[基础医学]第二十五章-颅脑损伤病人的护理.ppt

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1、 第一节第一节 概述概述n 颅脑损伤是一种常见的外伤，居全身各部位n损伤中的第二位，仅次于四肢损伤，但其病死率和致残率均居首位。颅脑损伤常与身体其他部位的损伤复合存在。n 颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤，三者可单独或合并发生。其损伤程度对制定治疗措施、治疗效果及评估病人预后有着显著的差别。头皮解剖头皮解剖表皮层 皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层 骨膜层 n特点特点：n前三层紧密相连，皮下组织层内有丰富的血管，这些血管被结缔组织包绕固定，损伤后不易收缩止血；n腱膜下层为疏松结缔组织，连接头皮与颅骨板障静脉的导血管行经此层；n头皮血液由颈内、外动脉的分支供应，左右各五支在颅顶汇集，且

2、各分支间有广泛吻合，故头皮抗感染和愈合能力强。颅颅骨骨解解剖剖颅骨解剖n （一）颅骨组成n 颅骨分为颅盖和颅底两部分，颅盖与颅底均有左右对称的骨质增厚部分，形成颅腔的坚强支架。n （二）颅盖解剖n 颅盖坚实，外板厚，内板较薄，内外板之间为富含静脉网的板障。颅骨内面有硬脑膜附着，两者之间有脑膜中动脉及静脉窦，颅骨骨折时易造成血管损伤发生血肿。由于外板骨缝呈锯齿状，内板骨缝呈直线，在X线片中易将内板骨缝误认为骨折线。n n（三）颅底解剖n 颅底骨面凹凸不平，构成前、中、后三个颅窝，颅底有大小不等的骨孑L和裂隙，是脑神经、脑血管出入的管道，颅底骨折时易受损伤。颅底的硬脑膜与颅骨粘附甚紧，骨折时常被撕

3、裂而引起脑脊液漏。n（四）颅骨气窦n 如额窦、筛窦、蝶窦及乳突气房等，均贴近颅底。气窦内壁与硬脑膜紧贴，颅底骨折通入气窦时，相邻硬脑膜常被撕裂形成脑脊液漏，导致颅内感染。颅底内面颅底内面：蝶骨嵴和岩蝶骨嵴和岩骨嵴将颅底骨嵴将颅底分为颅后窝、分为颅后窝、颅中窝、颅颅中窝、颅前窝前窝 颅底外面：前面被面颅遮盖，后部的中央为枕骨大骨。孔的前外侧枕骨髁，孔的后方为枕外嵴，其上为枕外粗隆。粗隆两侧是上项线。颅底外面有很多个孔 。第二节第二节 头皮裂伤头皮裂伤分类分类皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿骨膜下血肿 头皮裂伤头皮撕脱伤 一、头皮血肿 头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮

4、内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。 皮下血肿皮下血肿皮下血肿示意图帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿骨膜下血肿头皮血肿的临床特点血肿类型 临床特点 皮下血肿 血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感 帽状腱膜下血肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显 骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波 动感，常伴有颅骨骨折 头皮血肿的处理 小的血肿不需特殊处理 ； 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎， 后期（3天后）可穿刺抽出积血 ； 头皮血肿继发感染者，切开排脓 ； 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，应输血治疗。 二、头皮裂伤 头皮裂伤多由锐器

5、直接作用于头皮所致。由于头皮血管丰富，加之在皮下层纤维隔之间穿行的血管受纤维牵拉，断端不能自行收缩止血，即使伤口不大，出血也较多。头皮裂伤的处理 尽快止血，加压包扎伤口； 争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合； 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合； 抗感染和注射TAT。 三、头皮撕脱伤 头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 ，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤 。部分撕脱伤头皮撕脱伤的处理处理原则：处理原则：尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；争取在12小时内行清创、缝合；抗感染和注射TAT。手术方法：手术方法： 头皮瓣复位

6、再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。第三节第三节 颅骨骨折颅骨骨折n 颅骨骨折指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨n折可能并发脑组织或颅内血管、神经的损伤；可合并脑脊液漏、颅内血肿和颅内感染等。n 颅骨骨折按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折形态分为线形骨折和凹陷性骨折；按骨折与外界是否相通分为开放性和闭合性骨折。颅盖骨折颅盖骨折n颅盖骨折根据骨折线的形态可分为：n（一）线形骨折n系指颅骨呈线条状裂纹，骨折多无移位。可有局部软组织挫伤，压痛、肿胀或血肿。须依靠头颅X线平片才能确定有无骨折。n（二）凹陷骨折n系指颅骨

7、全层或仅内板向颅腔内陷入的骨折。常呈粉碎性，骨折片可压迫或损伤脑组织产生相应的临床表现。诊断除明确骨折范围、形态外，尚须确定凹陷的深度，必要时加拍头颅切线位片。可显示骨折陷入颅内的深度。CT不仅了解骨折情况，还可了解有无脑损伤。颅盖骨折 大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片或CT确诊。 线形骨折线形骨折 颅盖线形骨折一般不需特殊处理，颅盖线形骨折一般不需特殊处理，但警惕合并颅内出血及脑损伤。但警惕合并颅内出血及脑损伤。 临床上临床上颞骨骨折易并发硬膜外血颞骨骨折易并发硬膜外血肿肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤脑挫伤；气窦处骨折易

8、并发颅内积；气窦处骨折易并发颅内积气。气。凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折：粉碎性凹陷骨折： 多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。 乒乓球样骨折：乒乓球样骨折： 一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。凹陷性骨折机理（图示）凹陷性骨折机理（图示）凹陷性骨折图示凹陷性骨折图示 凹陷性骨折诊断 （1）X线切线位片，了解凹陷深度。（2）CT显示骨折情况，有无脑损伤。凹陷骨折的手术指征 （1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者； （2）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等； （3）凹陷性深度成人1cm，儿童0.5cm； （4）开放性骨

9、折； （5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。 颅底骨折 颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。 根据发生部位分： 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折颅底骨折三大临床表现：颅底骨折三大临床表现： 脑脊液漏脑脊液漏 迟发性的局部瘀血迟发性的局部瘀血 相应的颅神经损伤症状相应的颅神经损伤症状颅底骨折的颅底骨折的临床表现 颅前窝骨折 常累及眶顶及筛骨; 常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气； 球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）； 损伤嗅、视神经 。颅中窝骨折 骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）； 骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，

10、有脑脊液耳漏，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出； 面听神经（-颅神经）易受损； 颈内动脉海锦窦漏； 骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。 颅后窝骨折 骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后12日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。 骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。 骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。 颅底骨折的诊断 主要依靠临床症状脑脊液漏诊断。 CT扫描可确诊。 颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。颅底骨折的处理 绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。颅底骨折的处理治疗： 早期应用抗生素预防感染；

11、 体位：半卧位，头偏向患侧； 禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻； 禁止腰穿。 颅底骨折的手术指征 视神经管骨折视力减退，疑为骨折片、血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压； 脑脊液漏1月未停止者，可考虑手术修补漏口。第四节第四节 脑损伤脑损伤 脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。神经的损伤。 脑损伤分为原发性和继发性两种。脑损伤分为原发性和继发性两种。 根据脑损伤时脑组织是否与外界相通又分根据脑损伤时脑组织是否与外界相通又分为开放性和闭合性脑损伤两种。为开放性和闭合性脑损伤两种。原发性脑损伤与继发性脑损伤n原

12、发性脑损伤指暴力作用于头部立即产生的损伤n分：脑震荡、 脑挫裂伤 脑干损伤n继发性脑损伤指受伤一定时间后出现的脑受损病变。n分：脑水肿 颅内血肿n 轻型：轻型：昏迷昏迷20min，CSF、神经系统检查、神经系统检查无明显改变。无明显改变。 n 中型：中型：昏迷昏迷6h。意识障碍逐渐加重，明显。意识障碍逐渐加重，明显的的 神经系统阳性体征。生命征变化明显。神经系统阳性体征。生命征变化明显。n 特重型：特重型：伤后立即昏迷，去大脑强直，或伴伤后立即昏迷，去大脑强直，或伴有其有其 它脏器损伤、休克等，晚期它脏器损伤、休克等，晚期 脑疝。脑疝。临床分型 脑 震 荡n一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经

13、病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。本质为轻度弥散性轴索损伤。脑震荡的诊断n1、 明确的头部外伤史。n2、 短暂的意识障碍(一般不超过半小时)以及逆行性健忘。n3、 神经系统检查正常。本症可通过腰穿检查(脑脊液检查无红细胞)及CT或MRI检查与轻度脑挫伤鉴别。n4、 SPECT（单光子发射型计算机断层显象）显示局部脑血流减少，呈现放射性稀疏改变。脑 挫 裂 伤 定 义n病理脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者。脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血 。两者常同时存在，故合称脑挫裂伤。脑挫裂伤临床表现n1、 意识障碍。受伤后立即出现，超过30分钟。重者持续昏迷

14、。n2、 局灶症状与体征。3、 头痛与恶心呕吐。4、 颅内压增高与脑疝。5、 CT检查证实。脑挫裂伤诊断n1、脑外伤病史n2、伤后昏迷时间常超过半小时，甚至为持续昏迷。n3、 病人清醒后常有头痛、头晕、恶心、呕吐、记忆力下降和定向障碍等。如蛛网膜下腔出血较多，头痛程度常较严重。n4、脑膜激惹症状态如颈项强直、克匿格氏征呈阳性等。n5、 可出现癫痫或脑损害的定位体征。n6、 生命体征：依病情不同可正常或有明显改变。呼吸可深而慢或浅而快，血压可升高，脉搏可快可慢，体温可高可低。n7、 腰穿检查脑脊液呈血性，含血量与损伤程度有关；颅内压明显增高者应高度怀疑有颅内血肿或严重肿胀、脑水肿。已出现颅内压明

15、显增高、颅内血肿征象或脑疝迹象时禁忌腰穿。n8、 头颅X线摄片可发现有无骨折及部位、类型。n9、CT检查：能确定脑组织损伤部位及性质，分为低密度(多在白质)和高、低密度混杂。挫裂伤区呈点片状高密度区，严重者可伴有脑水肿和脑肿胀。脑干损伤脑干损伤n 一种严重的致命的损伤，约一种严重的致命的损伤，约10%20%重型脑重型脑n伤伴有，单纯脑干伤少见。伤伴有，单纯脑干伤少见。n 机理：受外力时，脑干直接撞在颅底而伤，同机理：受外力时，脑干直接撞在颅底而伤，同n时受到背负的大脑和小脑所给予的牵拉，扭转，时受到背负的大脑和小脑所给予的牵拉，扭转，n挤压及冲击等致伤力，尤以挥鞭旋转性和枕后暴挤压及冲击等致伤

16、力，尤以挥鞭旋转性和枕后暴n力对脑干损伤最大。力对脑干损伤最大。n 原发性：挫伤灶伴出血，水肿。原发性：挫伤灶伴出血，水肿。n 继发性：脑疝形成继发性：脑疝形成+脑干受压移位变形而致。脑干受压移位变形而致。 脑干损伤的脑干损伤的症状：症状：n （1）伤后即昏迷，程度较深；）伤后即昏迷，程度较深；n （2）生命征紊乱；）生命征紊乱；n （3）瞳孔改变；）瞳孔改变；n （4）去脑强直；）去脑强直；n （5）单侧或双侧锥体束征；）单侧或双侧锥体束征；n （6）高热、消化道出血；）高热、消化道出血；n （7）顽固性呃逆。）顽固性呃逆。脑干损伤的脑干损伤的症状：症状：n 中脑损伤：瞳孔时大时小（动眼中脑

17、损伤：瞳孔时大时小（动眼N核损核损伤），伤），n红核与前庭神经核间损伤则去大脑强直。红核与前庭神经核间损伤则去大脑强直。n桥脑损伤：瞳孔极度缩小，桥脑损伤：瞳孔极度缩小， 光反射消光反射消失，失，n呼吸紊乱。呼吸紊乱。n 延髓损伤：呼吸循环系乱。延髓损伤：呼吸循环系乱。第五节 颅内血肿发生率：发生率：颅内血肿占闭合性颅脑损伤的颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10%10%，重型，重型颅脑损伤的颅脑损伤的50%50%。分类：分类： (1)(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿；血肿；特殊部位血肿； (2)(2)按时间：急性血肿（按时间：急性血肿（

18、3 3天内）；亚急性血肿天内）；亚急性血肿（4-214-21天）；慢性血肿（天）；慢性血肿（2222天以上）天以上）。主要危害：主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml20ml，幕下，幕下10ml10ml即即可引起颅内压增高可引起颅内压增高。硬脑膜外血肿 发生率：发生率：约占颅内血肿的约占颅内血肿的30%30%。 出血来源：出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。出血来硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。出血来源以脑膜中动脉最常见。源以脑膜中动脉最常见

19、。临床表现与诊断 1. 1. 外伤史：局部软组织肿胀，外伤史：局部软组织肿胀，X X片示片示骨折线骨折线跨脑膜跨脑膜中动脉沟或静脉窦。中动脉沟或静脉窦。 2. 2. 意识障碍：典型意识障碍类型有意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期中间清醒期(lucid interval)(lucid interval)。 3. 3. 瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。 4. 4. 锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。理

20、征阳性。 5. 5. 颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。 6. 6. 生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。升；晚期呼吸循环衰竭表现。CT表现和治疗CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。治疗：以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。硬膜下血肿 发生率：约占颅内血肿的40%。 出血来源：分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。临床表现 常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有： 意识障碍进行性

21、加深；意识障碍进行性加深； 颅内压增高症状颅内压增高症状头痛、呕吐、意头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；识改变、脑疝体征； 局灶性体征局灶性体征- -根据受累部位，可出现偏根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等；瘫、失语、癫痫等； CT CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。或混合密度新月形、半月形影。CT表现和治疗CT表现: 示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影治疗：治疗： 手术手术- -开颅血肿清除、开颅血肿清除、内外减压；内外减压； 非手术治疗非手术治疗- -病情稳病情稳定、出血量少者。定、出血量少者。慢性硬脑膜下血

22、肿形成机理形成机理: : 好发于好发于5050岁以上老人，有轻微的头外岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。伤或无外伤史。 新生的血肿包膜产生组织活化剂进入新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。扩大，血肿可发生于一侧或双侧。临床表现与诊断 （1 1）慢性颅内高压症状。）慢性颅内高压症状。 （2 2）血肿压迫所致的局灶症状和体征。）血肿压迫所致的局灶症状和体征。 （3 3）脑萎缩脑供血不全症状、精神症）脑萎缩脑供血不全症状、精神症

23、状（临床以误认为状（临床以误认为 老年状态老年状态 ）CT表现和治疗CTCT示：示：颅骨内板颅骨内板下低密度新月形、下低密度新月形、半月形影，少数半月形影，少数为高、等或混杂为高、等或混杂密度。密度。治疗治疗首选方首选方法为钻孔冲洗引法为钻孔冲洗引流流术。脑内血肿 多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重为主，性意识障碍加重为主，CTCT示脑挫裂伤附示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影。近或脑深部圆形的或不规则高密度影。 发生率：发生率： 约占颅内血肿的约占颅内血肿的10%10%； 出血与血肿的界定：出血与血肿的界定：直径直径3cm3cm，脑，脑干出血

24、直径在干出血直径在1.5cm1.5cm为血肿。为血肿。形成机理 外伤外伤局部脑组织和血管破裂局部脑组织和血管破裂斑点样出血斑点样出血血浆漏出和局部缺血血浆漏出和局部缺血循环改变，脑水肿循环改变，脑水肿出血和水肿出血和水肿占占位效应位效应静脉淤血和血管自动调节功静脉淤血和血管自动调节功能丧失能丧失进一步水肿和出血进一步水肿和出血进一步进一步机械性组织破裂机械性组织破裂血压、血压、PaO2PaO2、PaCO2PaCO2和局部组织代谢及儿茶芬胺改和局部组织代谢及儿茶芬胺改变变血肿形成和增大血肿形成和增大。临床表现 根据临床，脑内血肿和脑挫裂伤很难根据临床，脑内血肿和脑挫裂伤很难甚至不可能鉴别，欧洲多

25、中心资料报告，甚至不可能鉴别，欧洲多中心资料报告，40%40%有中间清醒期，有中间清醒期，14%14%症状不典型，症状不典型，15%15%有 典 型 症 状 。 局 灶 体 征 ： 瞳 孔 散 大有 典 型 症 状 。 局 灶 体 征 ： 瞳 孔 散 大(pupilary dilatation)(pupilary dilatation)，长束征，长束征(long (long t r a c t s s i g n s )t r a c t s s i g n s ) ， 视 乳 头 水 肿， 视 乳 头 水 肿(papilledema)(papilledema)，脉搏进行性减慢。，脉搏进行性减

26、慢。处理 手术与否根据手术与否根据临床状况、血肿量、临床状况、血肿量、医生经验决定，脱医生经验决定，脱水剂、抗癫痫药、水剂、抗癫痫药、镇静剂和抗生素是镇静剂和抗生素是需要的。需要的。特殊部位的血肿 创伤性脑室内出血 多发性血肿 后颅窝血肿 迟发性创伤性颅内血肿开放性颅脑损伤 头皮、颅骨、硬膜均有破口，脑组织与外界相通。 清创、修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤，临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿。颅脑损伤的处理颅脑损伤诊治要点 (1) (1) 明确有无头部损伤：有意识障碍又有头明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。 (2) (2

27、) 明确脑损伤有多重：通过意识水平和局明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。损伤。 (3) (3) 病人伤情变化情况：及时进行意识状况病人伤情变化情况：及时进行意识状况评价是极其重要的。评价是极其重要的。 (4) (4) 有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。昏迷病人的处理七点注意事项 (A) (A) 保持呼吸道通畅保持呼

28、吸道通畅(Airway)(Airway)：吸尽痰、血块、呕吐物、异物，：吸尽痰、血块、呕吐物、异物，及时气管插管。及时气管插管。 (B) (B) 保证充足通气保证充足通气(Breathing)(Breathing)：维持血气在正常范围，必要：维持血气在正常范围，必要时行过度通气。时行过度通气。 (C) (C) 维持循环稳定维持循环稳定(Circulatory condition)(Circulatory condition)：头损伤本身很：头损伤本身很少引起低血压，一旦发生要及时检查其它部位，及时纠正。少引起低血压，一旦发生要及时检查其它部位，及时纠正。 (D) (D) 迅速作出诊断迅速作出诊

29、断(Diagnosis)(Diagnosis)：根据受伤机制、着力点、临：根据受伤机制、着力点、临床表现和必要的辅助检查，作出初步诊断。床表现和必要的辅助检查，作出初步诊断。 (E) (E) 需要时进行外科干预需要时进行外科干预(Evacuation)(Evacuation)：有血肿及时清除血肿，：有血肿及时清除血肿，有其它手术适应症时迅速干预，脑积水及时引流。有其它手术适应症时迅速干预，脑积水及时引流。 (F) (F) 保持水电平衡保持水电平衡(Fluid)(Fluid)：强调需要多少补充多少。：强调需要多少补充多少。 (G) (G) 医疗文件的书写医疗文件的书写和其它必需的辅助检查（和其它

30、必需的辅助检查（GraphGraph）：客观）：客观的记录和其它检查。的记录和其它检查。颅脑损伤的处理原则（一）病情观察（一）病情观察 注意注意意识意识、瞳孔瞳孔、神经体征神经体征、生命体征生命体征的观察。（传统意识状态分为意识清楚、模的观察。（传统意识状态分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷5 5个级别。个级别。GlasgowGlasgow昏迷评分法简单易行，以睁眼、语昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分，三者积分表示意识言和运动三个方面评分，三者积分表示意识障碍的程度，最高分为障碍的程度，最高分为1515分，表示意识清楚，分，表示意识清楚，8 8分

31、以下为昏迷，最低分为分以下为昏迷，最低分为3 3分。）分。）（二）特殊监测1. CT检查：动态CT检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。2. 颅内压监测： 颅内压2.7kPa（270mmH2O）一般无需手术， 颅内压5.3kPa（530mmH2O）提示预后极差。3. 诱发电位（三）脑损伤的分级1. 1. 按伤情分级：按伤情分级： （1 1）轻型（）轻型（级）单纯脑震荡，有或无颅级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷骨骨折，昏迷3030分钟；分钟； GCS 1315分。 （2 2）中型（）中型（级）轻度脑挫裂伤或颅内小级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅

32、骨骨折，蛛网膜下腔出血，无血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷脑受压，昏迷6 6小时，有轻度的生命体征改变；小时，有轻度的生命体征改变； GCS 812分。 （3 3）重型（）重型（级）广泛性颅骨骨折，广泛级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷1212小时，有明显的阳性体征；小时，有明显的阳性体征； GCS 37分。（四）急诊室处理要求 1. 1. 轻型（轻型（级）留院动态观察级）留院动态观察病情。病情。 2. 2. 中型（中型（级）住院治疗，动级）住院治疗，动态监测做好随时手术准备。态监测做好随时手术准备。 3. 3.

33、 重型（重型（级）住院或重症监级）住院或重症监护，对症治疗，有手术指征尽早手术。护，对症治疗，有手术指征尽早手术。（五）昏迷病人护理与治疗 1.保持呼吸道通畅最为重要。 2. 头位与体位：头高15，定时翻身。 3. 营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。 4. 尿潴留保留导尿。 5. 促苏醒治疗。（六）脑水肿治疗 脱水：脱水治疗中甘露醇与速尿同用效果较好，但必须保持血容量正常，过多应用甘露醇易致急性肾功能不全。 2. 激素治疗：采用30 ml/kg甲基泼尼松龙的冲击治疗方案，无论在动物实验还是临床研究中，均被证实对神经功能的恢复有明显效果。对原发性脑干损伤早期应用大剂量甲基泼尼松龙确有脑保护

34、作用，可有效降低病死率和致残率（七）手术治疗 颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。伤需急诊手术。 颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：颅内血肿有以下情况考虑手术治疗： （1 1）意识障碍加深，病情渐恶化者；）意识障碍加深，病情渐恶化者； （2 2）颅内压）颅内压2.7Kpa2.7Kpa（270mmH2O270mmH2O）并呈进）并呈进行性升高；行性升高； （3 3）幕上血肿）幕上血肿30ml30ml，幕下血肿，幕下血肿10ml10ml，或或CTCT示中线移位示中线移位1cm1cm者。者。手术方式 1. 1. 开颅血肿清除术。开颅血肿清除术。 2.

35、2. 去骨瓣减压术。去骨瓣减压术。 3. 3. 钻孔探查术。钻孔探查术。 4. 4. 脑室外引流术。脑室外引流术。 5. 5. 钻孔引流术。钻孔引流术。第六节第六节 神经外科病人的护理神经外科病人的护理【护理评估】 （一）病人及家属对疾病的认知程度,对手术的心理反应或对急诊手术有无思想准备,有何要求。 （二）详细了解疾病的发生过程、伴随症状和体征。 （三）术前应对病人全身状态作全面估计,了解病人是否有水、电解质失衡,及重要脏器功能障碍,是否有感染、颅内压增高等，经非手术治疗效果如何。 （四）了解手术方式,包括脑脊液引流等治疗措施实施后效果。 （五）病人术后的神志、意识状态有无改善，评估病人躯体

36、移动障碍的程度是否存在，是否存在再出血的诱发因素和迹象。有无其他并发症症状与体征。 （六）评估病人自理能力,以便选择合适的护理系统给予帮助，并及时了解护理效果。 （七）病人及家属是否了解和掌握了颅脑手术后的有关心理、肢体和语言康复的健康知识。，护理诊断护理问题 （一）恐惧焦虑（一）恐惧焦虑:与疾病、担心手术效果有关。与疾病、担心手术效果有关。 （二）体液紊乱的危险：与高热、出汗、呕吐、应用高渗（二）体液紊乱的危险：与高热、出汗、呕吐、应用高渗药物等有关。药物等有关。 （三）清理呼吸道无效（三）清理呼吸道无效:与活动能力下降、手术、麻醉、意与活动能力下降、手术、麻醉、意识不清、肺不张等有关。识不

37、清、肺不张等有关。 （四）脑室引流不畅的可能（四）脑室引流不畅的可能:与手术置管位置等因素有关。与手术置管位置等因素有关。 （五）潜在并发症：（五）潜在并发症：术后颅内出血；术后颅内出血；脑水肿；脑水肿；中枢中枢性高热；性高热；胃肠道出血；胃肠道出血；术后感染；术后感染；尿崩症；尿崩症；外伤外伤性癫痫；性癫痫；暴露性角膜炎；暴露性角膜炎；脑脊液漏。脑脊液漏。 （六）知识缺乏（六）知识缺乏:与缺乏疾病康复知识有关。与缺乏疾病康复知识有关。护理措施护理措施n（一）术前护理n 1心理护理病人对神经外科特殊检查和拟行开颅手术会产生恐惧心理。护士应用通俗易懂的语言向病人及家属反复作解释，耐心倾听病人诉说

38、自己的恐惧心理，降低不必要的负性刺激，提供安静环境。护士在病人及家属面前要表现出自信、平静，以提高病人的安全感，简单告诉病人手术的过程，术后可能会出现什么反应，教会病人应该如何对待，及时与家属倮持联系，把病人情况反馈给家属，减轻病人不良心理。n n2维持水、电解质平衡n拟行开颅手术的病人，病情多呈危重状态，常可伴有意识障碍、脑水肿、高热、体液过多或不足的危险。对颅内高压者应积极降低颅压；呕吐频繁者，应注意纠正水、电解质失衡；吞咽困难者，需防止进食时误入气管。对必须采取的措施及可能出现的意外情况，应向家属说明，以取得家属的理解和配合。n 3其他有关的护理措施n (1)手术病人术前做好术区皮肤护理

39、。术前一天剃去头发，术日晨再次剃发，先肥皂水洗净头部，再用乙醇或苯扎溴铵消毒头皮，带上消毒帽。避免剃破头皮，影响手术。n (2)术前禁食8h，术前晚给适量镇静安眠药，颅内高压者禁止清洁灌肠，颅内压不升高者可作小剂量不保留灌肠，术日晨遵医嘱给术前用药，去除义齿，放置导尿管，备齐带往手术室的用品。 （二）术后护理（二）术后护理 1恢复生理平衡恢复生理平衡 (1)安置合适的体位术后应根据病人手术部位及方式选择合安置合适的体位术后应根据病人手术部位及方式选择合理体位。理体位。 幕上开颅术后，应向健侧卧位；幕上开颅术后，应向健侧卧位； 幕下开颅术后，宜侧卧或侧俯卧位，以避免手术区受压；幕下开颅术后，宜侧

40、卧或侧俯卧位，以避免手术区受压； 麻醉未完全清醒前或病情危重处于昏迷状态的病人，头应麻醉未完全清醒前或病情危重处于昏迷状态的病人，头应偏向健侧，防止舌后坠，有利呼吸，尚可防止呕吐物误吸入偏向健侧，防止舌后坠，有利呼吸，尚可防止呕吐物误吸入气管，造成窒息和吸人性肺炎；气管，造成窒息和吸人性肺炎； 麻醉清酲后，血压正常者可取头高位，保持头部与躯体在麻醉清酲后，血压正常者可取头高位，保持头部与躯体在同一轴线上，有利于呼吸道通畅，使口腔分泌物自然引流。同一轴线上，有利于呼吸道通畅，使口腔分泌物自然引流。床头抬高床头抬高1530。，有助于颅内静脉回流，改善脑供血，缓。，有助于颅内静脉回流，改善脑供血，缓

41、解脑水肿，脑缺氧，从而降低颅内压。解脑水肿，脑缺氧，从而降低颅内压。 (2)重视对比性观察，对意识、瞳孔、生命体征和神经系统体征等，应详细而客观地观察记录，以便作对比性分析。术后6h内每30分钟记录1次，平稳后可改为12h -次。必要时送监护室，监测颅内压及血氧饱和度。n 2维持体液平衡n (1)术后常规应用抗生素、激素、脱水剂，以预防感染和脑水肿。n (2)如病人清醒，24h可给予流质饮食，第2或第3天起给半流质饮食；若病情重，病人恶心呕吐，应禁食13天。颅后凹手术，特别是桥小脑角或脑干肿瘤术后易发生声音嘶哑，吞咽困难，饮水呛咳等，应禁食35天，采用鼻饲供给营养，待吞咽功能恢复后逐渐进食。n

42、 (3)在禁食期间，成人人液量以10001500ml/d为宜。维持尿量在lOOOml/d以上。n (4)在使用高渗溶液治疗过程中，应监测血电解质、葡萄糖和血气分析，准确记录出入液量，以保证病人能够维持良好的体液平衡。n 3保持呼吸道通畅n (1)注意病人是否有呼吸困难、发绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况，呕吐时将头转向一侧以免误吸。n (2)观察病人痰液的性质、量，经常进行肺部听诊，判断有无干、湿哕音和痰鸣音。n (3)协助病人定时翻身、背部叩击、体位引流排痰。体位引流应在餐前进行，操作时注意观察病人的反应，防止窒息发生。n (4)保持病室室温在1822，湿度在50%60%。n(5

43、)气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应及时吸痰。倮持呼吸道通畅，防止气体交换不足。术后常规经鼻导管或气管插管给氧吸入。4保持有效引流脑室外引流是经颅骨钻孔或锥孔行脑室穿刺将硅胶管置人侧脑室，使脑脊液外引流，以缓解颅内压增高。 (1)严格保持引流瓶的高度 术后将引流瓶悬挂于床头，引流瓶入口高度应适当（高于脑室1520cm为宜），一般放置高度应低于脑脊液初压水平，以维持正常颅内压。过高达不到减压目的，过低则脑脊液流出过快，可导致低颅压性头痛、呕吐。当颅压过高时，脑脊液即从引流管开口处流出，如颅压低于此高度，脑脊液虽不流出，但其液面可观察到与脉搏 一致的搏动。 (2)注意引流液的速度 脑室引

44、流早期要特别注意速度，禁忌流速过快，骤然降压有发生出血或脑疝的危险。可适当将引流瓶挂高，待颅内压力平衡后再放低。(3)控制引流液的量每天脑脊液正常分泌400500ml，脑脊液中含钾、钠、氯等电解质，因此每天引流量以不超过500ml为宜。引流过多时，注意适量补充液体；同时抬高引流管出口至20cm，即维持颅内压于正常范围最高水平。在脑室引流的过程中，认真观察病人的神志及瞳孔变化，有无头痛加剧，有无引流管受压、扭曲成角，造成引流受阻，并记录24h脑脊液流出量。n(4)现察脑脊液的颜色与性状n正常脑脊液无色透明，无沉淀。术后12d脑脊液可略带血性，以后转为橙黄色。术后脑脊液的颜色逐渐加深，常提示脑室内

45、出血；脑脊液混浊呈毛玻璃状或有絮状物，常提示颅内感染。保持病人安静，若病人烦躁，意识障碍严重时，应有专人看护，适当约束，以免引流管脱出。适当限制头部活动，翻身和操作时避免牵拉引流管。n(5)严格按无菌要求操作n保持敷料干燥，如潮湿或有梗阻发生应查明原因，及时排除阻塞原因，切不可随意用生理盐水向颅内冲洗。每天更换引流袋，整个装置应保证无菌，必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。n n(6)拔管n开颅手术后脑室引流一般不超过34天。因此时脑水肿期已过，颅内压开始降低，拔管前1天，可试行抬高或夹闭引流管24h，以了解脑脊液循环是否通畅，如病人出现头痛、呕吐时应开放引流管。拨管时先夹闭引流管，防止管内液体

46、逆流人脑室而引起感染。 5其他有关护理措施n (1)体位术后24h内病人需搬动或翻身时，动作应轻柔，轴线翻身，避免颈部屈曲或旋转，以免造成因体位改变致脑干移位而死亡。注意病人安全，保持肢体置于功能位。n (2)正确处理术后反应术后病人头痛、恶心、呕吐和躁动等反应，多发生在术后2472h内，一般止痛剂可奏效，经脱水、激素治疗、降低颅内压也可奏效。但禁忌使用吗啡、哌替啶，这类药物有抑制呼吸作用，不仅影响气体交换，而且有使瞳孔缩小的不良反应，影响临床观察。n (3)满足基本生活需要保持安静，尽量不要搬动病人，尤其是急性蛛网膜下腔出血的病人，应严格卧床至少4周，大小便也不能起床。病人没有生活自理能力，

47、护士应保证满足其所有的需要，给予全面的帮助。6预防术后并发症n (1)术后颅内如血颅内出血是脑瘤手术后最危险的并发症。大多发生在2448h内，可出现创面引流液由淡红到深红，意识由清醒到浅昏迷、进入深昏迷。可有头痛、呕吐、烦躁、血压增高、脉搏及呼吸减慢，一旦发现上述征象，应及时与医生联系，共同做好再次手术清除颅内血肿的准备。术后清醒病人应注意不要用力咳嗽或用力排大小便，以免术后发生颅内继发性出血和急性颅内高压。n (2)术后脑水肿n急性脑水肿多发生在术后12h内，以8h为最多。原因是病变压迫时间长及手术损伤引起反应性脑水肿，术后脑水肿可持续72h，故应控制输液量；同时，脱水期间注意维持水电解质平

48、衡，若有额外丢失，如脑室引流、高热、呕吐、大汗和气管切开，应酌情补充，量出为人，以免造成水钠失衡。n(3)术后中枢性高热n多由于间接或直接损伤丘脑下部体温调节中枢所致。其特点为高热，超过40以上，于术后1248h内出现，常伴有意识障碍、瞳孔缩小、呼吸急促、脉快等自主神经功能紊乱表现，用物理降温效果差，需及时采用冬眠低温治疗。n n(4)消化道出血n常见于严重脑外伤、鞍区及脑干附近手术，因丘脑下部及脑干受损，反射性引起胃肠道粘膜糜烂、溃疡出血，病人呕吐大量咖啡色胃内容物，伴有呃逆、腹胀、罴便等，严重时休克。处理措施：放置胃肠减压管，冰水洗胃，经胃管或全身用止血剂，必要时输血。n(5)术后感染切口

49、感染(术后35d)和颅内感染(术后57d)为最常见。除全身应用广谱、大剂量抗生素以外，护理中要注意隔离、降温，保持呼吸道及引流管通畅，并加强营养支持及基础护理。n (6)外伤性癫痫多发生在术后24d脑水肿高峰期，以大脑皮质运动区受损时发生率最高。损伤早期（1个月以内）癫痫发作原因为颅骨凹陷性骨折、蛛网膜下腔出血、颅内血肿和脑挫裂伤等；损伤晚期（1个月以上）癫痫发作主要由颅内感染、脑水肿、脑瘢痕和脑萎缩等引起。术后预防癫痫发作，常规给予苯妥英钠0. lg次，每天3次；癫痫发作时，用地西泮静脉缓慢注射，可重复使用，每天用量不超过100 mg，连续3天。癫痫病人应卧床休息，睡眠充足，避免情绪激动，发

50、作时要注意安全，必要时给氧气吸人。n(7)暴露性角膜炎眼睑闭合不全者，给予眼药膏或眼罩保护，以防暴露性角膜炎。n (8)脑脊液漏脑脊液的性状为透明无粘性液体。观察有无脑脊液漏的方法是：为鉴别血性脑脊液与耳、鼻道损伤出血，将血性液滴于白色滤纸上，如见血迹外围有月晕样淡红色浸泽圈，可判断为脑脊液漏。n 护理措施床头抬高1520。，维持到脑脊液漏停止后35d。其目的是借重力使脑组织贴近颅底硬脑膜漏孔处，促使漏口粘连封闭；于鼻孔后外耳道口安放干棉球，浸透后及时更换，24h计算棉球数，估计脑脊液漏出量；及时清除鼻前庭或外耳道内血迹及污垢，防止液体引流受阻而逆流；禁忌作耳鼻道填塞、冲洗、滴药，严禁经鼻插胃