最新外科学-移植幻灯片.ppt

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1、外科学外科学- -移植移植第一节第一节 概概 述述 将一个体的细胞、组织和器官用手术或其他方法，移植到自体和另一个体的某一部位，统称为移植术。 一、临床移植简史一、临床移植简史： 人类移植学科的发展是20世纪医学最杰出的成就之一，输血就是较早开展的细胞移植。20世纪初，血管吻合技术的创立，使吻合血管的器官移植动物实验获得成功，以后Medawar对动物异体皮肤易制作的深入研究，获得移植耐受，为现代移植生物学奠定了基础。临床上的异体器官移植始于20世纪30年代，50年代初肾移植的临床研究有所发展，但由于排斥反应而归于失败。 B细胞和T细胞是对移植组织起反应的两种主要成分，参与这一反应的其它成分包括

2、自然杀伤细胞（NK细胞）、各种非特异细胞群体，如巨噬细胞。 B细胞：B细胞产生的抗体在移植排斥反应中起重要作用，它直接对抗供者的血型抗原和供者的MHC抗原。在移植之前，测定患者是否已存在抗供体的MHC抗体的技术，称为交叉配型。 T细胞：有两类主要的T细胞参与移植物的排斥反应。CD4+T细胞直接对异基因MHC类抗原起作用，CD8+T细胞能直接对异基因的MHC类分子起反应。 CD4+T细胞是启动移植物排斥反应的主要细胞。一旦缺乏，将不会发生移植物排斥反应， CD8+T细胞绝大多数是细胞毒性T细胞、巨噬细胞和B细胞，在移植物排斥反应的主要作用是直接溶解功者细胞。 3.异种移植异种移植 4.移植耐受移

3、植耐受 手术技巧、器官灌注和保存的改进，HLA配型和免疫抑制物的联合应用，极大地提高了移植物的存活率和存活时间。但长期应用非特异性的免疫抑制剂，会造成显著的并发症发生率和死亡率，特别是引起感染和恶性肿瘤。 如果能实现供者特异性免疫移抑制，而同时完整保留受者免疫系统的全面功能，这就是移植耐受，可以避免因长期使用非特异性免疫抑制药物带来的诸多问题。移植耐受的特点是：对一些特定的抗原长期不发生免疫反应。对其它抗原可出现正常的免疫反应。无需采用现行的免疫抑制剂。 临床免疫反应综合症临床免疫反应综合症 临床上把排斥反应分为超急性、加速血管、急性、慢性排斥四类。 1.超急性排斥反应超急性排斥反应 由于受者

4、的血液循环中预先存在抗供者组织抗原的抗体，这种抗体粘着供者内皮抗原，激活补体系统，立即引起内皮激活，导致细胞分离（出血或液体外渗），释放促凝血因子（血管内凝血），出现超急性排斥反应。移植器官在血管吻合接通后24小时，甚至数分钟、数小时内被破坏，切面可见弥漫性出血。临床上移植器官功能迅速衰竭。 器官移植的超急性排斥反应是可以预防的，关键在于供者与受者血型必须相同，配型正常。 2.加速血管排斥反应加速血管排斥反应： 又称血管排斥反应或体液排斥反应。这类排斥反应罕见。有体液介导。其特点是：小动脉纤维蛋白样坏死，伴有明显的血管内血栓形成，细胞浸润相对较少，由新一代抗供者抗体引起的交叉配型阳性。组织病理

5、已证实有血管内皮损伤，且伴有血管内凝血。某些加速血管排斥反应有可能治疗。 3.急性排斥反应急性排斥反应： 主要是由于T细胞的免疫反应所致，一般在移植后4天至2周左右出现，80%90%发生于移植后1个月内。主要症状有：突然发生寒战、高热、移植物肿大引起局部胀痛，一般情况变差，移植器官功能减退。如发现移植器官功能减退，就要进行活组织检查。组织学主要表现为弥漫性间质水肿和圆细胞浸润。移植物的小动脉和毛细血管内有纤维蛋白和血小板沉积而引起梗死。 4.慢性排斥反应慢性排斥反应 是一植物功能丧失的常见原因，可发生在移植术后术月至数年，其免疫损伤主要形式是血管慢性排斥，表现为血管内皮损伤，以及非免疫损伤机制

6、所致的组织器官退行性变。临床表现为移植器官功能缓慢减退。 急性排斥反应的治疗急性排斥反应的治疗 治疗急性排斥反应的最适当的药物和治疗持续的时间还有争论，但迅速和正确诊断的重要性是公认的，其主要依据取决于排斥反应的轻重程度和植入的器官。轻度排斥反应多采用大剂量泼尼松龙。移植肝的轻度排斥反应应常需增加他克莫司的计量。中度到重度排斥反应，采用抗胸腺细胞球蛋白或莫罗莫那-CD3。急性排斥反应重复治疗会增加感染和恶性肿瘤并发症的危险性，特别是移植术后淋巴增生性疾病。彻底治疗急性排斥反应极为重要，治疗不彻底，是导致慢性排斥反应和移植物失活的首要原因。常用的免疫抑制药物：常用的免疫抑制药物： 硫唑嘌呤：抑制

7、嘌呤、DNA和RNA合成。 酶酚酸酯：抑制T细胞和B细胞增殖及抗体生成，制止细胞毒性T细胞繁殖。 皮质激素类：主要对T细胞和巨噬细胞起作用，类固醇受体复合物结合DNA，改变细胞因子合成相关基因的转录和翻译，阻止混合淋巴细胞反应和细胞毒性T细胞的生长。 环磷酰胺：对B细胞和T细胞均有抑制作用。 环孢素：阻止数种早期T细胞激活基因的转录，抑制巨噬细胞产生白介素。 他克莫司：阻止受异常刺激的T细胞白介素2表达。 抗淋巴细胞球蛋白或抗胸腺细胞球蛋白：能清除T细胞、B细胞。 莫罗莫那-CD3：抑制T细胞活性和多种细胞因子的产生与表达。第三节第三节 移植器官的获得移植器官的获得 供者的选择供者的选择 1.

8、活体供者与尸体供者活体供者与尸体供者 作为活体供者的亲属供肾已被广泛接受，而较尸体肾移植效果好。绝大多数移植器官仍然来自尸体。现在年龄已放宽。 2.免疫学方面的选择 同种异体间移植的器官之所以不能持久称活，主要是受者发生排斥反应。所以，移植前应作下列检查： 血型：同种异体间的移植必须血型相同，或至少要符合输血原则。 淋巴细胞毒交叉配合试验：指受者的血清与供者淋巴细胞之间的配合。 HLA配型：国际标准是测定供者与受者类抗原HLA-A，B和C，类抗原HLA-DR，DP和DQ共6个位点的相容程度。器官的切取与保存器官的切取与保存 移植的器官不同，切取和保存的方法也不同。切取器官的步骤包括：切口、探查

9、、游离器官、原位灌注、切取器官、缝合切口、保存器官并运往移植中心。 器官移植要求移植一个活的器官。但手术切取的是没有血液供应的器官，在常温下短期内即趋向失去活力。因此，器官保存应遵循下述原则：低温、预防细胞肿胀、避免生化损伤。从37降到0可使细胞新陈代谢率下降到原来的1/2。灌洗时用特制的器官灌洗液（04）快速灌洗器官，尽可能将血液冲洗干净。保存液的成分是保存器官功能的另一关键因素。UW液作为器官保存液，已在国际上广泛应用。UW液可保存胰腺、肾达72小时，保存肝2024小时。但多数外科医师将器官保存时限定为：心，5小时；肾4050小时；胰腺，1020小时；肝612小时。第四节第四节 器器 官官

10、 移移 植植 临床上应用的器官移植已有肾、肝、心、胰、肺、小肠、脾、肾上腺、甲状旁腺、睾丸、卵巢，以及心肺、肝小肠、心肝、胰肾联合移植和腹内多器官联合移植。 肾移植肾移植 肾移植是临床各类器官移植中疗效最稳定和最显著的。至2001年底，全世界588个肾移植中心，累计数已达5350755例次，活体供肾的最长功能存活已39年。我国最长功能存活26年。长期存活者者工作、生活、心理、精神状态均属满意。肾移植手术已定型，移植肾放在腹膜后的髂窝，肾动脉与髂动脉吻合，肾静脉与髂静脉吻合，输尿管经过一段膀胱浆肌层形成的隧道于膀胱粘膜吻合，以防尿液回流。 肝移植肝移植 适应症:终末期肝病伴有曲张静脉出血、难治性

11、腹水、难治的肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、和肝合成功能低下等，缺乏其他有效的治疗方法时。肝移植的标准术式是原位肝移植和背驮式肝移植，即保留受者下腔静脉的原位肝移植，同时还创建了许多新术式，如减体积肝移植、劈离式肝移植。世界上存活最长的病人32年，我国9年。 心脏移植心脏移植 适应症：终末期心脏病，没有药物或其他手术方法治疗能奏效着，如自发性或缺血性心疾病、先天性心脏病、心脏瓣膜病、病毒性心肌病等。 世界上存活时间23年，我国11年余。当今影响长期存活的主要障碍是指如心脏的冠状动脉硬化。 胰腺移植胰腺移植 分类 肾功能衰竭是糖尿病一个常见的严重并发症。大多数受体在接受胰腺移植时伴有肾功能不全，故

12、是否合并肾移植及肾移植的时间可分为：同期胰肾移植联合一致，肾移植后胰腺移植和单纯胰腺移植；也可按移植物的大小分为阶段性胰腺移植和全胰移植；按供胰来源的不同又分为实体胰腺移植和活体胰腺移植。 适应症和手术时机 型糖尿病：一般在型糖尿病即将或已经发生并发症时才考虑单纯胰腺移植或胰肾移植。 型糖尿病：由于部分型糖尿病病人最终发展为终末期肾功能衰竭并长期应用外源性胰岛素。全胰切除术后。如慢性胰腺炎、重度胰腺外伤、胰腺肿瘤等行全胰切除者。 手术方式 根据移植胰腺内外分泌功能，常用不同处理方式：经体循环的内分泌引流；经门静脉系统的内分泌引流；经肠道胰腺外分泌引流；经膀胱胰腺外分泌引流。 并发症 移植物血管栓塞、急性排斥反应、异周脓肿、吻合口瘘、十二肠残端漏、代谢性酸中毒、尿路感染、膀胱出血。 肺移植肺移植 适应症 终末期肺病，不适于药物和其他手术治疗或治疗失败者。肺移植90天内导致病人死亡的主要原因是感染和阻塞性支气管炎。 小肠移植小肠移植 适应症 各种病因导致的小肠广泛切除引起的短肠综合症。小肠较其它实质器官对缺血-再灌注损伤更敏感。预防排斥反应更困难。