最新压疮知识新进展ppt课件.ppt

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1、学习内容：学习内容：12345压疮的最新定义压疮的最新定义压疮发生的原因及好发部位压疮发生的原因及好发部位压疮的最新分期压疮的最新分期压疮危险的评估及预防压疮危险的评估及预防资料收集的注意事项资料收集的注意事项促发因素促发因素压疮的好发部位压疮的好发部位1、仰 卧 位足跟部骶尾部肘部肩胛部枕部2、侧 卧 位 内外踝部膝关节的内外侧 髋部肋部肩峰耳部 压疮的最新分期压疮的最新分期（20072007年）年） 可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗

2、出、潮湿、发热或冰冷。 DanielDaniel经组织学检查发现经组织学检查发现 肌肉在500mmHg压力、4h后出现坏死，皮肤则于800mmHg压力、8h后或200mmHg、16h后发生坏死 可见肌肉因其代谢活跃而最先受累。这一结果与临床上的闭合性压疮相符，即皮肤未破或仅有一小窦道，但深部组织坏死大而广泛 皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不同。色，颜色与周围组织不同。I I期压疮期压疮II II期压疮期压疮表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红

3、色的擦伤、完整的或开放为粉红色的擦伤、完整的或开放/ /破裂的充血性水泡或者破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。表浅的溃疡。 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。 IIIIII期压疮期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有

4、潜行和窦道。 IVIV期压疮期压疮难以分期的压疮难以分期的压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂( (黄色、黄褐黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色色、灰色、绿色和褐色) )和痂皮和痂皮( (黄色、褐色或黑色黄色、褐色或黑色) )覆盖。覆盖。 压疮危险的常用评估量表压疮危险的常用评估量表Braden 量表量表最高23分，最低6分；15181518分分，轻度危险；13141314分，中度危险；10121012分分，高度危险；9 9分分以下以下，极度危险参参数数身身体体状状况况精精神神状状况况活活动动能能力力灵灵活活性性失失禁禁情情况况结结果果好好一一

5、般般不不好好极极差差思思维维敏敏捷捷无无动动于于衷衷不不合合逻逻辑辑反反应应迟迟钝钝可可走走动动在在别别人人帮帮助助下下可可走走动动坐坐轮轮椅椅卧卧床床行行动动自自如如轻轻微微受受限限非非常常受受限限不不能能活活动动无无失失禁禁偶偶尔尔失失禁禁一一般般情情况况下下尿尿失失禁禁大大小小便便失失禁禁分分数数4321432143214321432114分，则有发生压疮的危险分，则有发生压疮的危险Norton 量表量表Waterlow Waterlow 量表量表新加坡压疮危险因素评估表新加坡压疮危险因素评估表（15161516分，轻度危险；分，轻度危险；12141214分，中度危险；低于分，中度危险；

6、低于1212分，重度危险）分，重度危险）感官知觉度：对与压力相关的不适有反应能力1.完全受限：对疼痛刺激无反应2.非常受限：只对疼痛刺激有呻吟或躁动反应3.轻微受限：对口头指令反应，但不能表达不适或需求4.无感知障碍：对口头指令有反应，没有感觉限制及表达疼痛不适的感觉缺陷（评分）潮湿度：皮肤暴露于潮湿的程度1.持续潮湿：由于汗液、尿液等，皮肤总呈潮湿状。每当病人更换体位或翻身时均能观察到潮湿2.非常潮湿：皮肤经常，但不总是潮湿的。每班至少更换一次床单位3.偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天需更换至少一次床单位4.几乎不潮湿：皮肤经常性保持干燥，只需常规更换床单位活动度：体力活动的程度1.卧床：限制于

7、床上2.坐椅：不能独立站立，必须在协助下坐在椅子或轮椅上3.行走：能步行一段短距离，大部分时间卧床或坐在椅子上4.经常走动：每天至少在房外活动2次，日间每2小时在房间至少活动一次可动性：改变和控制体位的能力1.完全不能移动：没有帮助时，身体或远端肢体不能做任何轻微的移动2.非常受限：身体或远端肢体能偶尔轻微移动，但不能独立频繁移动或作明显的动作3.轻微受限：身体或远端肢体能独立进行小的频繁的移动4.无限制：无需帮助即可进行大而频繁的移动动作营养：进食情况1.非常差：从未吃完一份饭，很少能进食超过三分之一份饭。喝水很少，未进流质饮食或禁食，或只能喝水，或静脉补液5天以上2.可能不均衡：通常只能吃

8、12份食物。偶尔能吃完一份饭3.均衡：能进食半份以上的食物。或以鼻饲或全胃肠营养以维持营养需求4.很好：能进食几乎整份饭菜。从不拒绝进食摩擦和剪切力1.问题：活动时需要中等到大部分帮助。不借助床单的磨擦，不能完全抬起身体的某个部分。经常滑下床和椅。痉挛/挛缩和振动导致持续的摩擦2.潜在问题：自主移动微弱或需要帮助。在移动时，皮肤可能与床单/坐椅/约束带/或其他器械摩擦。相对来说，大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位，只是偶尔会滑下来3.无明显问题：在床或椅子上能独立移动，在移动时肌肉有足够的力量支持。所有的时间都能保持良好的体位 皮肤类型：皮肤类型：0 0分分 伤口完全被上皮细胞覆盖。1 1

9、分分 表浅的溃疡，新的粉红色或有光泽的皮肤从伤口边缘或伤口表面呈岛状长出。2 2分分 肉芽组织长出。3 3分分 伤口呈黄色或白色。4 4分分 坏死组织出现（黑色、褐色、黄褐色焦痂出现）。1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院费用。3.延长患者的住院天数。4.增加护理难度。5.严重并发症：感染、败血症等。发生压疮的后果：压疮的预防摩摩摩摩擦擦擦擦力力力力和和和和剪剪剪剪切切切切力力力力的的的的管管管管理理理理 - 床头抬高不得超过30 - 必要时使用牵吊装置 - 使用过床单移动患者 - 如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护 营营营营 养养养养 管管管管 理理理理 注意： 使用便盆使用便盆 搬运患者上

10、下床或送患者去做辅助检查时搬运患者上下床或送患者去做辅助检查时 潮潮潮潮 湿湿湿湿 管管管管 理理理理 - 使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品 - 使用吸收垫或干燥垫控制潮湿 - 如果可能，找出发生潮湿的原因并避免 - 按照翻身计划表提供床上便盆/尿壶，以及饮用水 避免潮湿和浸渍 误区误区1：使用爽身粉：使用爽身粉 误区误区2：涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂：涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂 误区误区3：使用烤灯：使用烤灯 营营营营 养养养养 管管管管 理理理理 - 增加蛋白质的摄入 - 增加热量的摄入以分解蛋白质 - 补充多种维生素（必须含有Vit A，C，E） - 以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏

11、- 咨询营养师 营养不良既是压疮的主要危险因素营养不良既是压疮的主要危险因素,又又是压疮久治不愈的主要原因。是压疮久治不愈的主要原因。 低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素 高达高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常。的患者血浆白蛋白低于正常。 补充血浆、白蛋白。补充血浆、白蛋白。一、皮肤的护理一、皮肤的护理 1、全面检查皮肤 2、在早晨及晚上睡觉前检查皮肤。 3、用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红区域不要按摩。 4、当皮肤受到大小便污染时及时清洗。 5、沐浴时使用温水和中性肥皂。 6、预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂。 7、选择合适的皮肤保护产品

12、。 按摩的误区 在压疮护理活动中，按摩这一措施持续使用至今，但在70年代后期有人怀疑其可靠性。Tyler的研究结果表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般3040min退色，不会形成压疮，无需按摩；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤的程度，尸检证明，凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性，未经按摩的组织却无撕裂现象 二、经常改变体位二、经常改变体位 1、经常改变体位以减少骨隆突处的压力。 2、变换体位时小心不要摩擦到敏感区域。 3、避免直接压迫在骨隆突处。 4、不能直接按摩压红区域、压疮处及骨隆突处（膝盖、肘部）。重点细节1:翻身！侧卧位的角度侧

13、卧位的角度传统：90翻身法(完全侧卧）现在：保持床铺和病员背部之间成30角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。 细节2：三、使用设备来减少压力三、使用设备来减少压力 1、使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力。 2、根据患者的身体状况将床头尽可能抬得低一点和时间短一点。 3、使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫。 4、保持床单平整。 5、穿的衣服不要有粗大的缝合处。 6、热水袋不要用于没有感觉的身体部分。四、加强营养四、加强营养 1、健康饮食以保持皮肤的健康。 2、摄入水分充足。 3、营养的健康教育。 4、一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合。五

14、、健康教育五、健康教育 让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其参与其中其其其其他他他他护护护护理理理理注注注注意意意意事事事事项项项项 - 不 得 按 摩 骨 突 压 红 的 部 位 - 不 得 使 用 气 圈 类 的 装 置 - 维 持 足 够 的 水 分 摄 入 - 避 免 皮 肤 干 燥 压疮的护理压疮的护理发生压疮该怎么办？压疮的局部评估 压疮的部位，大小，分期压疮的部位，大小，分期 组织形态，气味，组织形态，气味， 渗出液量，潜行隧道，渗出液量，潜行隧道， 有无存在感染。有无存在感染。 周围皮肤情况，周围皮肤情况， 病人一般情况及基础疾病

15、病人一般情况及基础疾病 都需要做记录都需要做记录NPUAP2007压疮分期 可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue InjurySubspected Deep Tissue Injury） 期期（Stage Stage ）：）：淤血红润期淤血红润期 期期（Stage Stage ）：）：炎性浸润期炎性浸润期 期期（Stage Stage ）：）：浅度溃疡期浅度溃疡期 期期（Stage Stage ）：）：深度溃疡期深度溃疡期 不明确分期不明确分期 UnstageableUnstageable可疑的深部组织损伤照片可疑的深部组织损伤照片不明确分期不明确

16、分期PU照片照片期压疮剖面图和患者照片期压疮剖面图和患者照片期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用处理原则：处理原则： 解除局部受压解除局部受压 改善局部血运改善局部血运 去除危险因素去除危险因素 避免压疮进展避免压疮进展 泡沫敷料泡沫敷料 皮肤保护膜皮肤保护膜透明贴透明贴期压疮组织剖面图和患者照片期压疮组织剖面图和患者照片二期压疮的处理二期压疮的处理l 处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染 湿性愈合！湿性愈合！期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片三、四期压疮的处理三、四期压疮的处理l 处理原则：清洁创面，去除坏死组织

17、和促进肉芽组织的生长处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 -期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用 存在硬痂存在硬痂- -可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h24-48h可使痂皮软化）。可使痂皮软化）。 渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）水凝胶（清创）+ +泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+ +纱布或泡沫类纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。 红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面面+ +纱布或封闭敷料覆盖。纱布或封闭敷料覆盖。小结小结案例：问题：2010年3月，NPUAP NOT ALL PRESSURE ULCERS ARE AVOIDABLE