2022年书写病历 .pdf

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1、读书破万卷下笔如有神1、书写病历应遵循、的原则，共十个字。2、病历书写过程中， 如果超过处错误或累计超过个字应重新书写；各种辅助检查报告单应在收到后小时内归入病历，严禁丢失。3、需取得患者书面同意时，应由患者签署，因故不能时，由其签字，患者或其法定代理人无法签字时，应由其的人员代替签字。双方必须在授权委托书中亲笔签名，授权人特殊情况下可用右手或食指指纹代替签名。为抢救患者上述人员无法及时签字时可由医疗机构或者授权的负责人签字。4、主诉是促使患者就诊的主要或体征的时间，字数不应超过个字。5、再次入院记录：内再次入院者，个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化可以写“同上次入院记录”；超

2、过半年者按首次入院处理。6、首次病程记录内容包括病历特点、和，放在同一段落中书写。7、告知病危（重）的天，应告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。8、术前病程记录应有手术者查看记录，术后3 天病程记录中，只可应有次术者或上级医师查看记录。9、合理用药，尤其是药物开具与停止应有明确记录。10、有创诊疗纪录包括、等，应写在病程记录中，内容包括操作原由、操作名称、指导医师、操作时间、结果及患者一般情况、结束操作时间、操作过程是否顺利、有无不良反应、标本送检情况、操作后注意事项及是否已向患者说明。11 、 需 要组 织 疑难 病例会 诊讨 论 的四 种 情 况精选学习资料 - - - - - -

3、- - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 4 页读书破万卷下笔如有神是、。12、三级医师查房：主治医师查房一次，住院医师对所管患者实行小时负责制，实行两查房，主治医师行使住院医师职责时同住院医师。13、急诊会诊相关科室在接到通知后，应在分钟内到位。14、科内会诊原则上应举行一次，全科人员参加，主要对本科的、进行全科会诊。15、在抢救危重病人时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作、；边抢救边记录，未能及时记录的，要在当抢救结束后小时内据实补记，并加以说明。16、抢救室急救用品要做到“五定” ：、。17、特殊手术必须经科室认真术前讨论，凡属下列之一的可视作特殊手术：

4、 （1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）18、 “三查七对”是：19、死亡病例一般情况下应在内讨论，特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在小时内讨论。20、平诊患者主管医师应在小时内查看患者，急诊患者应在分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在小时内完成。21、出院病历一般在天内归档，特殊病历（如死亡、教学）归档时间不超过。22、加强病历安全保管，防止、；复印病历时，应由医护人员护送或在病案室由专人复印。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 4 页读书破万卷下笔如有神23、病历书写过程中出现错字时，应当用蓝/黑墨

5、水在错字划双横线，并保留原纪录清楚可辨，不得采用、等方法，掩盖或去除原来字迹。24、首次病程记录，须由本医疗机构的经治医师或值班医师书写，不能由实习医师书写。25、首次病程记录应在患者入院小时内完成，大病历应在小时内完成，急诊病历原则上应在小时内完成，手术记录应在术后小时内完成，出院病历应在小时内归档。26、上级医师查房每周不少于次，主治医师首次查房记录应在患者入院小时内完成，副主任医师查房记录在小时内完成。27、术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后完成的病程记录。28、病危通知单一式两份，一份交患方保存，另一份粘贴在下达病危（重）_的背面。29、不合理处方包括处方、处方及处方。30、处

6、方的前记正文、后记内容缺项、书写不规范或字迹难以辨认的应当判规定为处方。31、 适应症不适宜的和药品剂型或给药途径不适宜的，应当判定为 _处方。32、无适应症用药的和无正当理由超说明书用药的，应当判定为_处方。33、抗菌素临床应用的基本原则是、。首先诊断为感染者，方有指征应用抗菌药物，然后尽早查明_，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。34、通常不宜常规预防性应用抗生素的情况有_、_、_等病毒性疾病， _、_、_等。35、发热原因不明者 _抗菌药物。36、外科预防应用抗菌药物，应在术前_小时内给药，如果手术时精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - -

7、 - - - -第 3 页，共 4 页读书破万卷下笔如有神间超过 _或失血量超过 _可手术中给予第 2 剂。37、哺乳期患者应用任何抗菌药物时_哺乳。38、上呼吸道感染多为 _感染，所以多无需应用抗菌药物；少数为细菌感染，主要是 _ 感染，可酌情使用 _、_或大环内酯类。39、上肢骨折手术术前严防应用抗菌药物，应选用_ ；直肠手术或阴式子宫切除术应首选用_或_ 加甲硝唑。40、甲状腺瘤切除术严防应用抗菌药物，应选_ 。41、腹外疝手术严防应用抗菌药物，应选_ 。42、阑尾炎手术严防应用抗菌药物，应选_+_ 。43 、 化 脓 性 或 穿 孔 阑 尾 炎 手 术 严 防 应 用 抗 菌 药 物 ， 应 选_+_ 。44、输尿管结石手术严防应用抗菌药物，应选_ 。45、预防医疗纠纷的关键是 _ 、_ 。46 、 具 体 的 诊 疗 步 骤 是 _、 _、_、 _、 _、_ 、_ 、_ 、47、就你的工作岗位，如何防范医疗纠纷，杜绝医疗事故。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 4 页