最新危重病患者的血流动力学监测PPT课件.ppt

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1、什么是血流动力学监测什么是血流动力学监测o 无创伤性血流动力学监测无创伤性血流动力学监测(noninvasive hemodynamic monitoring) 是指应用对机体没有机械损害的方法而获得的各种心血是指应用对机体没有机械损害的方法而获得的各种心血管功能参数。管功能参数。 特点：使用安全方便，患者易于接受。特点：使用安全方便，患者易于接受。什么是血流动力学监测什么是血流动力学监测o 有创伤性血流动力学监测有创伤性血流动力学监测（invasive hemodynamic monitoringinvasive hemodynamic monitoring） 是指经体表插入各种导管或探头到

2、心腔或血管腔内，是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，而直接测定心血管功能参数的监测方法。而直接测定心血管功能参数的监测方法。 优点：直接、全面优点：直接、全面 缺点：对机体有一定的伤害性，操作不当会引起并发症。缺点：对机体有一定的伤害性，操作不当会引起并发症。什么是血流动力学监测什么是血流动力学监测监测内容监测内容o动脉压监测动脉压监测o心率、心律监测心率、心律监测o中心静脉压监测中心静脉压监测o肺动脉压监测肺动脉压监测o心排出量监测心排出量监测o周围循环监测周围循环监测什么是血流动力学监测什么是血流动力学监测COMAPSVR=xSVHRx后负荷后负荷前负荷前负荷心肌收缩力心肌收缩力

3、为什么要行血流动力学监测为什么要行血流动力学监测o目的：目的： 重症患者的需要，医学进展，治疗水平提高，重症患者存活时间重症患者的需要，医学进展，治疗水平提高，重症患者存活时间逐渐延长，对这些患者的临床评估，需要定量的、连续的、可重复逐渐延长，对这些患者的临床评估，需要定量的、连续的、可重复的监测方法，为临床治疗提供数字化依据。的监测方法，为临床治疗提供数字化依据。 血流动力学监测的主要目的：是进行循环功能的判断，即血流动力学监测的主要目的：是进行循环功能的判断，即判断患者判断患者的血容量、心泵功能等的血容量、心泵功能等情况，以指导治疗和判断预后。情况，以指导治疗和判断预后。o指征：指征：所有

4、患者所有患者如何监测如何监测一、动脉压监测一、动脉压监测o动脉压（动脉压（arterial blood pressurearterial blood pressure，BPBP） 即血压即血压, ,是维持各组织、器官血流灌注的基本条件，最基本的心血管是维持各组织、器官血流灌注的基本条件，最基本的心血管监测项目。监测项目。o血压可以反映血压可以反映心排出量心排出量和和外周血管总阻力外周血管总阻力，同时与血容量、血管壁，同时与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要指标之一。弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要指标之一。o血压的监测方法可分为：无创伤性测量方法、有

5、创伤性测量方法。血压的监测方法可分为：无创伤性测量方法、有创伤性测量方法。如何监测如何监测o NIBPNIBP的优点：的优点：无创伤性，重复性好；无创伤性，重复性好；操作简单，易于掌握；操作简单，易于掌握；适用范围广泛，包括各年龄的病人和拟行各种大小手术的患者；适用范围广泛，包括各年龄的病人和拟行各种大小手术的患者；自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力；自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力；能够自动检出袖套的大小，确定充气量；能够自动检出袖套的大小，确定充气量；血压超过设定的上限或低于下限时能够自动报警。血压超过设定的上限或低于下限时能够自动报警。如何监测如何监测o 有创伤

6、性测量法有创伤性测量法 是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能 够反映每一个心动周期的血压变化情况。够反映每一个心动周期的血压变化情况。优点：优点： 对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量 结果更为可靠。结果更为可靠。缺点：缺点： 操作不当会引起血肿、血栓形成等并发症。操作不当会引起血肿、血栓形成等并发症。如何监测如何监测o 适应证适应证各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术；各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术；体外循环心内直视手术；体外循环心内直视手术；需行低温和控制性降压的手术；

7、需行低温和控制性降压的手术；严重低血压、休克等需反复测量血压的手术；严重低血压、休克等需反复测量血压的手术；需反复采取动脉血样作血气等测量的病人；需反复采取动脉血样作血气等测量的病人；需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人；需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人；呼吸心跳停止后复苏的病人呼吸心跳停止后复苏的病人 。如何监测如何监测o 测压途径有：测压途径有： 桡动脉桡动脉 肱动脉肱动脉 尺动脉尺动脉 足背动脉足背动脉 股动脉股动脉如何监测如何监测二、二、 中心静脉压监测中心静脉压监测中心静脉压（中心静脉压（central venous pressurecentral venous pressure，C

8、VPCVP）: : 是上、下腔静脉进入右心房是上、下腔静脉进入右心房处的压力，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右房压处的压力，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右房压. .CVPCVP的正常值为的正常值为55l0cmHl0cmH2 2O O。意义：意义：o如果如果CVP CVP 25cmH25cmH2 2O O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。oCVPCVP15152020cmHcmH2 2O O，提示右心功能不良或血容量超负荷。，提示右心功能不良或血容量超负荷。CVPCVP结合其他血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和结合其他血流动力学参数综

9、合分析，在临床麻醉和ICUICU中对病人右心功能和中对病人右心功能和血容量变化的评估有一定的参考价值。血容量变化的评估有一定的参考价值。如何监测如何监测o 适应证适应证1 1严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人。严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人。2 2各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术。各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术。3. 3. 需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。4 4需接受大量、快速输血补液的病人。需接受大量、快速输血补液的病人。如何监测如何监测o 测压途径：测压途径：右颈内静脉；右颈内

10、静脉；锁骨下静脉；锁骨下静脉；颈外静脉；颈外静脉；股静脉。股静脉。如何监测如何监测CVPCVP监测临床意义监测临床意义o CVPCVP升高：升高： 1 1 右心功能不全。如：心衰、心源性休克、心包填塞等。右心功能不全。如：心衰、心源性休克、心包填塞等。 2 2 补液补血速度过快、过量。补液补血速度过快、过量。 3 3 肺循环阻力增高。肺循环阻力增高。o CVPCVP下降：血容量绝对或相对不足下降：血容量绝对或相对不足如何监测如何监测o CVPCVP和和BPBP同时监测，更有意义同时监测，更有意义CVPCVP，Bp；提示有效血容量不足；提示有效血容量不足CVPCVP ，Bp；提示心功能不全；提示

11、心功能不全CVPCVP ，Bp正常；提示容量负荷过重或右心衰正常；提示容量负荷过重或右心衰CVPCVP进行性进行性 ，Bp进行性进行性；提示严重心功能不全或心包填塞；提示严重心功能不全或心包填塞CVPCVP正常正常 ，Bp；提示心功能不全或血容量不足；提示心功能不全或血容量不足如何监测如何监测三、肺动脉压监测三、肺动脉压监测1.1.漂浮导管（漂浮导管（Swan-GanzSwan-Ganz导管）导管）2.2.由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右房、右室、肺动脉主干和左或由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。在肺动脉主干测得的压力称为肺动右肺动脉分支

12、，直至肺小动脉。在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（脉压（pulmonary arterial pressure, PAP)pulmonary arterial pressure, PAP)。3.3.当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得的压力称为肺小动脉楔压当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得的压力称为肺小动脉楔压（pulmonary arterialwedge pressure, PAWP)pulmonary arterialwedge pressure, PAWP)如何监测如何监测4.PAWP4.PAWP和和PAPPAP是反映左心前负荷与右心后负荷的指标。是反映左心前负荷与右心后负荷的指标

13、。5.5.中心静脉压不能反映左心功能，当病人存在有左心功能不全时，进行中心静脉压不能反映左心功能，当病人存在有左心功能不全时，进行PAPPAP和和PAWPPAWP监测是很有必要的。监测是很有必要的。6.6.正常值：正常值：（PASPPASP）15 15 20mmHg, 20mmHg, （PADPPADP）6 6 12mmHg,12mmHg,（PAMPPAMP）9 9 17mmHg,17mmHg,（PAWPPAWP）5 5 12mmHg12mmHg。如何监测如何监测o 适应证适应证1 ARDS患者的诊治；2 低血容量性休克患者的扩容监测；3 指导与评价血管活性药物治疗时的效果；4 急性心肌梗死；

14、5 区别心源性和非心源性肺水肿。 如何监测如何监测o 并发症并发症1 1、心律失常；、心律失常；2 2、气囊破裂；、气囊破裂；3 3、肺动脉破裂和出血；、肺动脉破裂和出血；4 4、其他并发症有：感染、肺栓塞、导管打结等。、其他并发症有：感染、肺栓塞、导管打结等。如何监测如何监测四、心排出量监测四、心排出量监测o心排出量（心排出量（cardiac output, COcardiac output, CO）：是指一侧心室每分钟射出的总）：是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左、右心室的排血量基本相等。血量，正常人左、右心室的排血量基本相等。o根据根据StartlingStartling曲线，曲线

15、，COCO对于补液、输血和心血管药物治疗有指导意对于补液、输血和心血管药物治疗有指导意义。义。如何监测如何监测o 测量测量COCO的方法的方法1 1、温度稀释法（即热稀释法）；、温度稀释法（即热稀释法）；2 2、心阻抗血流图；、心阻抗血流图；3 3、食管、气管多普勒技术等。、食管、气管多普勒技术等。如何监测如何监测o经食管超声心动图（经食管超声心动图（transesophageal echocardiography,TEEtransesophageal echocardiography,TEE）1 1和心脏之间无肺组织，可用较高频率的探头，成像更清晰。和心脏之间无肺组织，可用较高频率的探头，成

16、像更清晰。2 2不影响心血管手术而行连续监测。不影响心血管手术而行连续监测。3.3.更清晰地观察到一些重要结构，如，心耳、肺静脉、房间隔、胸主更清晰地观察到一些重要结构，如，心耳、肺静脉、房间隔、胸主动脉、左冠状动脉等。动脉、左冠状动脉等。4 4不受人工机械瓣的影响，更清晰地观察心脏其他结构。不受人工机械瓣的影响，更清晰地观察心脏其他结构。在心血管手术中，经食管超声心动图主要用于监测和诊断。在心血管手术中，经食管超声心动图主要用于监测和诊断。如何监测如何监测五、周围循环监测五、周围循环监测o周围循环能够反映人体外周组织的灌流状态。周围循环能够反映人体外周组织的灌流状态。o动脉压与体循环阻力（动

17、脉压与体循环阻力（SVRSVR）是周围循环监测的重要指标。）是周围循环监测的重要指标。如何监测如何监测o 周围循环监测监测的指标周围循环监测监测的指标（一）毛细血管充盈时间（一）毛细血管充盈时间 23s（二）体温（二）体温 中心温度与外周温度差中心温度与外周温度差3.0700850700700850700850ELWI (ml/kg)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)CFI (1/min)or GEF (%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-10

18、00Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-1000 10 10 10 10V-V+ = 增加容量增加容量 (! = 慎重慎重)V- = 减少容量减少容量Cat = 儿茶酚胺心血管药物儿茶酚胺心血管药物* SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人只能用于没有心律失常的完全机械通气病人700850 10Optimise to SVV* (%) 101010测测量量结结果果目目标标治治疗疗1.2.10101010PICCOPICCOo较小的有创性；较高准确度的参数：连续较小的有创性；较高准确度的参数：连续CCOCCO、SVSV、COCO、ITB

19、VITBV、EVLWEVLWo此项技术成功应用于婴幼儿此项技术成功应用于婴幼儿o在危重病人的监护治疗中，在危重病人的监护治疗中，ITBVITBV和和EVLWEVLW是较为敏感的血动学指标且是较为敏感的血动学指标且有有效性增高的潜在趋势，病人的治疗费用降低有有效性增高的潜在趋势，病人的治疗费用降低oPiCCOPiCCO监测可应用于任何临床环境中监测可应用于任何临床环境中o进一步分析动脉压力曲线面积进一步分析动脉压力曲线面积-心输出量，可以得到更多、更有价心输出量，可以得到更多、更有价值的信息值的信息PICCOPICCOo禁止在进行禁止在进行IABPIABP治疗的病人身上进行测量治疗的病人身上进行

20、测量o对于有瓣膜疾病或装有人工瓣膜的病人，对于有瓣膜疾病或装有人工瓣膜的病人，CCOCCO测量及所有导出数值的测量及所有导出数值的准确度会受到影响准确度会受到影响o对于机械通气的病人，所测数值的准确性可能受到影响对于机械通气的病人，所测数值的准确性可能受到影响o禁止在有反指征的病人身上使用，如主动脉造影病人禁止在有反指征的病人身上使用，如主动脉造影病人Swan-GanzSwan-Ganz导管导管 Swan-GanzSwan-Ganz原理原理o心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二尖瓣开放形成液心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二尖瓣开放形成液流内腔。流内腔。o心室舒张末压心室舒张

21、末压( (LVDEP)=LVDEP)=肺动脉舒张压肺动脉舒张压( (PADP)=PADP)=肺小动脉楔压肺小动脉楔压( (PAWP)=PAWP)=肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压( (PCWP) PCWP) 。o临床意义临床意义n估价左右心室功能估价左右心室功能n区别心源性和非心源性肺水肿区别心源性和非心源性肺水肿n指导治疗指导治疗n选择最佳选择最佳PEEPPEEPn确定漂浮导管位置确定漂浮导管位置Swan-GanzSwan-Ganz导管导管o肺动脉楔压肺动脉楔压( (pulmonary aortic wedge pressure,PAWP)pulmonary aortic wedge press

22、ure,PAWP) 正常值为正常值为0.81.60.81.6kPakPa。可判定左心室功能，反映血容量是否充足。可判定左心室功能，反映血容量是否充足。2.42.4kPa:kPa:左心功能不全、急性心源性肺水肿；左心功能不全、急性心源性肺水肿；2.42.4kPa:kPa:急性肺损伤、急性肺损伤、ARDSARDS。o肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压( (PCWP) PCWP) 正常值正常值0.671.870.671.87kPakPa。反映左心房平均压及反映左心房平均压及左心室舒张末期压。左心室舒张末期压。 0.80.8kPa:kPa:体循环血容量不足；体循环血容量不足；2.42.4kPa:kPa:即将

23、即将或已出现肺淤血；或已出现肺淤血； 4 4kPa: kPa: 肺水肿。肺水肿。o平均肺动脉压平均肺动脉压( (mean pulmonary arterial presssure ,MPAP)mean pulmonary arterial presssure ,MPAP) 正常正常值值1.472.01.472.0kPakPa。MPAPMPAP升高见于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二升高见于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功不全。尖瓣狭窄、左心功不全。MPAPMPAP降低见于肺动脉瓣狭窄。降低见于肺动脉瓣狭窄。Swan-GanzSwan-Ganz导管导管o Swan-GanzSwa

24、n-Ganz导管的置入导管的置入 临床大多选择右侧颈内静脉置入，术者左手食指与中指触摸到临床大多选择右侧颈内静脉置入，术者左手食指与中指触摸到颈动脉表面，并将其推向内侧，使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前颈动脉表面，并将其推向内侧，使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘的中点食指与中指之间与额平面呈缘的中点食指与中指之间与额平面呈30304545度角进针，待穿刺针进度角进针，待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证明穿刺成功，放入引导钢丝拨出穿刺针。以入皮肤抽到静脉血后证明穿刺成功，放入引导钢丝拨出穿刺针。以钢丝引导方向，利用扩张器将外鞘管置入颈内静脉中，置入心导管，钢丝引导方向，利用扩张器将外鞘管置入颈内静脉中

25、，置入心导管，使导管以小距离快速进入心腔。使导管以小距离快速进入心腔。Swan-GanzSwan-Ganz导管导管心输出量心输出量( (cardiac output,cardiac output,CO)CO) 正常值正常值4848L/minL/min。指每分钟心脏指每分钟心脏的射血量，反映左心功能。的射血量，反映左心功能。COCO降降低见于回心血量减少、心脏流出低见于回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱。道阻力增加、心肌收缩力减弱。 经经Swan-GanzSwan-Ganz导管热稀释法测定导管热稀释法测定心排血量，脉动脉与右心房的血心排血量，脉动脉与右心房的血液温度差值与时间、流量

26、有关，液温度差值与时间、流量有关，据此即可计算出心排出量。据此即可计算出心排出量。心功能曲线心功能曲线Hemodynamic monitoringHemodynamic monitoringo每搏排出量每搏排出量( (stroke volume,SV)stroke volume,SV)指一次心搏由一侧心室射出的血量。成年指一次心搏由一侧心室射出的血量。成年人安静、平卧时为人安静、平卧时为60906090mlml。SVSV与心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷有关。与心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷有关。o心脏指数心脏指数( (CI)CI) 正常值正常值2.84.22.84.2L/min.mL/min.

27、m2 2。CICI2.52.5提示心衰；提示心衰；CICI1.81.8为心源为心源性休克。性休克。o体循环阻力指数体循环阻力指数( (system vascular resistance index,SVRI)system vascular resistance index,SVRI)体循环阻力体循环阻力 ( (SVR)SVR)表示心室射血期作用于心室肌的负荷，是监测左心室后负荷的指标。表示心室射血期作用于心室肌的负荷，是监测左心室后负荷的指标。是指每平方米体表面积的是指每平方米体表面积的SVRSVR。正常值为正常值为1760260017602600dynedynesec/cmsec/cm5

28、5m m2 2。o肺循环阻力指数肺循环阻力指数( (pulmonary vascular resistance index,PVRI)pulmonary vascular resistance index,PVRI)肺循环阻肺循环阻力力 ( (PVR) PVR) 是监测右心室后负荷的指标。正常值为是监测右心室后负荷的指标。正常值为4522545225dynedynesec/cmsec/cm5 5m m2 2。Hemodynamic monitoringHemodynamic monitoringo左心室做功指数左心室做功指数( (left ventricular stroke work ind

29、ex,LVSWI)left ventricular stroke work index,LVSWI)是是左心室收缩功能的反映。正常值为左心室收缩功能的反映。正常值为44684468g/mg/mm m2 2。o右心室做功指数右心室做功指数( (right ventricular stroke work index,RVSWI)right ventricular stroke work index,RVSWI)是是右心室收缩功能的反映。正常值为右心室收缩功能的反映。正常值为4848g/mg/mm m2 2。o氧输出氧输出( (deferent oxygen,DOdeferent oxygen,DO

30、2 2) )指单位时间内由左心室输送到全身组指单位时间内由左心室输送到全身组织 氧 的 总 量 。织 氧 的 总 量 。 D OD O2 2 C IC I 动 脉 血 氧 含 量动 脉 血 氧 含 量 ( ( C a OC a O2 2) ) 正 常 值正 常 值520720520720ml/minml/minm m2 2。o氧耗量氧耗量( (VOVO2 2) )指机体实际的氧消耗量。正常值指机体实际的氧消耗量。正常值10018001001800ml/minml/minm m2 2。 o氧摄取率氧摄取率( (O O2 2ext)ext)是是氧输出与氧耗量之比，与组织氧需求有关。正常氧输出与氧耗量之比，与组织氧需求有关。正常值为值为2232%2232%。血流动力学监测血流动力学监测: : 总结总结1前负荷前负荷(Preload)中心静脉压(CVP)肺动脉楔压(PAWP)ITBIGEDI输液治疗输液治疗3组织灌注组织灌注(Tissue Perfusion)尿量(UO), 心指数(CI)混合静脉血氧(MVO2)中心静脉血氧(ScvO2)强心药物强心药物2灌注压灌注压(Perfusion Pressure)平均动脉压(MAP)升压药物升压药物58 结束语结束语