[医学]呼吸系统症状护理.ppt

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1、二、咯血二、咯血 咯血：咯血： 指喉及其以下呼吸指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经道或肺组织出血经口咯出。口咯出。 呕血：呕血： 食管、食管、 胃、胃、 十二指十二指肠肠 、肝胆胰腺等脏、肝胆胰腺等脏器出血，或胃空肠器出血，或胃空肠吻合术后的空肠出吻合术后的空肠出血，血液从口腔呕血，血液从口腔呕出。出。咯血和呕血区别咯血和呕血区别 咯血咯血 呕血呕血病史病史 肺结核肺结核 支扩支扩 肺癌肺癌 心脏病心脏病等等 消化性溃疡消化性溃疡 肝硬化肝硬化 急性胃肠粘膜病变急性胃肠粘膜病变出血前症状出血前症状 喉部痒喉部痒 胸闷胸闷咳嗽等咳嗽等 上腹不适上腹不适 恶心恶心呕吐呕吐出血方式出血方式 咯出咯出

2、呕出呕出血的颜色血的颜色 鲜红鲜红 棕黑棕黑 暗红暗红 有时鲜红有时鲜红血中混有物血中混有物 痰、痰、 泡沫泡沫 食物残渣食物残渣 胃液胃液酸碱反应酸碱反应 碱性碱性 酸性酸性 黑便黑便 无（咽下可有）无（咽下可有） 有，可呈柏油样便有，可呈柏油样便出血后痰的性状出血后痰的性状 常有常有痰中痰中带血带血 无痰无痰【护理【护理评估评估】（一）健康史（一）健康史 详细询问详细询问？病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。肺炎等病史。？有无二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等有无二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等？有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性

3、有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。 在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。【护理【护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况1咯血程度咯血程度小量咯血小量咯血：24h24h咯血量在咯血量在100ml100ml以内以内。中等量咯血中等量咯血： 24h24h咯血量咯血量100100500ml500ml。大咯血大咯血： 24h24h咯血量达咯血量达500ml500ml以上或一次咯血量以上或一次咯血量达达300ml300ml以上，或不论咯血量多少，只要出现以上，或不论咯血量多少，只要出现窒息

4、者。窒息者。【护理【护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况2伴随症状伴随症状伴发热、脓痰伴发热、脓痰：肺结核、肺炎、肺脓肿及支扩等：肺结核、肺炎、肺脓肿及支扩等伴呼吸困难、胸痛伴呼吸困难、胸痛：肺炎、肺结核、肺癌、肺梗：肺炎、肺结核、肺癌、肺梗死及二尖瓣狭窄等。死及二尖瓣狭窄等。伴皮肤黏膜出血伴皮肤黏膜出血：钩体病、流行性出血热及血液：钩体病、流行性出血热及血液病等。病等。伴杵状指伴杵状指：支扩、肺脓肿及肺癌等。：支扩、肺脓肿及肺癌等。【护理【护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况3窒息表现窒息表现 大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血

5、不畅为窒息的胸闷及咯血不畅为窒息的先兆先兆，应予警惕。一，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息，应立即报告医师配合抢救。提示窒息，应立即报告医师配合抢救。【护理【护理评估评估】（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。极度恐惧心理。【护理【护理评估评估】（四）辅助检查（四）辅助检查 明确咯血的病因，需做明确咯血

6、的病因，需做X X线、线、CTCT、ECGECG、纤支镜等检查；血常规检查可了解有无纤支镜等检查；血常规检查可了解有无贫血。贫血。【护理【护理问题问题】1 1恐惧恐惧与突然咯血或咯血反复发作有与突然咯血或咯血反复发作有关。关。2 2有窒息的危险有窒息的危险与大咯血引起气道阻与大咯血引起气道阻塞有关。塞有关。【护理【护理措施措施】（一）恐惧（一）恐惧 大咯血病人异常紧张，护士应守在病人床大咯血病人异常紧张，护士应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血，嘱旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血，嘱病人大咯血时病人大咯血时不能屏气不能屏气，以免诱发喉头痉挛、，以免诱发喉头痉挛、血液引流不畅形成

7、血块导致窒息。血液引流不畅形成血块导致窒息。【护理【护理措施措施】 （二）有窒息的危险（二）有窒息的危险1休息与体位休息与体位 病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度。小量咯血者应静卧休息。大咯血病人需绝活动度。小量咯血者应静卧休息。大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平侧卧位或平卧卧位位头偏向一侧头偏向一侧，有利于健侧肺通气或防止窒息，有利于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人可防止病灶扩散。对肺结核病人可防止病灶扩散。【护理【护理措施措施】（二）有窒息的危险（二）有窒息的危险2饮食护理饮

8、食护理大咯血者暂禁食，小量咯血大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅。畅。3病情观察病情观察 密切观察病人咯血的量、次数密切观察病人咯血的量、次数及速度，定时监测生命体征、瞳孔及意识变化。及速度，定时监测生命体征、瞳孔及意识变化。一旦发现窒息，立即报告医师协助抢救。一旦发现窒息，立即报告医师协助抢救。【护理【护理措施措施】 （二）有窒息的危险（二）有窒息的危险4窒息的抢救配合窒息的抢救配合 1）立即置病人）立即置病人头低足高头低足高45俯卧位俯卧位

9、，头偏一侧，轻，头偏一侧，轻拍背部以利血块排出。及时清除口腔、鼻腔内血块。拍背部以利血块排出。及时清除口腔、鼻腔内血块。 2）血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行）血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸人工呼吸，给予给予高流量吸氧高流量吸氧或遵医嘱应用或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂呼吸中枢兴奋剂，密切，密切观察病情变化，监测血气分析，警惕再窒息的发生。观察病情变化，监测血气分析，警惕再窒息的发生。【护理【护理措施措施】 （二）有窒息的危险（二）有窒息的危险5用药护理用药护理l 使用使用垂体后叶素垂体后叶素时要控制滴数，高血压、冠心病、心时要控制滴数，高血压、冠心病、心衰和妊娠者禁用。衰和妊娠者禁

10、用。l 观察有无恶心、排便感、面色苍白、心悸、腹痛及腹观察有无恶心、排便感、面色苍白、心悸、腹痛及腹泻等不良反应。泻等不良反应。l 烦躁不安者，适当选用镇静剂如烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮地西泮510mg肌注，肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。l 剧烈咳嗽者，遵医嘱予以小剂量剧烈咳嗽者，遵医嘱予以小剂量止咳剂止咳剂，年老体弱、，年老体弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血块不能肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血块不能咯出而发生窒息。咯出而发生窒息。三、呼吸困难三、呼吸困难呼吸困难呼吸困难 指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观指病人主观感觉

11、空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。有呼吸频率、深度及节律异常。 分为：肺源性、心源性、血源性、中毒性、神分为：肺源性、心源性、血源性、中毒性、神经精神性。经精神性。【护理评估】【护理评估】(一一)健康史健康史 详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）、）、支气管哮喘等病史。支气管哮喘等病史。 有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻

12、。异物所致狭窄或梗阻。 有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。死、气胸及大量胸腔积液等病史。【护理【护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况1肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难（1）吸气性呼吸困难）吸气性呼吸困难特点特点：吸气显著费力，重者有：吸气显著费力，重者有“三凹征三凹征”，可伴有，可伴有干咳及高调哮鸣音。干咳及高调哮鸣音。病因病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。吸气性呼吸困难（三凹征）吸气性呼

13、吸困难（三凹征） 定义：定义： 是指吸气时是指吸气时胸骨上窝、胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷，是出现明显凹陷，是由于上部气道部分由于上部气道部分梗阻所致吸气性呼梗阻所致吸气性呼吸困难。吸困难。 【护理【护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况1肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难（2）呼气性呼吸困难）呼气性呼吸困难特点特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。病因病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。疾病。多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。端

14、坐呼吸端坐呼吸张口呼吸张口呼吸【护理【护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况1肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难（3）混合性呼吸困难）混合性呼吸困难特点特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴呼吸音减弱或消失。常伴呼吸音减弱或消失。病因病因：多由广泛肺部病变或肺组织受压，呼吸面积：多由广泛肺部病变或肺组织受压，呼吸面积减少导致换气功能障碍，见于重症肺炎、肺结核、减少导致换气功能障碍，见于重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。大量胸腔积液及气胸等。【护理【护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况2呼吸困难的分度呼吸困难的分度轻度轻度：能与同年

15、龄的健康人同样行走，但不能登：能与同年龄的健康人同样行走，但不能登高或上台阶。高或上台阶。中度中度：不能与同年龄的健康人同样地行走。能在：不能与同年龄的健康人同样地行走。能在平地按自己的速度行走或步行中需要不断休息。平地按自己的速度行走或步行中需要不断休息。重度重度：说话、脱衣时也感到呼吸困难，不能外出：说话、脱衣时也感到呼吸困难，不能外出活动。活动。【护理【护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况3呼吸困难伴随症状呼吸困难伴随症状伴胸痛伴胸痛：常见于肺炎、胸膜炎及自发性气胸等。：常见于肺炎、胸膜炎及自发性气胸等。伴发热伴发热：多见于呼吸道感染性疾病。：多见于呼吸道感染性疾病。伴昏迷伴昏迷：

16、多见于休克型肺炎、肺性脑病等。：多见于休克型肺炎、肺性脑病等。【护理【护理评估评估】（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。【护理【护理评估评估】( (四四) ) 辅助检查辅助检查动脉血气分析动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。度。肺功能测定肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。：了解肺功能障碍程度和类型。胸部胸部

17、X线、线、CT检查检查：病因诊断。：病因诊断。【护理【护理问题问题】1气体交换受损气体交换受损与呼吸道狭窄、肺部病变使呼与呼吸道狭窄、肺部病变使呼吸面积减少及换气功能障碍有关。吸面积减少及换气功能障碍有关。2活动无耐力活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧有与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。关。【护理【护理措施措施】（一）气体交换受损（一）气体交换受损1环境与体位环境与体位病房间内应避免刺激性气体或放病房间内应避免刺激性气体或放置花草、羽毛等易引起过敏的物质。置花草、羽毛等易引起过敏的物质。 重症病人置于呼吸病监护重症病人置于呼吸病监护病房。协助病人采取身体病房。协助病人采取身体前倾坐位或半卧位，

18、前倾坐位或半卧位，有利于病人的呼吸。有利于病人的呼吸。【护理【护理措施措施】（一）气体交换受损（一）气体交换受损2病情观察病情观察密切观察病人呼吸困难的特点、密切观察病人呼吸困难的特点、呼吸频率、深度、节律及动脉血气分析结果，呼吸频率、深度、节律及动脉血气分析结果，如有异常，及时报告医师并协助处理。如有异常，及时报告医师并协助处理。【护理【护理措施措施】（一）气体交换受损（一）气体交换受损3氧疗护理氧疗护理 缺氧严重而无二氧化碳潴留者，缺氧严重而无二氧化碳潴留者，可用可用面罩给氧面罩给氧；缺氧伴二氧化碳潴留者，给予；缺氧伴二氧化碳潴留者，给予鼻导管或鼻塞法鼻导管或鼻塞法给氧。根据病情和血气分析

19、结给氧。根据病情和血气分析结果采取不同的氧流量和浓度，以缓解症状。果采取不同的氧流量和浓度，以缓解症状。 【护理【护理措施措施】（一）气体交换受损（一）气体交换受损4用药护理用药护理 遵医嘱给予抗生素、支气管舒遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不良反应。效和不良反应。5心理护理心理护理对病人进行心理安慰，增加巡对病人进行心理安慰，增加巡视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以缓解症状。缓解症状。【护理

20、【护理措施措施】（二）活动无耐力（二）活动无耐力1休息与活动休息与活动合理安排休息与活动合理安排休息与活动2呼吸训练呼吸训练指导病人采取有效的呼吸技术，指导病人采取有效的呼吸技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。四、胸痛四、胸痛 胸痛胸痛 指胸部的感觉神经纤维受到某些因素指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺血、缺氧、物理和化学因子等）（如炎症、缺血、缺氧、物理和化学因子等）刺激后，冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引刺激后，冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。起的局部疼痛。【护理【护理评估评估】 （一）健康史（一）健康史询问询问？有无肺炎、

21、胸膜炎、支气管炎及支气管肺癌等有无肺炎、胸膜炎、支气管炎及支气管肺癌等病史病史？有无心绞痛、心肌病及肺梗死等病史有无心绞痛、心肌病及肺梗死等病史？有无痛风、膈下脓肿及肝脓肿等病史有无痛风、膈下脓肿及肝脓肿等病史？有无带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等病有无带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等病史史【护理【护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况 1胸痛的特点胸痛的特点胸壁病变胸壁病变：疼痛固定于病变部位，且局部有压痛。：疼痛固定于病变部位，且局部有压痛。带状疱疹带状疱疹：成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛，呈刀割样、触电：成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛，呈刀割样、触电样或灼痛。样或灼痛。心绞痛、心绞痛

22、、AMI：胸骨后或心前区痛，可向左肩和左臂内侧放射，胸骨后或心前区痛，可向左肩和左臂内侧放射，呈压榨样疼痛，有窒息感或濒死感。呈压榨样疼痛，有窒息感或濒死感。胸膜炎：胸膜炎：多位于患侧腋下，呈尖锐刺痛，咳嗽或深呼吸时加重。多位于患侧腋下，呈尖锐刺痛，咳嗽或深呼吸时加重。自发性气胸自发性气胸：屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛，伴呼吸困难：屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛，伴呼吸困难食管病变食管病变：胸痛多在胸骨后，呈烧灼样疼痛。：胸痛多在胸骨后，呈烧灼样疼痛。【护理【护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况 2伴随症状伴随症状 伴伴咳嗽、咯血咳嗽、咯血者提示肺部疾病，者提示肺部疾病， 如肺炎、

23、肺结核、支气管肺癌等；如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；伴伴呼吸困难呼吸困难者提示肺部大面积病变，者提示肺部大面积病变， 如肺梗死、气胸及渗出性胸膜炎等。如肺梗死、气胸及渗出性胸膜炎等。【护理【护理评估评估】（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 胸痛发作时常使病人产生烦躁不安、焦虑，甚至胸痛发作时常使病人产生烦躁不安、焦虑，甚至恐惧心理。恐惧心理。（四）辅助检查（四）辅助检查 X线检查、心电图、心脏彩超及线检查、心电图、心脏彩超及CT等检查，可等检查，可协助胸痛的病因诊断。协助胸痛的病因诊断。【护理【护理问题问题】疼痛疼痛：胸痛胸痛与病变累及胸膜、肋骨、胸骨与病变累及胸膜、肋骨、胸骨及肋间神经等

24、有关。及肋间神经等有关。【护理【护理措施措施】1体位体位协助病人采取舒适的体位。胸膜炎、协助病人采取舒适的体位。胸膜炎、肺结核病人多采取肺结核病人多采取患侧卧位患侧卧位，有利于健侧肺呼吸。，有利于健侧肺呼吸。2病情观察病情观察严密观察胸痛发作的时间、部位、严密观察胸痛发作的时间、部位、性质、程度及诱因。性质、程度及诱因。3心理护理心理护理及时向病人及家属解释胸痛的原及时向病人及家属解释胸痛的原因及护理措施，减轻其紧张不安感，取得病人及因及护理措施，减轻其紧张不安感，取得病人及家属的信任，保证病人情绪稳定，积极配合治疗家属的信任，保证病人情绪稳定，积极配合治疗与护理。与护理。【护理【护理措施措施

25、】4采取缓解胸痛的措施采取缓解胸痛的措施指导病人在咳嗽或深呼吸时用手按压疼痛部位制动，减指导病人在咳嗽或深呼吸时用手按压疼痛部位制动，减轻疼痛。轻疼痛。采用呼气末宽胶布（约采用呼气末宽胶布（约15cm）固定患侧胸廓，减低呼吸）固定患侧胸廓，减低呼吸幅度，缓解疼痛。幅度，缓解疼痛。局部冷湿敷或肋间神经封闭疗法。局部冷湿敷或肋间神经封闭疗法。对胸痛剧烈者，如癌症引起的胸痛，可遵医嘱应用麻醉对胸痛剧烈者，如癌症引起的胸痛，可遵医嘱应用麻醉性镇静药，观察并记录药物疗效及不良反应。性镇静药，观察并记录药物疗效及不良反应。放松疗法，如局部按摩、穴位按压、听音乐等，转移病放松疗法，如局部按摩、穴位按压、听音乐等，转移病人的注意力，使疼痛减轻。人的注意力，使疼痛减轻。