员）作业负责人/申请单位意见 同意作业 签字：作业负责人 2017 年 11月 10 日 9时 15 分安全管理部门意见 同意作业 签字：安全环保部 2017 年 11 月 10 日9 时 18 分动火审批人意见 同意作业 签字：生产副总 动火作业证审批部门（人）：特殊

5、动火为主管厂长或总工程师；一级动火为安全管理部门，二级动火为动火点所在单位。或者当地安监部门有规定的，按照当地安监部门执行。 2017 年 11月 10 日9时 20 分动火前，岗位当班班长验票 安全措施到位可以动火 签字：当班班长 2017 年 11月10 日 9 时 25 分完工验收 签字： 作业负责人、属地负责人 2017 年 11月10 日16 时 40 分受限空间安全作业证 GB30871-2014申请单位车间申请人车间安全员或（副）主任任作业证编号N0.000XX受限空间所属单位车间受限空间名称反应釜或再沸器等作业内容更换反应釜搅拌受限空间内原有介质名称甲苯作业时间自 2017 年

6、 11月10 日 9时 35分始至 2017 年 11月 10 日 11 时 30分止作业单位负责人作业负责人监护人监护人A（作业单位）、监护人B（属地岗位）监护人不得少于2人作业人作业人员A、作业人员B涉及的其他特殊作业盲板抽堵安全作业N0.000YY、高处作业N0.000ZZ、（没有就 / ）危害辨识触电、中毒窒息、机械伤害、高处坠落、噪声分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人根据（GBZ2.1-2007）标准查找分析标准甲苯50mg/m3可燃气体合格标准可燃气体爆炸下限4%，被测浓度应不大于0.5%（体积分数）；可燃气体爆炸下限4%，被测浓度应不大于0.5%（体积分数）18-

7、21%分析数据109:00反应釜内张某某10:30反应釜内张某某序号安全措施确认人1对进入受限空间危险性进行分析作业负责人2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人作业负责人3设备经过置换、吹扫、蒸煮属地班长长或班长4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧作业负责人5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护属地班长6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具作业负责人7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的

8、障碍物作业负责人8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量作业负责人9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等作业负责人10作业监护措施：消防器材（ 2 ）、救生绳（ 1 ）、气防装备（1 ）作业负责人11其他安全措施：爬梯放入从人孔放入反应釜中 编制人：车间安全员（或技术人员作业负责人属地负责人人实施安全教育人车间安全员（或技术人员）作业负责人/申请单位意见 同意作业 签字：作业负责人 2017 年 11月 10 日 9时 15 分审批单位意见 同意作业 签字：受限空间属地负责人 2017 年 11月 10 日 9时 20分完工验收 签字：作业负

9、责人、属地负责人 2017 年 11月10 日11 时 50 分附：八大作业票样式动火安全作业证 GB30871-2014申请单位申请人作业证编号动火作业级别特级动火、一级动火、二级动火动火地点动火方式动火时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止动火作业负责人动火人动火分析时间年 月 日 时年 月 日 时年 月 日 时分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔

10、离4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m9现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块10其他安全措施： 编制人：生产单位负责人监火人动火初审人实施安全教育人申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分安全管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分动火审批人意见 签字： 年 月 日 时 分动火前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分受限空间安全作业

11、证 GB30871-2014申请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，

12、电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）11其他安全措施： 编制人：实施安全教育人申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分审批单位意见 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分盲板抽堵安全作业证 GB30871-2014申请单位申请人作业证编号设备管道名称介质温度

13、压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号： 编制人： 年 月 日安全措施确认人1在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业8其他安全措施： 编

14、制人：实施安全教育人生产车间（分厂）意见 签字： 年 月 日作业单位意见 签字： 年 月 日审批单位意见 签字： 年 月 日 盲板抽堵作业单位确认情况 签字： 年 月 日生产车间（分厂）确认情况 签字： 年 月 日高处安全作业证 GB30871-2014申请单位申请人作业证编号作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5作业人员携带有工具袋及安全绳6作业人员佩戴：A.过滤式

15、防毒面具或口罩，B.空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯1330m以上高处作业配备通讯、联络工具14其他安全措施： 编制人：实施安全教育人生产单位作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分作业单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分审核部门意见 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分吊装安全

16、作业证 GB30871-2014吊装地点吊装工具名称作业证编号吊装人员及特殊工种作业证号监护人吊装指挥及特殊工种作业证号起吊重物质量（t）作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止吊装内容危害辨识序号安全措施确认人1吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5已在吊装现场设置安全

17、警戒标志，无关人员不许进入作业现场6夜间作业采用足够的照明7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15超负荷或重物质量不明，不准吊装16斜拉重物、重物埋在地下或重物

18、坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18安全装置失灵，不准吊装19用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20作业过程中应先用低高度、短行程试吊21作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22作业完成后现场杂物已清理23吊装作业人员持有法定的有效的证件24地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认保护措施已落实25起吊物的质量（ t），经确认，在吊装机械的承重范围26在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28作业

19、高度和转臂范围内，无架空线路29人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯30在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯32作业人员已佩戴防护器具33其他安全措施： 编制人：实施安全教育人生产单位安全部门负责人（签字）：生产单位负责人（签字）：作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：审批部门意见签字： 年 月 日 时 分临时用电安全作业证 GB30871-2014申请单位申请人 作业证编号作业时间自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止作业地点电源接入点工作电源

20、用电设备及功率作业人电工证号危害辨识序号安全措施确认人1安装临时线的人员持有电工作业操作证。2在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求。3临时用电的单相和混用线路采用五线制。4临时用电线路架空高度在装置区内不低于2.5m，道路不低于5m。5临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树上或脚手架上架设。6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”“安全标志”，电缆埋深大于 0.7m。7现场临时用配电盘、箱要有防雨设施。8临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”。9用电设备、线路容量、负荷符合要求。10其他安全措施：编制人：实施安全教育人作业单位意见签字： 年

21、月 日 时 分配送电单位意见 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分完工验收签字： 年 月 日 时 分动土安全作业证 GB30871-2014申请单位申请人作业证编号监护人作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点作业单位涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）： 签字： 年 月 日 时 分危害辨识序号安全措施确认人1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3地下电力电缆已确认保护措施已落实4地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺

22、管线已确认保护措施已落实6已按作业方案图规划线和立桩7动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯14作业人员已佩戴防护器具15动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记16其他安全措施： 编制人：实施安全教育人申请单位意

23、见 签字： 年 月 日 时 分作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分断路安全作业证 GB30871-2014申请单位申请人作业证编号作业单位涉及相关单位（部门）断路原因断路时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止断路地段示意图及相关说明： 签字： 年 月 日 时 分危害辨识序号安全措施确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示灯4其他安全措施： 编制人：实施安全教育人申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分