最新外科重症监护治疗 PPT幻灯片.ppt

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1、Company Logo 现代重症监护病房现代重症监护病房（intensive care unitICU)v是医院中必不可少的医疗单位。是医院中必不可少的医疗单位。v是医学进步的重要标志是医学进步的重要标志 v是现代医学的一门新兴学科。是现代医学的一门新兴学科。 Company LogoICU的特点和任务的特点和任务 救治极危重的患者救治极危重的患者 拥有高尖科技和拥有高尖科技和贵重的医疗仪器设备贵重的医疗仪器设备 有熟练掌握这些现代化有熟练掌握这些现代化仪器设备的专门医疗仪器设备的专门医疗医师人员队伍医师人员队伍 ICU的组成的组成ICU的特点的特点v收治重要脏器功能不全的病人收治重要脏器功

2、能不全的病人 v连续、动态、全面监测连续、动态、全面监测 早诊断早诊断 找治疗找治疗v最先进的诊治手段最先进的诊治手段vICU专职医师与专科医师协同诊治专职医师与专科医师协同诊治Company LogoCompany LogoICU的组织和建设的组织和建设 vICU的职责及与专科间的关系的职责及与专科间的关系 专业化的专业化的ICU是完全独立的科室，是完全独立的科室，ICU医师将全权负医师将全权负责病人的医疗工作。责病人的医疗工作。 但同时但同时ICU又是高度开放的、与专科联系最广泛和密又是高度开放的、与专科联系最广泛和密切的科室切的科室 。 对待对待ICU切忌两个极端：一是缺乏信任，指手划脚

3、，切忌两个极端：一是缺乏信任，指手划脚，事事干预；二是完全依赖，将病人弃之不管。事事干预；二是完全依赖，将病人弃之不管。 临床二级学科。临床二级学科。 收治病人的种类收治病人的种类(SICU) 严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者；严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者； 各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备来支持其功能者；来支持其功能者； 有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或需要用有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或需要用呼吸器治疗者；呼吸器治疗者； 严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者严重水电

4、解质紊乱及酸碱平衡失调者 麻醉意外、心搏骤停复苏后等。麻醉意外、心搏骤停复苏后等。 急慢性传染病、晚期肿瘤、脑死亡、原因不能纠治的濒急慢性传染病、晚期肿瘤、脑死亡、原因不能纠治的濒死病人不属死病人不属ICU收治范围。收治范围。设备多功能监测仪多功能监测仪心排量测定仪心排量测定仪肺量计肺量计脉搏血氧饱和仪脉搏血氧饱和仪潮气末潮气末CO2监测仪监测仪血气分析仪血气分析仪呼吸器呼吸器氧治疗用具氧治疗用具除颤器除颤器输液泵输液泵各种急救用具等各种急救用具等Company LogoICU的组织和建设的组织和建设 v人员训练人员训练 强健的体魄强健的体魄 能适应紧张的工作能适应紧张的工作 有较高的业务素质

5、有较高的业务素质 较强的责任感和无私奉献的精神。较强的责任感和无私奉献的精神。 v不少不少SICU主要由麻醉医师管理主要由麻醉医师管理 v目前在先进国家已专门设有危重病医学教育课目前在先进国家已专门设有危重病医学教育课程，专业化程，专业化ICU专家专家intensivist已经出现，已经出现，并承担并承担ICU的重任。的重任。 Company LogoICU的组织和建设的组织和建设 vICU的规模和建制的规模和建制 ICU的床位数一般约占医院总床位数的的床位数一般约占医院总床位数的l2 床位数以床位数以812张为宜张为宜 病人与护士之比约为病人与护士之比约为1：2-3Company LogoI

6、CU的组织和建设的组织和建设 vICU的人员要求的人员要求 ICU医生与病人之比为医生与病人之比为12：1 ICU医生可来源于麻醉科、急诊科、外科或内科医生可来源于麻醉科、急诊科、外科或内科 ICU护士的筛选十分严格护士的筛选十分严格 ICU护士与病人的数字比例为护士与病人的数字比例为2 3：l Company LogoICU的监测和治疗的监测和治疗 v概述概述v呼吸功能的监测和治疗呼吸功能的监测和治疗 呼吸功能的监测呼吸功能的监测 呼吸治疗呼吸治疗 v血流动力学的监测和调控血流动力学的监测和调控 血流动力学的监测血流动力学的监测 血流动力学的调控血流动力学的调控v其他器官功能的监测和治疗其他

7、器官功能的监测和治疗 肾功能监测和治疗肾功能监测和治疗 肝功能监测和治疗肝功能监测和治疗 出凝血功能的检测出凝血功能的检测Company LogoICU的监测和治疗的监测和治疗 v概述概述 对对ICU重症病人的病情评估比较复杂，方法较重症病人的病情评估比较复杂，方法较多，以生理功能紊乱为病情严重程度评判依据多，以生理功能紊乱为病情严重程度评判依据的评分系统，有以下三种：的评分系统，有以下三种： 急性生理功能和慢性健康状况评估急性生理功能和慢性健康状况评估 (acute physiology and chronic health evaluation, APACHE) 死亡概率模型死亡概率模型

8、(mortality probability model, MPM) 简化的急性生理功能评分系统简化的急性生理功能评分系统 (simplified acute physiology score, SAPS)APACHE(acute physiology and chronic health evaluation) 评分系统 是将病人的急性病理生理改变及慢是将病人的急性病理生理改变及慢性健康状况进行综合评分。性健康状况进行综合评分。 积分积分071分，积分越高，表示病分，积分越高，表示病情越严重。情越严重。APACHE评分系统（病情评分）评分系统（病情评分）生理指标生理指标不正常值高限不正常值高

9、限0 0不正常值低限不正常值低限4 43 32 21 11 12 23 34 41 1、体温（肛温）、体温（肛温）( (）414139-40.939-40.938.5-38.5-38.938.936-36-38.438.434-34-35.935.932-33.932-33.930-31.930-31.929.29.9 92 2、平均动脉压（、平均动脉压（mmHgmmHg）160160130-159130-159110-110-12912970-10970-10950-6950-6949493 3、心室率（次、心室率（次/ /分）分）180180140-179140-179110-110-13

10、91397.-1097.-10955-6955-6939394 4、呼吸（次、呼吸（次/ /分）分）505035-4935-4925-3425-3412-2412-2410-1110-116-96-9555 5、氧合、氧合a:A-aDOa:A-aDO2 2(F(F! !O O2 2 0.5)0.5)500500350-499350-499200-200-349349 200200b:paOb:paO2 2(F(F! !O O2 2 0.5)0.5) 707061-7061-7055-6055-60 55556 6、动脉、动脉PHPH7.77.77.6-7.6-7.697.697.5-7.5-7

11、.597.597.33-7.33-7.497.497.25-7.25-7.327.327.15-7.15-7.247.247.17.15 57 7、血浆钠（、血浆钠（mmol/Lmmol/L）180180160-179160-179155-155-159159150-154150-154130-130-149149120-129120-129111-119111-1191101108 8、血浆钾（、血浆钾（mmol/Lmmol/L）776-6.96-6.95.5-5.95.5-5.93.5-3.5-5.45.43-3.43-3.42.5-2.92.5-2.9 2.52.59 9、血浆肌酐（、血

12、浆肌酐（mg/dlmg/dl）急性肾）急性肾衰评分加倍）衰评分加倍）3.53.52-3.42-3.41.5-1.91.5-1.90.6-1.40.6-1.4 0.60.61010、HCT(%)HCT(%)606050-59.950-59.946-49.946-49.930-45.930-45.920-29.920-29.920201111、白细胞（千、白细胞（千/mm/mm3 3) )404020-39.920-39.915-19.915-19.93-14.93-14.91-2.91-2.91 11212、GlasgowGlasgow评分（评分（GCSGCS）=15-=15-实测实测GCSGC

13、S值值A A、总急性生理评分（、总急性生理评分（APSAPS）=12=12项评分总和项评分总和C C、慢性健康善评分；、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；人的评分；a a、不能手术或急诊手术者、不能手术或急诊手术者-5-5分分b b、择期手术者、择期手术者-2-2分分APACHE APACHE 评分；评分；A+B+CA+B+C的和的和A;APSA;APS评分评分B B：年龄评分：年龄评分C C：慢性健康状况评分：慢性健康状况评分B B、年龄评分、年龄评分年龄（岁）年龄（岁） 评分值评分值 44440 045-5445-542 2APACHE

14、APACHE 总值评分；总值评分；55-6455-643 365-7465-745 5 75 756 6ICU病人病情评估病人病情评估 专科评分：专科评分：烧伤烧伤烧伤指数烧伤指数急性胰腺炎急性胰腺炎Ranson标准标准肝硬化肝硬化Child-Turcott分类法分类法心脏功能心脏功能Goldman多因素危险指数多因素危险指数神经系统功能神经系统功能Glasgow昏迷评分法昏迷评分法呼吸系统呼吸系统呼吸功能监测呼吸功能监测 术后肺部并发症是引起死亡的主要原术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一，术前肺功能正常者术后发病因之一，术前肺功能正常者术后发病率为率为3%，而异常者为，而异常者为70%。

15、监测指标基本监测基本监测 肺通气功能肺通气功能弥散功能弥散功能换气功能换气功能 V/Q、（、（A-a）DO2、PaO2/FiO2、Qs/Qt呼吸肌功能呼吸肌功能呼吸力学功能呼吸力学功能血液气体监测血液气体监测 PaO2、SaO2、PaCO2 SpO2、PetCO2常用呼吸功能监测参数常用呼吸功能监测参数 参参 数数 正常值正常值机械通气指征机械通气指征潮气量（潮气量（V VT T，ml/kg)ml/kg)5 57 7呼吸频率呼吸频率(RR(RR，BPM)BPM)12 12 2020 3030死腔量死腔量/ /潮气量潮气量(V(VD D/V/VT T) )0.20 0.20 0.400.400.

16、600.60二氧化碳分压二氧化碳分压(PaCO(PaCO2 2，mmHg)mmHg)35 35 45455555氧分压氧分压(PaO(PaO2 2，mmHg)mmHg)80 80 10010070(70(吸吸O2)O2)血氧饱和度血氧饱和度(SaO(SaO2 2，%)%)96 96 100100肺内分流量肺内分流量(Q(Qs s/Q/QT T，%)%)3 3 5 52020肺活量肺活量(V(VC C，ml/kg)ml/kg)65 65 75751515最大吸气量最大吸气量(MIF(MIF，cmHcmH2 2O)O)75 75 1001002525呼吸治疗氧治疗氧治疗氧治疗是通过吸入不同浓度的氧

17、，使吸入氧氧治疗是通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓度（浓度（FiO2）和肺泡气的氧分压（）和肺泡气的氧分压（PaO2)升升高，以增加动脉血氧分压（高，以增加动脉血氧分压（PaO2)，达到缓，达到缓解或纠正低氧血症的目的。但并不能逆转解或纠正低氧血症的目的。但并不能逆转肺部原发病。肺部原发病。低流量吸氧时氧浓度的调节低流量吸氧时氧浓度的调节v 低流量系统低流量系统常用方法有鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气常用方法有鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧。囊面罩吸氧。吸氧吸氧方法方法鼻导管吸氧鼻导管吸氧面罩吸氧面罩吸氧贮气囊贮气囊面罩吸氧面罩吸氧氧流量氧流量（L/min）123456566 77 86

18、78 10FiO20.240.280.320.360.40.440.40.50.60.60.70.8FiO2=20+4氧流量氧流量(L/min)正常值正常值:24%99%高流量系统高流量系统用文图里（用文图里（Venturi）面罩，）面罩，FiO2可稳定的控制并调节可稳定的控制并调节高流量吸氧时氧浓度的调节高流量吸氧时氧浓度的调节FiO20.240.280.310.350.40.50.600.7氧氧/空气空气1/251/101/71/51/31/1.71/11/0.6氧流量氧流量（L/min）44688121212总流量总流量(L/min)10444484832322419通气功能障碍引起的呼

19、衰通气功能障碍引起的呼衰: : 机械通气可纠正。机械通气可纠正。换气功能障碍引起的呼衰换气功能障碍引起的呼衰: : 单凭机械通气难以改善，应采用综合治疗，单凭机械通气难以改善，应采用综合治疗，包括原发病治疗、氧治疗、胸部物理治疗、包括原发病治疗、氧治疗、胸部物理治疗、机械通气和机械通气和PEEPPEEP治疗。治疗。呼吸治疗 机械通气：机械通气：机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法。机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法。 适应证：适应证：v大手术、心血管手术、休克、酸性误吸综合征等大手术、心血管手术、休克、酸性误吸综合征等v各类呼吸功能不全，呼吸参数：无呼吸；各类呼吸功能不全，呼吸参数：无呼吸；PaO2

20、55mmHg；pH35bpm；肺活量；肺活量15ml/kg；最；最大吸气压大吸气压350mmHg； VD/VT0.60；Qs/Qt20%。常用机械通气模式控制通气（控制通气（control-mode ventilation,CMV） 呼吸作功完全由呼吸器承担，主要参数由呼呼吸作功完全由呼吸器承担，主要参数由呼吸器控制。吸器控制。辅助辅助/控制通气（控制通气（assist/ control-mode ventilation，CMV） 病人吸气可触发呼吸器产生正压同步通气。病人吸气可触发呼吸器产生正压同步通气。当呼吸频率超过预置频率时，触发时为辅助通气，当呼吸频率超过预置频率时，触发时为辅助通气，

21、自主呼吸频率低于预置值时，没有触发时转为自主呼吸频率低于预置值时，没有触发时转为CMV。常用机械通气模式 同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation , SIMV ） 机械通气与自主呼吸相结合，两次正压通气之间允许机械通气与自主呼吸相结合，两次正压通气之间允许病人自主呼吸。部分或全部正压通气由病人自主呼吸所触病人自主呼吸。部分或全部正压通气由病人自主呼吸所触发，避免人机对抗。发，避免人机对抗。 呼气末正压通气治疗（呼气末正压通气治疗（positive end-expiratory pressure, PEE

22、P） 呼气末气道压及肺泡内压维持高于大气压水平，防止呼气末气道压及肺泡内压维持高于大气压水平，防止小气道闭合与肺泡塌陷，增加功能残气量。降低肺内分流，小气道闭合与肺泡塌陷，增加功能残气量。降低肺内分流，纠正低氧血症。纠正低氧血症。常用机械通气模式压力支持通气（压力支持通气（presure support ventilation, PSV)反比通气（反比通气（inverse ratio ventilation,IRV）呼吸机参数调节呼吸机参数调节Mode SIMV,A/CMV,PSVVT 812ml/kgVE 610L/minRR 1020次次/分分FiO2 30%60%I:E 1:1.52吸气

23、时间（秒）吸气时间（秒） 12吸气停顿吸气停顿 00.6吸气流速波形吸气流速波形 减速波减速波湿化温度湿化温度 3234压力报警压力报警 气道压上界气道压上界20%VE报警报警 VE上下界上下界20%循环系统循环监测循环监测心电图监测心电图监测：了解心率的快慢，心律失常：了解心率的快慢，心律失常的类型及心肌缺血等。的类型及心肌缺血等。血液动力学监测血液动力学监测：包括无创和有创血流动：包括无创和有创血流动力学监测，尤其是有创监测可以实时反映力学监测，尤其是有创监测可以实时反映病人的循环状态。病人的循环状态。 呼吸机的撤离呼吸机的撤离呼吸衰竭的病因已纠正呼吸衰竭的病因已纠正循环功能稳定循环功能稳

24、定感染控制感染控制体温正常体温正常神智清醒神智清醒自主呼吸平稳自主呼吸平稳呼吸动作有力呼吸动作有力吞咽咳嗽反射恢复吞咽咳嗽反射恢复血液动力学监测血液动力学监测 无创：无创：v 心率心率v 血压血压v 心排血量和心功能心排血量和心功能有创：有创：v CVPv 动脉压动脉压v PAP、PCWPv CCOv SvO2CCOmbo 746746正常的置入压力及波形血流动力学参数及计算方法血流动力学参数及计算方法中心静脉压中心静脉压v是测定位于胸腔内的上、下腔静脉近右心是测定位于胸腔内的上、下腔静脉近右心房入口处的压力房入口处的压力v主要反映右心室前负荷主要反映右心室前负荷v 部位：部位： 右颈内、锁骨

25、下、左颈内、股静脉右颈内、锁骨下、左颈内、股静脉v正常值正常值:512cmH2OCompany Logo血流动力学监测血流动力学监测 中心静脉压中心静脉压动脉压动脉压原因原因处理处理低低低低血容量不足血容量不足补充血容量补充血容量低低正常正常心功能良好，血容量轻心功能良好，血容量轻度不足度不足适当补充血容量适当补充血容量高高低低心功能差，心排血量减心功能差，心排血量减少少强心、供氧、利强心、供氧、利尿，纠正酸中尿，纠正酸中毒，适当控制毒，适当控制补液或谨慎选补液或谨慎选用血管扩张药用血管扩张药高高正常正常容量血管过度收缩、肺容量血管过度收缩、肺循环阻力增高循环阻力增高用血管扩张药扩用血管扩张药

26、扩张血容量及肺张血容量及肺血管血管正常正常低低心排血功能减低、容量心排血功能减低、容量血管过度收缩、血容血管过度收缩、血容量不足或已足量不足或已足强心、补液试验、强心、补液试验、容量不足时适容量不足时适当补液当补液循环系统监测及其意义PCWP10mmHg，心脏前负荷，心脏前负荷，有循环血量不足，有循环血量不足，参考红细胞比容及血浆渗透压，选择不同的液体参考红细胞比容及血浆渗透压，选择不同的液体补充。补充。PCWP18mmHg，心脏前负荷，心脏前负荷，应用利尿剂或血，应用利尿剂或血管扩张药，可使管扩张药，可使PCWP，以保护心脏功能，以保护心脏功能，CO或不变。或不变。当当SVR100kPas/

27、L，心脏后负荷，心脏后负荷，应补充血容量，应补充血容量，并可辅以血管收缩药治疗。并可辅以血管收缩药治疗。当当SVR200kPas/L，心脏后负荷，心脏后负荷，用血管扩张药，用血管扩张药，可使可使SV和和CO，并可降低心机耗氧量。，并可降低心机耗氧量。当心机收缩力当心机收缩力时，表示时，表示CI和和LVSWI，可用，可用正性肌正性肌力药物治疗。力药物治疗。血流动力学调控v血流动力学监测的目的是为了及时准确地监测心血流动力学监测的目的是为了及时准确地监测心血管功能的变化，评估心血管功能，明确诊断，血管功能的变化，评估心血管功能，明确诊断，指导治疗，制定治疗方案，从而对血流动力学进指导治疗，制定治疗

28、方案，从而对血流动力学进行调节和控制，并监测调整结果。行调节和控制，并监测调整结果。v主要调节指标：前负荷、后负荷和心肌收缩力。主要调节指标：前负荷、后负荷和心肌收缩力。前负荷的调节前负荷主要通过前负荷主要通过CVPCVP、PAWPPAWP的监测结果进行判断的监测结果进行判断 过低：体位和输液过低：体位和输液 过高：体位过高：体位 利尿剂利尿剂 血管扩张药血管扩张药硝酸甘油硝酸甘油后负荷的调节 过高增加心室射血阻力，增加心肌作功和氧耗；过高增加心室射血阻力，增加心肌作功和氧耗；过低又影响组织灌注、导致重要脏器缺血。调控过低又影响组织灌注、导致重要脏器缺血。调控方法：方法：血管扩张药：硝普钠、酚

29、妥拉明、前列腺素血管扩张药：硝普钠、酚妥拉明、前列腺素E1E1等等血管收缩药：去甲肾上腺素血管收缩药：去甲肾上腺素心肌收缩力的调节 是维持心功能的基础，任何造成心肌受损及过是维持心功能的基础，任何造成心肌受损及过多作功的因素均可导致心肌收缩力下降。调控方多作功的因素均可导致心肌收缩力下降。调控方法：法：正性肌力药物：正性肌力药物：v 洋地黄类：西地兰洋地黄类：西地兰v 交感胺类：肾上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺交感胺类：肾上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺v PDE-PDE-抑制剂：米力农抑制剂：米力农负性肌力药物：负性肌力药物：v 受体阻滞剂：美托洛尔、艾司洛尔受体阻滞剂：美托洛尔、艾司洛尔v 钙通道阻

30、滞剂：维拉帕米钙通道阻滞剂：维拉帕米其他脏器功能监测肾功能：肾小球滤过功能和肾小管功能。肾功能：肾小球滤过功能和肾小管功能。肝功能：项目多但缺乏特异性。肝功能：项目多但缺乏特异性。出凝血功能：鉴别血管性疾病、血小板疾出凝血功能：鉴别血管性疾病、血小板疾病和凝血障碍性疾病。病和凝血障碍性疾病。 血管性疾病：出血时间、毛细血管脆性实验血管性疾病：出血时间、毛细血管脆性实验 血小板疾病：血小板计数、血小板凝集试验血小板疾病：血小板计数、血小板凝集试验 凝血障碍性疾病：凝血时间、凝血酶原时间、凝血活酶实凝血障碍性疾病：凝血时间、凝血酶原时间、凝血活酶实验验思考题：思考题：简述血流动力学监测的意义简述血

31、流动力学监测的意义常见通气模式常见通气模式Company LogoICU使用价值的评价使用价值的评价 必须采用规范的治疗途径。必须采用规范的治疗途径。 有一个具有相当权威的，可以处理出入有一个具有相当权威的，可以处理出入院政策和协调各个医务人员工作的有能院政策和协调各个医务人员工作的有能力的领导者。力的领导者。 护士要有相当高的专业水平，掌握重症护士要有相当高的专业水平，掌握重症监护技术和熟练各种医疗设备的使用。监护技术和熟练各种医疗设备的使用。 护士和医生有十分强的协调关系。护士和医生有十分强的协调关系。 Company Logo病例病例v 患者，女，患者，女，40岁，因岁，因“重物砸伤后致

32、右髋部疼痛、活动受限重物砸伤后致右髋部疼痛、活动受限1小时小时”于于2005-3-16急诊收入我院骨科。急诊收入我院骨科。v 患者入院时神情，已于急诊行补液扩容等抗休克处理，入院患者入院时神情，已于急诊行补液扩容等抗休克处理，入院后生命体征平稳。后生命体征平稳。v 诊断诊断为骨盆骨折，全身多处软组织挫伤。为骨盆骨折，全身多处软组织挫伤。v 入院检查：入院检查： 骨盆骨盆X片及片及CT示：右侧骶骨耳状关节面骨折伴骶髂关节脱位，示：右侧骶骨耳状关节面骨折伴骶髂关节脱位，周围软组织挫伤，右侧耻骨上下支骨折。周围软组织挫伤，右侧耻骨上下支骨折。 胸片、血常规、血生化基本正常。胸片、血常规、血生化基本正

33、常。 腹部腹部CT（平扫）：左肾缺如，余未见明显异常。（平扫）：左肾缺如，余未见明显异常。入入 院院 情情 况况Company Logo病史介绍病史介绍v辅助检查：辅助检查： 血气分析：血气分析：pH7.22，PCO268mmHg，PO264mmHg，SaO287%； 尿常规：蛋白质（尿常规：蛋白质（+），潜血（），潜血（+）；）； 肾功能：肾功能：BUN11.7mmol/L，Cr162umol/L； 血氮：血氮：112mmol/L； 胸片：右上肺大片致密影，考虑右上肺不张，胸片：右上肺大片致密影，考虑右上肺不张，右膈面抬高，两侧胸腔积液可能。右膈面抬高，两侧胸腔积液可能。 胸部胸部B超：左侧

34、积水，肝肾隐窝积液。超：左侧积水，肝肾隐窝积液。 腹部腹部B超：腹膜后血肿。超：腹膜后血肿。入入 SICU SICU 后后Company Logo病史介绍病史介绍v辅助检查：辅助检查： 胸部胸部CT：右下肺部分不张，两侧胸腔积液，膈下：右下肺部分不张，两侧胸腔积液，膈下游离气体影，考虑消化道穿孔。游离气体影，考虑消化道穿孔。 下腹部下腹部CT：下腹部前腹部腹腔内片状低密度气体：下腹部前腹部腹腔内片状低密度气体影，考虑气腹可能大，腹腔积液，右侧髋臼、右侧影，考虑气腹可能大，腹腔积液，右侧髋臼、右侧耻骨上支、左侧耻骨联合及右侧骶骨、髂骨多发骨耻骨上支、左侧耻骨联合及右侧骶骨、髂骨多发骨折。折。 上

35、腹部上腹部CT：腹腔内大量游离气体影，考虑消化道：腹腔内大量游离气体影，考虑消化道穿孔，左肾显示欠佳。穿孔，左肾显示欠佳。Company Logo病史介绍病史介绍v患者于患者于2005-3-21晚急诊全麻下行剖腹探查晚急诊全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔中有粪质样积液约术，术中见腹腔中有粪质样积液约1600ml，全腹腔污染，结肠充血水肿严重，乙状结肠全腹腔污染，结肠充血水肿严重，乙状结肠距腹膜返折距腹膜返折9cm处见一直径处见一直径2.5cm穿孔，有穿孔，有粪质样物漏出。据术中探查行腹腔冲洗，乙粪质样物漏出。据术中探查行腹腔冲洗，乙状结肠攀式造瘘术。状结肠攀式造瘘术。手手 术术Company L

36、ogoCompany Logo病史介绍病史介绍MODSMODS心心急性心衰急性心衰肺肺ARDS脑脑 急性中枢神经急性中枢神经功能衰竭功能衰竭肾肾ARF外周循环外周循环休克休克Company Logo器官器官症状症状临床表现临床表现检验或检测检验或检测心心急性心衰急性心衰心动过速，心律失心动过速，心律失常常心电图及心电检心电图及心电检测异常测异常外周循环外周循环休克休克无血容量不足情况无血容量不足情况下血压下降，肢端下血压下降，肢端发凉，少尿发凉，少尿平均动脉压降低，平均动脉压降低，微循环失常微循环失常肺肺ARDSARDSIIII型呼衰，呼吸急型呼衰，呼吸急促、窘迫，需呼吸促、窘迫，需呼吸机辅助呼吸机辅助呼吸血气分析示血气分析示pHpH值值偏低，偏低，PCO250mmHgPCO250mmHg，PO260mmHg,SpO2PO260mmHg,SpO290%90%肾肾ARFARF少尿少尿尿比重低，尿素尿比重低，尿素氮、肌酐升高氮、肌酐升高脑脑急性中枢神经功能急性中枢神经功能衰竭衰竭昏迷，刺激后无反昏迷，刺激后无反应应O病史介绍病史介绍Company LogoCompany LogoCompany LogoLOGO