QSY065222016炼油化工建设项目工程监察标准规范设计表格.doc
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1、-+附录A（规范性附录）监理单位用表监理单位用表为A类表，由工程监理单位或项目监理机构签发，共包括10份表格，具体内容如下：a） 总监理工程师任命书（见表A.1）b） 工程开工令（见表A.2）c） 监理通知单（见表A.3）d） 监理报告（见表A.4）e） 工程暂停令（见表A.5）f） 旁站记录（见表A.6）g） 工程复工令（见表A.7）h） 工程款支付证书（见表A.8）i） 平行检验记录 （见表A.9）j） 监理文件资料移交申请表（见表A.10）表A.1总监理工程师任命书工程名称： 编号：致： （建设单位）兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单位 项目总监理工程师。负责履行工程建设监理合同
2、、主持项目监理机构工作。工程监理单位（盖章）：法定代表人（签字）： 年 月 日注：本表建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.2工程开工令工程名称： 编号：致： （承包单位）经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为：. 年 月 日。附件：工程开工报审表 项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）： 年 月 日注：本表建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.3监理通知单工程名称： 编号：致： （承包单位项目经理部）事由：内容：项目监理机构（盖章）：总/专业监理工程师（签字）： 年 月 日注：本表建设单位、项目监理机构、承包单位各一份
3、。表A.4监理报告工程名称： 编号：致： （主管部门）由 （承包单位）施工的 （工程部位）存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为： 监理通知单 /工程暂停令，但承包单位未整改 /停工。特此报告。附件：监理通知单工程暂停令其他项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）： 年 月 日注：本表主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。表A.5工程暂停令工程名称： 编号：致： （承包单位项目经理部）由于 原因，现通知你方于 年 月 日 时起，对本工程 的部位（工序）暂停施工，并按下述要求做好后续工作。要求： 项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）： 年 月
4、日注：本表建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.6旁站记录工程名称： 编号：旁站的关键部位、关键工序施工单位旁站开始时间年 月 日 时 分旁站结束时间年 月 日 时 分天气情况旁站的关键部位、关键工序施工情况：发现的问题及处理情况： 旁站监理人员（签字）： 年 月 日注：本表项目监理机构留存。表A.7工程复工令工程名称： 编号：致： （承包单位项目经理部）我方发出的编号为 工程暂停令， 要求暂停 部位 （工序 ）施工 ，经查已具备复工条件 ，经建设单位同意 ，现通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。附件：工程复工报审表项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）： 年
5、月 日注：本表建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.8工程款支付证书工程名称： 编号：致： （承包单位）根据承包合同的规定，经审核编号为 工程款支付报审表，扣除相关款项后，同意支付工程款共计（大写） （小写） 。其中：1. 承包单位申报款为： 2. 经审核承包单位应得款为： 3. 本期应扣款为： 4. 本期应付款为： 附件：工程款支付报审表及附件项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）： 年 月 日注：本表建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.9平行检验记录工程名称： 编号：分部工程名称分项工程名称检验/使用部位施工单位材料规格、型号及批次号检验依据检验方法
6、检验工具检查项目设计要求及规范规定检查结果123检查项目允许偏差（mm）检查记录检查结果123问题及处理情况：检验结论：相关监理文件索引：检测报告 检评记录 监理工程师通知 工程暂停令 其它 平行检验人员（签字）： 年 月 日注：本表项目监理机构留存。表A.10监理文件资料移交申请表工程名称： 编号： 致： （建设单位） 我方按合同和档案要求完成了 工程监理文件资料整理、编制、组卷和装订工作，经自检合格，请予以检查和验收。附件：监理文件资料目录项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）： 年 月 日建设单位（工程）验收意见：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）： 年 月 日 建设单位（档案）
7、验收意见： 建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）： 年 月 日 注：本表建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。附录B （规范性附录）承包单位用表承包单位用表为B类表，由承包单位填写后报送项目监理机构，共包括21份表格，具体内容如下：a） 施工组织设计、质量计划、（专项）施工方案报审表（见表B.1）b） 工程开工报审表（见表B.2）c） 工程复工报审表（见表B.3）d） 分包单位资格报审表（见表B.4）e） 施工控制测量成果报验表（见表B.5）f） 工程材料、构配件、设备报审表（见表B.6）g） 报审、报验表（见表B.7）h） 分部工程报验表（见表B.8）i） 单位工程、单项工程报
8、审表（见表B.9）j） 工程中间交接报审表（见表B.10）k） 工程交接报审表（见表B.11）l） 监理通知回复单（见表B.12）m） 工程款支付报审表（见表B.13）n） 施工进度计划报审表（见表B.14）o） 费用索赔报审表（见表B.15）p） 工程临时/最终延期报审表（见表B.16）q） 工程质量事故处理方案报审表（见表B.17）r） 主要施工设备进场报审表（见表B.18）s） 设备/管道系统试压报审表（见表B.19）t） 单机试车报审表（见表B.20）u） 交工技术文件移交申请表（见表B.21）表B.1 施工组织设计、质量计划、（专项）施工方案报审表工程名称：辽河石化公司40万吨/年环
9、烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程 编号：致： 吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部 我方已完成了 储罐01地基处理 工程施工组织设计、质量计划、（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。附件：施工组织设计质量计划专项施工方案施工方案施工单位项目经理部（盖章）：项目经理（签字）： 年 月 日审查意见： 总承包单位项目经理部（盖章）：项目经理（签字）：年 月 日 审查意见：专业监理工程师（签字）： 年 月 日审核意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）： 年 月 日审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：建设单位（盖章
10、）：建设单位代表（签字）： 年 月 日注：本表项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。表B.1 施工组织设计、质量计划、临时用电施工方案报审表工程名称：辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程 编号：致： 吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部 我方已完成了 储罐01地基处理 工程施工组织设计、质量计划、临时用电施工方案的编制和审批，请予以审查。附件：施工组织设计质量计划专项施工方案施工方案施工单位项目经理部（盖章）：项目经理（签字）： 年 月 日审查意见： 总承包单位项目经理部（盖章）：项目经理（签字）：年 月 日 审查意见：专业监理工程师（签字）：
11、 年 月 日审核意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）： 年 月 日审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）： 年 月 日注：本表项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。表B.1 施工作业风险评价报告书报审表工程名称：辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程 编号：致： 吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部 我方已完成了 储罐01地基处理 施工作业风险评价报告书的编制和审批，请予以审查。附件：施工组织设计质量计划专项施工方案施工方案施工单位项目经理部（盖章）
12、：项目经理（签字）： 年 月 日审查意见： 总承包单位项目经理部（盖章）：项目经理（签字）：年 月 日 审查意见：专业监理工程师（签字）： 年 月 日审核意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）： 年 月 日审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）： 年 月 日注：本表项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。表B.2工程开工报审表工程名称：辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程 编号： 致： 中国石油天然气股份有限公司辽河石化分公司 吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附
13、属项目监理部 我单位承担的 储罐01地基处理 工程，已完成相关准备工作，具备了开工条件，申请于 年 07 月 25 日开工，请核查并签发开工指令。请予以审批。 附件：证明文件资料施工单位（盖章）：项目经理（签字）： 年 月 日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）： 年 月 日审核意见： 项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业印章）： 年 月 日审批意见： 建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）： 年 月 日注：本表建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。表B.3工程复工报审表工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 编号为 （工程暂停令）所停工的 部位（工序）
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