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1、 教教 学学 大大 纲纲 目目 的的 要要 求求 1. 熟悉外科感染的发生、发展和防治原则；熟悉外科感染的发生、发展和防治原则； 全身性外科感染的病因、临床表现和诊治；全身性外科感染的病因、临床表现和诊治； 外科应用抗菌药的原则。外科应用抗菌药的原则。 2. 了解外科感染的分类、诊断；破伤风的病因、了解外科感染的分类、诊断；破伤风的病因、 临床表现和治疗。临床表现和治疗。 3.3.学会疖、痈、皮下急性蜂窝织炎、丹毒、浅部学会疖、痈、皮下急性蜂窝织炎、丹毒、浅部 急性淋巴结炎和淋巴管炎、甲沟炎和指头炎的急性淋巴结炎和淋巴管炎、甲沟炎和指头炎的 诊断和治疗。诊断和治疗。按病原体来源和入侵时间分按病

2、原体来源和入侵时间分n 原发性感染：原发性感染：伤口直接污染造成的感染伤口直接污染造成的感染n 继发性感染：继发性感染：伤口愈合过程中出现的感染伤口愈合过程中出现的感染n外源性感染：外源性感染： 病菌由体表或外环境侵入体内造成的感染病菌由体表或外环境侵入体内造成的感染n内源性感染：内源性感染： 由原存在体内的病原体，经空腔脏器（肠道、由原存在体内的病原体，经空腔脏器（肠道、 胆道、肺等）造成的感染胆道、肺等）造成的感染按入侵条件分按入侵条件分n 条件性感染（机会感染）：条件性感染（机会感染）：opportunistic infection 指平常为非致病或致病力低的病原菌，由于数量多和毒指平常

3、为非致病或致病力低的病原菌，由于数量多和毒 性增大，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染性增大，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染n 医院内感染：医院内感染： nosocomial infection 指在医院内因致病微生物侵入人体所引起的感染指在医院内因致病微生物侵入人体所引起的感染 如医院内发生的创伤和烧伤感染，呼吸和泌尿系统感染如医院内发生的创伤和烧伤感染，呼吸和泌尿系统感染 主要病菌是条件性病原菌主要病菌是条件性病原菌n 二重感染（菌群交替症）：二重感染（菌群交替症）：superinfection二重感染（菌群交替症）二重感染（菌群交替症）： 在感染应用某种广谱或联合的抗菌在感染

4、应用某种广谱或联合的抗菌药物治疗过程中，原来的病菌被制止，药物治疗过程中，原来的病菌被制止，但耐药的金黄葡萄球菌、难辨梭菌或白但耐药的金黄葡萄球菌、难辨梭菌或白色念珠菌等大量繁殖，致使病情加重色念珠菌等大量繁殖，致使病情加重（一）、病原体致病因素（一）、病原体致病因素 n外科感染的发生与致病微生物的数量外科感染的发生与致病微生物的数量 和毒力有关和毒力有关n毒力：毒力：(内毒素或外毒素内毒素或外毒素) 病原体形成的毒素或病原体形成的毒素或胞外酶的强度胞外酶的强度 以及入侵、穿透和繁殖的能力以及入侵、穿透和繁殖的能力（三）、人体易感染的原因（三）、人体易感染的原因 1 1、 局局 部部 情情 况

5、况 ： 皮肤粘膜的缺损皮肤粘膜的缺损或病变：或病变：如创伤、手术如创伤、手术 管腔阻塞管腔阻塞：如乳腺导管阻塞如乳腺导管阻塞-乳腺炎乳腺炎 局部组织血流障碍或缺血局部组织血流障碍或缺血 、水肿、积液、水肿、积液 留置导管处理不当留置导管处理不当 异物或坏死组织存在异物或坏死组织存在-吞噬细胞不能发挥功能吞噬细胞不能发挥功能 皮肤或粘膜先有某种其他病变皮肤或粘膜先有某种其他病变如褥疮、下肢如褥疮、下肢 静脉曲张的溃疡继发感染静脉曲张的溃疡继发感染 人体易感染的原因人体易感染的原因 2 2、全身性抗感染能力降低、全身性抗感染能力降低 严重的损伤、烧伤或休克、糖尿病、尿毒症、严重的损伤、烧伤或休克、

6、糖尿病、尿毒症、 肝功能不良等，均可使免疫功能降低肝功能不良等，均可使免疫功能降低 使用免疫抑制剂、多量肾上腺皮质激素、抗癌使用免疫抑制剂、多量肾上腺皮质激素、抗癌 药和放射治疗，可使抗感染能力降低药和放射治疗，可使抗感染能力降低 严重的营养不良、低蛋白血症、白血病或白细严重的营养不良、低蛋白血症、白血病或白细 胞过少等病人胞过少等病人 先天性免疫缺陷或艾滋病病人先天性免疫缺陷或艾滋病病人 婴幼儿、老年人婴幼儿、老年人 非特异性感染的致病菌非特异性感染的致病菌 细菌细菌 G 脓液特点脓液特点葡萄球菌葡萄球菌 + + 稠厚、黄色无臭稠厚、黄色无臭 链球菌链球菌 + + 稀薄、淡红、量多稀薄、淡红

7、、量多大肠杆菌大肠杆菌 - - 稠厚、恶臭或粪臭稠厚、恶臭或粪臭绿脓杆菌绿脓杆菌 - - 淡绿色、特殊甜腥味淡绿色、特殊甜腥味变形杆菌、克雷伯菌、沙雷菌变形杆菌、克雷伯菌、沙雷菌 - - 脓液恶臭产气脓液恶臭产气n类杆菌（厌氧菌）感染特点：类杆菌（厌氧菌）感染特点：内源性；多菌性；内源性；多菌性； 迟发性；脓液恶臭产气；普通培养迟发性；脓液恶臭产气；普通培养（- ）；耐药性；耐药性（二）特异性感染（二）特异性感染1 1、结核病的局部病变：、结核病的局部病变： 菌体的磷脂、糖脂和结核菌素菌体的磷脂、糖脂和结核菌素-较独特的浸润、结节、较独特的浸润、结节、 肉芽肿和干烙样坏死肉芽肿和干烙样坏死-冷

8、脓肿、混合性感染冷脓肿、混合性感染2 2、破伤风：、破伤风： 急性炎症，痉挛毒素引起随意肌紧张与痉挛，急性炎症，痉挛毒素引起随意肌紧张与痉挛， 不引起明显的局部炎症不引起明显的局部炎症3 3、气性坏疽：、气性坏疽： 产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌-多种毒素多种毒素-血细胞、血细胞、 肌细胞崩解并有气泡肌细胞崩解并有气泡-严重全身中毒严重全身中毒4 4、真菌感染：、真菌感染： 真菌侵入黏膜和深部组织真菌侵入黏膜和深部组织-局部炎症局部炎症 - -肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞，甚至全身反应肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞，甚至全身反应 六、临六、临 床床 表表 现现1 1、局部表现：局部表现：n 急性炎症急性炎症：

9、红肿热痛、功能障碍：红肿热痛、功能障碍n 慢性炎症慢性炎症：疼痛轻、局部肿胀或硬节肿块：疼痛轻、局部肿胀或硬节肿块n 浅表脓肿浅表脓肿-波动感波动感2 2、全身表现全身表现 ：发热、呼吸心率加快、血象紊乱、发热、呼吸心率加快、血象紊乱、 尿少、休克、尿少、休克、MOFMOF3 3、受累器官受累器官- -系统的功能障碍系统的功能障碍 4 4、特异性表现特异性表现 ：如破伤风引起强直性痉挛如破伤风引起强直性痉挛 七、七、外科感染的诊断外科感染的诊断（一）临床检查（一）临床检查 1 1、病史和体格检查、病史和体格检查 2、局部表现：局部表现： 深部脓肿：深部脓肿：波动感不明显，表面水肿压痛，可有发热

10、，波动感不明显，表面水肿压痛，可有发热， 白细胞增高，穿刺（白细胞增高，穿刺（+ +） 波动感是脓肿的主要诊断依据波动感是脓肿的主要诊断依据 3、全身表现和特异性表现、全身表现和特异性表现 4、器官、器官-系统的功能障碍系统的功能障碍 （二）辅助检查（二）辅助检查 1、实验室检查、实验室检查n白细胞数及分类：白细胞数及分类： 总数总数121210109 9/ /L L或或小于小于4 410109 9/ /L L或发现未成熟或发现未成熟 的白细胞，应警觉病情较重的白细胞，应警觉病情较重n病菌的鉴定：病菌的鉴定： 涂片涂片G G染色、细菌培养染色、细菌培养+ +药敏、药敏、 免疫学诊断（结核、包虫

11、病、免疫学诊断（结核、包虫病、CMVCMV）n肝功能、肾功能、尿常规等肝功能、肾功能、尿常规等 辅助检查辅助检查 2 2、影像学检查、影像学检查 用于用于深部感染的诊断深部感染的诊断nX X片片n超声超声nCTCTnMRIMRI 八、外科感染的八、外科感染的预防预防1 1、防止微生物污染、防止微生物污染-正确清创、无菌原则正确清创、无菌原则2 2、增强机体的抗感染能力、增强机体的抗感染能力 及时使用有效的特异性免疫疗法及时使用有效的特异性免疫疗法 积极治疗糖尿病、尿毒症等抗感染能力降低的病症积极治疗糖尿病、尿毒症等抗感染能力降低的病症 改善病人的营养状态改善病人的营养状态 合理应用抗菌药物合理

12、应用抗菌药物3 3、切断病原菌的传播途径：预防院内感染、切断病原菌的传播途径：预防院内感染九、外科感染的治疗九、外科感染的治疗治疗原则：治疗原则：消除感染病因和毒性物质，消除感染病因和毒性物质，制止病菌生长，制止病菌生长，增强机体抗感染能力以及促进组织修复增强机体抗感染能力以及促进组织修复第二节第二节 浅部化脓性感染浅部化脓性感染一、疖一、疖（furuncle） 1 1、定义：定义：俗称疗疮俗称疗疮 单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染2 2、病因：病因： 以金黄葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球以金黄葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球 菌或其他病菌致病。菌或其他病

13、菌致病。 疖疖（furuncle） 3、好发部位：好发部位： 疖常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位疖常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位 如颈、头、面部、背部、腋部、腹股沟部及会阴部和小腿如颈、头、面部、背部、腋部、腹股沟部及会阴部和小腿v 多个疖同时或反复发生在身体各部，称为多个疖同时或反复发生在身体各部，称为疖病疖病v 常见于营养不良的小儿或糖尿病病人常见于营养不良的小儿或糖尿病病人4、临床表现临床表现 v 局部出现红、肿、痛的小结节，逐渐肿大，呈锥形隆起局部出现红、肿、痛的小结节，逐渐肿大，呈锥形隆起v 数日后，结节中央因组织坏死而变软，出现数日后，结节中央因组织坏死而变软，出现黄白色小脓栓黄白色

14、小脓栓v 范围扩大，数日后脓栓脱落，排出脓液，炎症便消失而愈范围扩大，数日后脓栓脱落，排出脓液，炎症便消失而愈 疖疖（furuncle）面面 疖疖n常较严重，红肿范围较大，且容易伴有寒战常较严重，红肿范围较大，且容易伴有寒战 发热和头痛发热和头痛n鼻、上唇及周围（称鼻、上唇及周围（称“危险三角区危险三角区”）的疖，）的疖， 加重或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静加重或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静 脉进入颅内，引起脉进入颅内，引起颅内化脓性感染颅内化脓性感染，可有发，可有发 热、头痛、呕吐、意识失常等热、头痛、呕吐、意识失常等 二、痈二、痈（carbuncle） n定义：定义：邻近的多个毛囊

15、及其周围组织的邻近的多个毛囊及其周围组织的 急性化脓性感染。急性化脓性感染。n病菌：病菌：金黄葡萄球菌为主金黄葡萄球菌为主 n病理病理 ： 病变可累及深层皮下结缔组织，使其表面皮病变可累及深层皮下结缔组织，使其表面皮 肤血运障碍甚至坏死；但自行破溃常较慢，肤血运障碍甚至坏死；但自行破溃常较慢， 致炎症沿皮下组织向外周扩展（不容易局限）致炎症沿皮下组织向外周扩展（不容易局限） 。对全身的不良影响较严重。对全身的不良影响较严重 痈如下图： 痈痈（carbuncle） 临床表现：临床表现： n 痈呈一片稍隆起的痈呈一片稍隆起的紫红色浸润区紫红色浸润区，质地坚韧，界限不清，质地坚韧，界限不清， 在中央

16、表面有多个脓栓，破溃后呈蜂窝状在中央表面有多个脓栓，破溃后呈蜂窝状n 中央坏死、溶解、塌陷，象中央坏死、溶解、塌陷，象“火山口火山口”，其内含有脓液和，其内含有脓液和 大量坏死组织。大量坏死组织。n 痈周围呈浸润性水肿，局部淋巴结有肿大和疼痛痈周围呈浸润性水肿，局部淋巴结有肿大和疼痛n 除有局部剧痛外，病人多有除有局部剧痛外，病人多有明显的全身症状明显的全身症状n 痈不仅局部病变比疖重，且易并发全身性化脓性感染痈不仅局部病变比疖重，且易并发全身性化脓性感染n 唇痈容易引起颅内的唇痈容易引起颅内的海绵静脉窦炎海绵静脉窦炎，危险性更大，危险性更大 痈的痈的治疗：n及早用抗菌的西药或加中药以制止脓毒

17、症及早用抗菌的西药或加中药以制止脓毒症。n局部处理局部处理 :(1) (1) 初期仅有红肿和少数脓点时，可用鱼石初期仅有红肿和少数脓点时，可用鱼石 脂软膏、金黄散等敷贴。脂软膏、金黄散等敷贴。(2) (2) 已出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃已出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃 流脓，必须及时切开引流流脓，必须及时切开引流 (3)(3) 换药换药痈的痈的治疗：三、皮下急性蜂窝织炎三、皮下急性蜂窝织炎 （acute cellulitis） 1、病因、病因 n皮肤、粘膜受伤或有其他病变以后，皮肤、粘膜受伤或有其他病变以后， 皮下疏松结缔组织受病菌感染所致皮下疏松结缔组织受病菌感染所致n病菌多为病菌多

18、为乙型溶血性链球菌乙型溶血性链球菌，有的，有的 是金黄葡萄球菌，有的是大肠杆菌是金黄葡萄球菌，有的是大肠杆菌 或其他型链球菌等。或其他型链球菌等。 皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎3、病理：、病理：急性化脓性炎症急性化脓性炎症4、特点、特点: n病变扩展较快，病变扩展较快，因为病菌有毒性强的溶血因为病菌有毒性强的溶血素、透明质酸酶、链激酶等，加以受侵组素、透明质酸酶、链激酶等，加以受侵组织的质地较疏松。织的质地较疏松。n病变近侧的淋巴结常也受感染病变近侧的淋巴结常也受感染n且常有且常有明显的毒血症明显的毒血症，或更有菌血症。，或更有菌血症。一般性皮下蜂窝织炎一般性皮下蜂窝织炎1 1）、表浅的急

19、性蜂窝织炎）、表浅的急性蜂窝织炎n局部明显红肿、剧痛，并向四周迅速扩大，病变区与局部明显红肿、剧痛，并向四周迅速扩大，病变区与 正常皮肤无明显分界，指压稍退色正常皮肤无明显分界，指压稍退色n病变中央部位常因缺血发生坏死病变中央部位常因缺血发生坏死n如病变部位组织松弛，如面部、腹壁等处，则疼痛较轻如病变部位组织松弛，如面部、腹壁等处，则疼痛较轻2 2）、深在急性蜂窝织炎）、深在急性蜂窝织炎n局部红肿多不明显，常只有局部水肿和深部压痛局部红肿多不明显，常只有局部水肿和深部压痛n病情严重，全身症状剧烈，有高热、寒战、头痛、全身病情严重，全身症状剧烈，有高热、寒战、头痛、全身 无力、白细胞计数增加等。

20、无力、白细胞计数增加等。 皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎治疗1. 抗菌治疗：抗菌治疗： 一般先用青霉素或苯唑西林（新青霉素一般先用青霉素或苯唑西林（新青霉素），）， 疑有肠道菌类感染时加甲硝唑。疑有肠道菌类感染时加甲硝唑。 根据临床疗效或化验报告菌种调整药品根据临床疗效或化验报告菌种调整药品2. 改善病人全身状态改善病人全身状态3. 对产气性皮下蜂窝织炎病人必须采取隔离对产气性皮下蜂窝织炎病人必须采取隔离 治疗措施治疗措施皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎治疗4.局部处理：局部处理：n一般性蜂窝织炎的早期，可用金黄散、玉一般性蜂窝织炎的早期，可用金黄散、玉 露散等敷贴露散等敷贴n病变进展时，都

21、应及时病变进展时，都应及时切开引流切开引流，以缓解，以缓解 皮下炎症扩展和减少皮肤坏死。皮下炎症扩展和减少皮肤坏死。n切开可作多个较小的切口，用药液湿纱条切开可作多个较小的切口，用药液湿纱条 引流。引流。四、丹毒（四、丹毒（erysipelas） 1 1、定义、定义: : 皮肤及其网状淋巴管受皮肤及其网状淋巴管受乙型溶血性链球菌乙型溶血性链球菌 感染所致的感染所致的急性炎症急性炎症 2、好发部位：、好发部位：病变多见于下肢、面部病变多见于下肢、面部3、病理特点：、病理特点：n从皮肤粘膜的细小伤口（皮肤损伤、足癣）入侵从皮肤粘膜的细小伤口（皮肤损伤、足癣）入侵n可累及引流区的淋巴结可累及引流区的

22、淋巴结n丹毒蔓延很快，全身反应剧烈丹毒蔓延很快，全身反应剧烈n很少有组织坏死或化脓很少有组织坏死或化脓丹毒丹毒4、临床表现、临床表现 ：n开始即有恶寒发热开始即有恶寒发热n皮肤发红、灼热、疼痛、微隆起，境界清楚皮肤发红、灼热、疼痛、微隆起，境界清楚n严重者可有水泡严重者可有水泡n近侧淋巴结常肿大、压痛。近侧淋巴结常肿大、压痛。n全身性脓毒症重全身性脓毒症重n皮肤和淋巴结的病变却少见化脓破渍。皮肤和淋巴结的病变却少见化脓破渍。 丹毒丹毒5、治疗、治疗 q 以应用抗菌药物为主，如以应用抗菌药物为主，如青霉素青霉素等注射或等注射或 选用普济消毒饮、黄连解毒汤等口服选用普济消毒饮、黄连解毒汤等口服q

23、局部可涂敷金黄散或玉露散等局部可涂敷金黄散或玉露散等q 与丹毒相关的足癣、口腔溃疡或鼻窦炎等与丹毒相关的足癣、口腔溃疡或鼻窦炎等 均应积极治疗以免丹毒复发。均应积极治疗以免丹毒复发。6 6、预后、预后 反复发作可使淋巴管阻塞和淋巴淤滞，导致皮肤反复发作可使淋巴管阻塞和淋巴淤滞，导致皮肤 粗厚和肢体肿胀（粗厚和肢体肿胀（“象皮肿象皮肿”）。）。 五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎 （一）、急性淋巴结炎（一）、急性淋巴结炎1、定义：、定义： 病菌从皮肤、黏膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴病菌从皮肤、黏膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴 流，导致淋巴管与淋巴结的急性化脓性炎症流，

24、导致淋巴管与淋巴结的急性化脓性炎症n可发生在人体各部位可发生在人体各部位n浅部急性淋巴结炎的部位多在颈部、腋窝和腹股沟，浅部急性淋巴结炎的部位多在颈部、腋窝和腹股沟， 有的可在肘内侧或蝈窝。有的可在肘内侧或蝈窝。n病菌有病菌有乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。等。急性淋巴结炎急性淋巴结炎2、临床表现：、临床表现：（1）轻者：轻者： 仅有局部淋巴结肿大和略有压痛，并常能自愈仅有局部淋巴结肿大和略有压痛，并常能自愈（2）较重者：）较重者： 局部有红、肿、痛、热，并伴有全身症状局部有红、肿、痛、热，并伴有全身症状n 好转：好转：及时治疗，红肿即消退，有时可遗留一小硬

25、结及时治疗，红肿即消退，有时可遗留一小硬结n 恶化：恶化：炎症扩展至淋巴结周围，可粘连成团或成脓肿；炎症扩展至淋巴结周围，可粘连成团或成脓肿； 疼痛加剧，局部皮肤变暗红、水肿，压痛明显疼痛加剧，局部皮肤变暗红、水肿，压痛明显 （二）（二）急性淋巴管急性淋巴管 1 1、分类：分类：分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎 丹毒即为丹毒即为网状淋巴管炎网状淋巴管炎 管状淋巴管炎管状淋巴管炎常见于四肢，下肢为多，常并发于足癣感染常见于四肢，下肢为多，常并发于足癣感染2 2、临床表现、临床表现 浅层淋巴管炎浅层淋巴管炎：在伤口近侧出现一条或多条在伤口近侧出现一条或多条“红线红线”，

26、扩扩展展 时红线向近心端延伸，质时红线向近心端延伸，质硬而有压痛硬而有压痛 深层淋巴管炎深层淋巴管炎：不出现红线，但患肢出现肿胀，有压痛不出现红线，但患肢出现肿胀，有压痛 两种淋巴管炎都要以产生全身不适、畏寒、发热、头两种淋巴管炎都要以产生全身不适、畏寒、发热、头 痛、食欲不振等症状。痛、食欲不振等症状。一、甲沟炎一、甲沟炎n指甲的近侧（甲根）与皮肤紧密相连，指甲的近侧（甲根）与皮肤紧密相连， 皮肤沿指甲两侧向远端伸延，形成皮肤沿指甲两侧向远端伸延，形成甲沟甲沟n甲沟炎甲沟炎是甲沟及其周围组织的感染是甲沟及其周围组织的感染n多因微小刺伤、挫伤、倒刺（逆剥）或多因微小刺伤、挫伤、倒刺（逆剥）或

27、剪指甲过深等损伤而引起剪指甲过深等损伤而引起n致病菌多为致病菌多为金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌甲沟炎甲沟炎 甲沟炎甲沟炎临床表现临床表现 n 开始时指甲一侧的皮下组织发生红、肿、痛开始时指甲一侧的皮下组织发生红、肿、痛n 有的可自行消退；有的却迅速化脓有的可自行消退；有的却迅速化脓, ,形成形成半环形脓肿半环形脓肿n 多无全身症状；感染加重时疼痛加剧和发热多无全身症状；感染加重时疼痛加剧和发热n 如不切开引流，可成为如不切开引流，可成为指甲下脓肿指甲下脓肿n 指甲下脓肿指甲下脓肿亦可因异物直接刺伤指甲或指甲下的外伤亦可因异物直接刺伤指甲或指甲下的外伤 性血肿感染引起。可成为性血肿感染引起。可成

28、为慢性甲沟炎慢性甲沟炎或或指骨骨髓炎指骨骨髓炎n 慢性甲沟炎慢性甲沟炎时，甲沟旁有一小脓窦口，有肉芽组织外时，甲沟旁有一小脓窦口，有肉芽组织外 突，慢性甲沟炎有时可继发真菌感染突，慢性甲沟炎有时可继发真菌感染甲沟炎甲沟炎 预防预防 q 剪指甲不宜过短剪指甲不宜过短q 手指有微小伤口，可涂碘酊后包扎保护，以免感染手指有微小伤口，可涂碘酊后包扎保护，以免感染 治疗治疗 n 早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂软膏或三黄散等早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂软膏或三黄散等n 应用磺胺药或抗生素应用磺胺药或抗生素n 已有脓液的，可在甲沟处作纵开已有脓液的，可在甲沟处作纵开切开引流切开引流n 甲根处脓肿或慢性甲沟

29、炎应行甲根处脓肿或慢性甲沟炎应行拔甲术拔甲术二、脓性指头炎二、脓性指头炎n定义：定义：手指末节掌面的皮下组织化脓性感染手指末节掌面的皮下组织化脓性感染n多由刺伤或甲沟炎加重引起多由刺伤或甲沟炎加重引起n致病菌多为金黄色葡萄球菌致病菌多为金黄色葡萄球菌n病理病理 ： 掌面的皮肤与指骨骨膜间有许多纵形纤维索，将掌面的皮肤与指骨骨膜间有许多纵形纤维索，将 软组织分为许多密闭小腔，在发生感染时，脓液不易软组织分为许多密闭小腔，在发生感染时，脓液不易 向四周扩散，故肿胀并不显著，但形成的压力很高。向四周扩散，故肿胀并不显著，但形成的压力很高。脓性指头炎脓性指头炎 脓性指头炎脓性指头炎临床表现临床表现n早

30、期：早期：针刺样疼痛，轻度肿胀针刺样疼痛，轻度肿胀n中期：中期：搏动性跳痛搏动性跳痛，患肢下垂时加重；指头红肿并，患肢下垂时加重；指头红肿并 不明显，有时皮肤反呈黄白色，轻触指尖即不明显，有时皮肤反呈黄白色，轻触指尖即 产生剧痛。此时多伴有全身早期症状产生剧痛。此时多伴有全身早期症状n晚期：晚期：神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，疼痛反神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，疼痛反 而减轻，并不表示病情好转而减轻，并不表示病情好转n脓性指头炎如不及时治疗，常可引起指骨缺血性坏脓性指头炎如不及时治疗，常可引起指骨缺血性坏 死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不愈。死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不愈。脓性指头炎脓性指

31、头炎治疗治疗q 初期：初期： 可用热盐水浸泡多次；亦可用药外敷可用热盐水浸泡多次；亦可用药外敷 酌情应用磺胺药或抗生素酌情应用磺胺药或抗生素 q 一旦出现跳痛或明显肿胀、伴全身症状时，一旦出现跳痛或明显肿胀、伴全身症状时， 即应即应切开减压、引流切开减压、引流（末节指侧面纵切口）（末节指侧面纵切口） 或对口引流或对口引流 第四节第四节 全身性外科感染全身性外科感染 一、概念一、概念n脓毒症（脓毒症（sepsissepsis）：）： 因感染引起的全身性炎症反应，如体温、因感染引起的全身性炎症反应，如体温、 循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。n菌血症（菌血

32、症（bacteremiabacteremia）：）： 是脓毒症中的一种。即血培养检出病原是脓毒症中的一种。即血培养检出病原 菌者。菌者。四、全身性感染的常见致病菌四、全身性感染的常见致病菌n1、革兰染色阴性杆菌革兰染色阴性杆菌n2、革兰染色阳性球菌革兰染色阳性球菌n3、无芽胞厌氧菌无芽胞厌氧菌n4、真菌真菌 全身性感染的常见致病菌全身性感染的常见致病菌 1、革兰染色阴性杆菌革兰染色阴性杆菌（1）常见常见G- 菌为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌。菌为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌。 其次为克雷伯菌、肠杆菌等。其次为克雷伯菌、肠杆菌等。（2）主要毒性为内毒素，抗生素对其无效。）主要毒性为内毒素，抗生素

33、对其无效。（3） G- 菌脓毒症特点：菌脓毒症特点： 症状严重症状严重 发生感染性休克者多发生感染性休克者多 三低现象（低温、低白细胞、低血压）三低现象（低温、低白细胞、低血压）全身性感染的常见致病菌全身性感染的常见致病菌2 2、革兰染色阳性球菌、革兰染色阳性球菌 （常见三种） 金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌 ： 多重耐药的菌株，倾向于血液播散，转移性脓肿多重耐药的菌株，倾向于血液播散，转移性脓肿 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 （易附于医用塑料制品中）（易附于医用塑料制品中） 肠球菌：肠球菌： 肠道常驻菌，参与各部位的多菌感染，耐药性强肠道常驻菌，参与各部位的多菌感染，耐药性强全身性感染的常见致病菌全身

34、性感染的常见致病菌3 3、无芽胞厌氧菌、无芽胞厌氧菌 常见菌：拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌常见菌：拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌 特点：特点：n 有有2/32/3合并需氧菌感染，易形成脓肿，且脓液合并需氧菌感染，易形成脓肿，且脓液 呈粪样恶臭。呈粪样恶臭。n 厌氧培养（厌氧培养（+ +）n 常见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、脑脓肿、脓胸等常见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、脑脓肿、脓胸等全身性感染的常见致病菌全身性感染的常见致病菌4 4、真菌、真菌 （白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌）（白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌） 属于条件性感染属于条件性感染n发生原因：发生原因： 在持续应用广谱抗生素在持

35、续应用广谱抗生素 基础疾病重，加上应用免疫抑制剂、激素基础疾病重，加上应用免疫抑制剂、激素 长期留置静脉导管长期留置静脉导管 n特点：特点：经血行播散，内脏可形成肉芽肿或坏死灶，经血行播散，内脏可形成肉芽肿或坏死灶， 特别是特别是曲霉菌、毛霉菌有曲霉菌、毛霉菌有嗜血管性（血管栓塞）；嗜血管性（血管栓塞）； 深部真菌感染常继发于细菌感染或混合存在深部真菌感染常继发于细菌感染或混合存在 临床表现临床表现1、革兰染色阳性细菌脓毒症兰染色阳性细菌脓毒症 n可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。n面色潮红，四肢温暖、干燥，多呈谵妄和昏迷。面色潮红，四肢温暖、干燥，多呈谵

36、妄和昏迷。n常有皮疹、腹泻、呕吐。常有皮疹、腹泻、呕吐。n可出现转移性脓肿，易并发心肌炎。可出现转移性脓肿，易并发心肌炎。n发生休克的时间较晚，血压下降也较缓慢发生休克的时间较晚，血压下降也较缓慢 。临床表现临床表现2、革兰染色阴性细菌脓毒症革兰染色阴性细菌脓毒症n一般以突然寒战开始，发热可呈间歇热，一般以突然寒战开始，发热可呈间歇热， 严重时体温不升或低于正常严重时体温不升或低于正常n病人四肢厥冷、发绀、少尿或无尿病人四肢厥冷、发绀、少尿或无尿n有时白细胞计数增加不明显或反见减少有时白细胞计数增加不明显或反见减少n休克发生早，持续时间长休克发生早，持续时间长临床表现临床表现3、真菌性脓毒症真

37、菌性脓毒症 n酷似革兰染色阴性杆菌脓毒症酷似革兰染色阴性杆菌脓毒症n病人突然发生寒战、高热（病人突然发生寒战、高热（39.5-4039.5-40）n一般情况迅速恶化，出现神志淡漠、嗜睡、一般情况迅速恶化，出现神志淡漠、嗜睡、 血压下降和休克血压下降和休克n少数病人尚有消化道出血少数病人尚有消化道出血n周围血象常可呈白血病样反应，出现晚幼粒周围血象常可呈白血病样反应，出现晚幼粒 细胞和中幼粒细胞，细胞和中幼粒细胞，WBCWBC可达可达252510109 9/ /L L七、治疗七、治疗n治疗原则：治疗原则： 主要是提高病人全身抵抗力和消灭细菌主要是提高病人全身抵抗力和消灭细菌1 1、处理原发感染灶

38、、处理原发感染灶 （清除、消灭、引流）（清除、消灭、引流）2 2、抑制和杀灭致病菌（早期、联合、足量）、抑制和杀灭致病菌（早期、联合、足量）3 3、全身支持疗法、全身支持疗法4 4、对症治疗、对症治疗 治治 疗疗 1.1.局部感染病灶的处理局部感染病灶的处理 及早处理原发感染灶及早处理原发感染灶n伤口内坏死或明显挫伤的组织要尽量切除；伤口内坏死或明显挫伤的组织要尽量切除； 异物要除去；脓肿应及时切开引流。异物要除去；脓肿应及时切开引流。n急性腹膜炎手术处理时，尽可能去除病灶。急性腹膜炎手术处理时，尽可能去除病灶。n不能控制其发展的坏疽肢体就迅速截除。不能控制其发展的坏疽肢体就迅速截除。n留置体

39、内的导管要拔除。留置体内的导管要拔除。 治治 疗疗 2. 2. 抗生素的使用抗生素的使用 n 应早期、大剂量地使用抗生素。应早期、大剂量地使用抗生素。n 可先根据原发感染灶的性质选用估计有效的可先根据原发感染灶的性质选用估计有效的 两种抗生素联合应用。两种抗生素联合应用。n 细菌培养阳性者，根据敏感试验，选用抗生素。细菌培养阳性者，根据敏感试验，选用抗生素。n 对真菌性败血症，应尽可能停止原用的广谱抗对真菌性败血症，应尽可能停止原用的广谱抗 生素或换用对原来化脓性感染有效的窄谱抗生生素或换用对原来化脓性感染有效的窄谱抗生 素，并开始全身应用抗真菌的药物。素，并开始全身应用抗真菌的药物。第五节第

40、五节 特异性感染特异性感染一、破伤风（一、破伤风（tetanustetanus） n破伤风是常和创伤相关连的一种特异性感染破伤风是常和创伤相关连的一种特异性感染 ， 也见于产妇和新生儿，并偶可发生的胃肠道手也见于产妇和新生儿，并偶可发生的胃肠道手 术后摘除留在体内多年的异物后术后摘除留在体内多年的异物后 n病菌病菌 ：破伤风梭菌破伤风梭菌，为专性厌氧革兰染色阳性，为专性厌氧革兰染色阳性n感染条件：缺氧的创口感染条件：缺氧的创口 n战场的创口污染率战场的创口污染率25%80%25%80%，但破伤风感染率只，但破伤风感染率只 占污染者的占污染者的1%2%1%2%TetanusTetanus2 2、

41、临床表现、临床表现n潜伏期，通常是潜伏期，通常是6-126-12日日（1 1）前躯症状前躯症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼 无力、局部肌肉发紧、反射亢进等。无力、局部肌肉发紧、反射亢进等。（2 2）典型症状典型症状是在肌紧张性收缩（肌强直、发硬）是在肌紧张性收缩（肌强直、发硬） 的基础上，阵发性强烈痉挛的基础上，阵发性强烈痉挛 。最先受影响的。最先受影响的 肌群是咀嚼肌肌群是咀嚼肌 ；最后膈肌痉孪。；最后膈肌痉孪。（3 3）张口困难、）张口困难、“角弓反张角弓反张”或或“侧弓反张侧弓反张” TetanusTetanus2 2、临床表现、临床表现n上述发作可因轻微的刺

42、激，如光、声、接触、上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、 饮水等而促成饮水等而促成 n并发症：并发症： 骨折、尿潴留、呼吸骤停、窒息、肺部感染、骨折、尿潴留、呼吸骤停、窒息、肺部感染、 心力衰竭心力衰竭n病程：病程：3-43-4周周3 3、诊断和鉴别诊断、诊断和鉴别诊断 n主要依靠临床表现：主要依靠临床表现： 凡有外伤史，不论伤口大小、深浅，如果凡有外伤史，不论伤口大小、深浅，如果 伤后出现肌紧张、扯痛，张口困难、颈部伤后出现肌紧张、扯痛，张口困难、颈部 发硬、反射亢进等，均应考虑此病的可能发硬、反射亢进等，均应考虑此病的可能n鉴别诊断：鉴别诊断：化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 狂犬病狂犬病 颞

43、下颌关节炎、子痫、癔病颞下颌关节炎、子痫、癔病四、预防四、预防 1 1、创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预、创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预 防破伤风发生的关键防破伤风发生的关键2 2、可通过人工免疫，产生较稳定的免疫力、可通过人工免疫，产生较稳定的免疫力 。n自动免疫法自动免疫法 百白破百白破n被动免疫法被动免疫法 注射注射TATTAT（抗毒素）（抗毒素）1010日内有效，日内有效， 深部创伤一周后追加一次。深部创伤一周后追加一次。五、治疗五、治疗 n清除毒素来源清除毒素来源n中和游离毒素中和游离毒素早期应用早期应用TAT 1-6TAT 1-6万单位万单位n控制和解除痉挛，保持呼吸

44、道通畅控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅n防治并发症等防治并发症等n支持治疗支持治疗n青霉素、甲硝唑青霉素、甲硝唑第六节第六节 外科应用抗菌药的原则外科应用抗菌药的原则抗生素与外科感染抗生素与外科感染n抗生素、磺胺药的发明与应用在医学史上曾有划时代抗生素、磺胺药的发明与应用在医学史上曾有划时代 意义意义, , 对防治感染起到不可磨灭的作用。对防治感染起到不可磨灭的作用。n外科感染常需要外科处理外科感染常需要外科处理，假如存在坏死组织不清，假如存在坏死组织不清 除、脓肿不引流或梗阻未解除，一味依赖抗生素，不除、脓肿不引流或梗阻未解除，一味依赖抗生素，不 但感染无法控制，还将招致耐药菌群的产生、微生物

45、但感染无法控制，还将招致耐药菌群的产生、微生物 生态的失衡以及其他的毒副作用。生态的失衡以及其他的毒副作用。n抗菌药物不能取代外科处理，更不可依赖药物而忽视抗菌药物不能取代外科处理，更不可依赖药物而忽视 无菌操作，这是无菌操作，这是必须重视的一条外科原则必须重视的一条外科原则。 （一）适应证（一）适应证1 1、不是所有的外科感染都需应用抗菌药物、不是所有的外科感染都需应用抗菌药物n化脓性感染中有化脓性感染中有应用指征的是应用指征的是较严重的急性较严重的急性 病变，病变，如急性蜂窝织炎、丹毒、急性手部感染、急如急性蜂窝织炎、丹毒、急性手部感染、急 性骨髓炎、急生腹膜炎、急性胆道感染等。性骨髓炎、

46、急生腹膜炎、急性胆道感染等。n表浅、局限的感染，则不需应用：表浅、局限的感染，则不需应用：如毛囊炎、如毛囊炎、 疖、伤口表面感染等。疖、伤口表面感染等。n对多种特异性感染如破伤风、气性坏疽等，对多种特异性感染如破伤风、气性坏疽等， 则应选用有效抗菌药。则应选用有效抗菌药。 （一）适应证（一）适应证2 2、预防性用药、预防性用药 潜在继发感染率高者：潜在继发感染率高者：n 如严重污染的开放性创伤、火器伤、腹腔脏器如严重污染的开放性创伤、火器伤、腹腔脏器 破裂、结肠手术破裂、结肠手术n 一旦继发感染后果严重者，如风湿病或先天性一旦继发感染后果严重者，如风湿病或先天性 心脏病手术前后、人工材料体内移

47、植术等心脏病手术前后、人工材料体内移植术等（一）适应证（一）适应证 手术的预防性抗菌药应用方法：手术的预防性抗菌药应用方法：n 有效及合理的用药应在术前有效及合理的用药应在术前0.50.5小时或麻醉小时或麻醉 开始时开始时n 如手术时间较长，术中还可追加一次剂量如手术时间较长，术中还可追加一次剂量n 一般均在术后一般均在术后2424小时内停药小时内停药（二）药物的选择和使用（二）药物的选择和使用n前提是前提是选用的药物需针对病原菌选用的药物需针对病原菌。n理想的方法理想的方法是及时收集有关的体液、分泌物，是及时收集有关的体液、分泌物， 进行进行微生物检查和药物敏感试验微生物检查和药物敏感试验，

48、据之选择，据之选择 或调整抗菌药品种。或调整抗菌药品种。n“经验性用药经验性用药”: :微生物检验需要一定的设备和微生物检验需要一定的设备和 时间，而药物的最佳疗效是在感染的早期。时间，而药物的最佳疗效是在感染的早期。 经验来自对有关感染的认识，包括本地区、本经验来自对有关感染的认识，包括本地区、本 单位常见菌的药敏的动态单位常见菌的药敏的动态 药物的选择和使用药物的选择和使用 1 1、结合感染部位分析、结合感染部位分析：n身体不同部位和其邻近组织的常驻菌身体不同部位和其邻近组织的常驻菌n皮肤、皮下组织的感染皮肤、皮下组织的感染-链球菌、葡萄链球菌、葡萄 球菌等，感染时常先入驻球菌等，感染时常

49、先入驻n腹腔、会阴、大腿根部感染时，常见肠道腹腔、会阴、大腿根部感染时，常见肠道 菌群，包括厌氧菌感染时常先入驻菌群，包括厌氧菌感染时常先入驻药物的选择和使用药物的选择和使用 2 2、局部情况、局部情况：n链球菌感染：链球菌感染：炎症反应较明显，炎症扩散快，易形成炎症反应较明显，炎症扩散快，易形成 创周蜂窝织炎、淋巴管炎等，脓液较稀薄，不易凝血创周蜂窝织炎、淋巴管炎等，脓液较稀薄，不易凝血n葡萄球菌感染：葡萄球菌感染：化脓较明显，脓液稠厚，易灶性破坏化脓较明显，脓液稠厚，易灶性破坏n绿脓杆菌感染：绿脓杆菌感染：敷料易见绿染，与坏死组织共存时敷料易见绿染，与坏死组织共存时 有霉腥味有霉腥味n厌氧

50、菌感染：厌氧菌感染： 因蛋白分解、发酵常有硫化氢、氨等因蛋白分解、发酵常有硫化氢、氨等 特殊粪臭味，有些厌氧菌产气而出现皮下气肿特殊粪臭味，有些厌氧菌产气而出现皮下气肿药物的选择和使用药物的选择和使用 3 3、结合全身病情分析：、结合全身病情分析：n 病情急剧，较快发展为低温，低白细胞、病情急剧，较快发展为低温，低白细胞、 低血压、休克者以革兰阴性杆菌感染居多。低血压、休克者以革兰阴性杆菌感染居多。n 病情发展相对较缓，以高热为主、有转移病情发展相对较缓，以高热为主、有转移 性脓肿者，以金黄色葡萄球菌为感染。性脓肿者，以金黄色葡萄球菌为感染。 致病菌致病菌 首选药物首选药物 可选药物可选药物葡