2016年度-3-23修订住院患者入院护理学评估单(及其附表格).doc

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1、*-耀州区人民医院住院患者入院护理评估表科 室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 入科时间： 1、入院方式：急诊 平诊 步行 扶行 轮椅 平车 担架 其他 2、主诉： 3、生命体征：T： P： 次/分 R： 次/分 BP: / mmHg4、患者神志：清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷5、患者面色：正常 苍白 黄染 晦暗 其他 假牙：无 固定 活动6、饮食：普食 软食 半流质 流质 禁食 鼻饲 治疗饮食 请注明具体饮食 7、排便：正常 便秘（1次/ 日 辅助排便：无有） 腹泻（ 次/日）失禁 造瘘其他 8、排尿：正常 尿失禁 尿潴留 排尿困难 留置导尿 其他 9、患者皮

2、肤情况：完整 外伤 外伤部位： 其他异常 压疮 压疮部位： 大小： 长宽深/高（cm) 10、安全风险评估：防跌倒 防坠床 防压疮 防走失 其他 11、院外带入管道：无 有 有请注明名称： 12、既往史：无高血压糖尿病高脂血症冠心病肝炎甲亢其他 13、过敏史： 无 有 具体过敏原 14、生活自理能力（Barthel指数）：完全自理 极少部分不能自理 部分不能自理 完全不能自理15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表） 首次评分： 分项 目评 估分 值评估分数跌倒史有25无0第二诊断有15无0使用助行器家具30拐杖/手杖/步行器15无/卧床/护士协助0静脉输液/肝素锁有20无0步 态缺失20

3、虚弱10正常/卧床/不能活动0智力状态正确认识自我能力(昏迷或绝对卧床）0忘记能力有限15总分备注： 1024分：轻度危险，每周评估一次；2549分：中度危险及属于跌倒高危人群者，每周评估两次；50分：高度危险， 每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）： 首次评分： 分内容感 知潮 湿活动能力移动能力营养摄入摩擦力和剪切力总分标准完全受限非常受限轻微受限未受损害持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限轮椅偶尔步行经常步行完全受限严重受限轻度受限不受限严重不足可能不足摄入适当摄

4、入良好存在有潜在危险不存在分数12341234123412341234123评估分值备注：评分在1518分提示轻度危险；评分在1314分提示中度危险；评分在1012分提示高度危险；评分9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。17、疼痛评估量表 疼痛部位： 面部表情疼痛量表 0 2 4 6 8 10 没有疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 疼痛非常严重 剧烈疼痛文字描述评定量表（VDS） 没有 轻度 中度 重度 疼痛非常 剧烈疼痛 疼痛 疼痛 疼痛 严

5、重 疼痛疼痛程度：没有疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 疼痛非常严重 剧烈疼痛备注：对意识清楚、无语言交流障碍的患者采用VDS文字评定量表；对病情较重、语言表达困难的患者采用Wong-Banker面部表情量表。评估患者有疼痛时，需填写疼痛部位，中度疼痛时应立即报告医生处理。18、患者自理能力 （Barthel指数评定量表） 首次评分： 分序号项 目完全独立需部分帮 助需极大帮 助完全依赖评分序号项 目完全独立需部分帮 助需极大帮 助完全依赖评分1进食10506控制小便10502洗澡507入厕10503修饰508床椅转移1510504穿衣10509平地行走1510505控制大便105010上下

6、楼梯1050患者及家属签名 与病人关系 评估日期及时间 评估护士 审核者 耀州区人民医院跌倒防范护理记录表（动态评估及干预记录）科室： 床号 ： 姓名 ： 住院号： 一、跌倒防范护理干预措施（根据病人的情况选择或补充）1.保障环境安全：A.帮助患者熟悉病区环境；B.保持病房整洁无障碍物，光线明亮；C.病床刹车固定好；D.床边桌、呼叫器置于患者健侧且随手可及；E.夜间时开启夜灯；F.协助患者日常生活所需；G.地面湿滑时放置安全警示牌。2.给患者/家属/陪伴讲解跌倒防范相关知识：A.教会患者正确使用助行设备；B.教会患者正确起坐方法；C.指导患者排便/排尿；D.指导患者正确服药；E.指导患者穿着舒

7、适鞋袜（避免穿拖鞋、胶底等易导致跌倒的鞋）；F.告知有中度及以上跌倒风险的患者24h留陪伴；G.床头卡挂防跌倒警示牌。3.密切观察病情。4.评估结果告知护士长及主管医生。5.其他 二、跌倒防范动态评估及护理防范记录评 估日 期Morse评分（各项目分及总和）干预计划及措施签 名注： 1024分：轻度危险，每周评估一次；2549分：中度危险及属于跌倒高危人群者，每周评估两次；50分：高度危险， 每天评估一次。根据评估结果选择适当的防范措施，并将措施相应的序号记录在表格中如“1A”,如有新增措施则选择“5”，并在横线上写明具体措施。第 页耀州区人民医院压疮防治监控记录表（压疮危险病人护理记录）科室

8、： 床号 ： 姓名： 住院号： 压疮预防及治疗措施：（根据病人的情况选择或补充）：A保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 E给予减压用具 B保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 F局部贴透明贴C定时翻身 G加强营养，采取适当的营养支持措施D给予气垫床 H其它评 估日 期Braden评分各项目分及总分干预计划及措施护士签名1.Braden评分评估频率：1518分提示轻度危险，每2周全面评估一次；1314分提示中度危险，每周全面评估一次；1012分提示高度危险，每3天全面评估一次；9分以下提示极度危险，每天评估一次。出院或转科日期： 年 月 日 类别：转科 出院 死亡压疮风险转归情况：发生 未发

9、生 院外带入压疮转归情况：治愈 好转 未愈 恶化第 页耀州区人民医院压疮防治监控记录表（压疮治疗护理转归记录）科室： 床号 ： 姓名： 住院号： 难免压疮申报：是 否 压疮类别： 入院前发生 院内发生（日期及时间 ） 压疮治疗效果评估表（PUSH表）长宽00210.3220.30.6230.71241.12252.132得分:63.14274.18288.1122912.124210242渗出物量0无1少量2中量3大量得分:组织类型0创面完全愈合1创面已有再生上皮形成2创面干燥，有新生肉芽组织3组织破损、有渗出物4坏死组织得分: 总 分注意：1. 用厘米尺测量创面的长与宽，二者相乘就得到它的表

10、面积（平方厘米）。“长”是指创面从上到下最大直径，而“宽”则是指创面从左到右最宽的距离。 2. 渗出物量：移去敷料后即刻评估渗出量。24小时渗出量5ml为少量，5-10ml为中量，10ml为大量。（一块2026cm无菌网眼纱布的饱和吸收量大约15ml）。 3. 组织类型：根据伤口组织生长类型分类。 压疮预防及治疗措施：（根据病人的情况选择或补充）：A保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 F局部贴透明贴B保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 G局部创面贴压疮贴C定时翻身 H局部伤口按外科换药处理D给予气垫床 I 加强营养，采取适当的营养支持措施E给予减压用具 J 其它评 估 日 期长宽渗出液量

11、组织类型PUSH总分部位干预计划及措施签 名注：压疮发生首次评估、干预措施以及后续动态变化的护患沟通记录于“干预计划及措施”栏内。患者及家属签名 与患者关系 评估护士签名 护士长签名 第 页表三续评 估 日 期长宽渗出液量组织类型PUSH总分部位干预计划及措施 签 名出院日期： 年 月 日 类别：出院 死亡压疮转归情况：治愈 好转 未愈 恶化第 页耀州区人民医院难免压疮申报表科室： 申报日期： 床号姓名性别年龄住院号诊断申报人主要病情：目前皮肤情况：申报难免压疮必须符合以下条件：强迫体位,如重要脏器功能衰竭(肝功能衰竭,心力衰竭,昏迷等),偏瘫,高位截瘫,骨盆骨折,生命体征不稳定等病情需要严格

12、限制翻身为基本条件,并存高龄(70岁),清蛋白 30g/ L,极度消瘦,高度水肿,大小便失禁等。2项或2项以上者请在以下所列的条件中选择是或否：1必备条件强迫体位需要严格限制翻身(是 否)造成强迫体位的原因：昏迷(是 否) 重要脏器功能衰竭(是 否)心力衰竭(是 否) 呼吸衰竭(是 否)偏瘫(是 否) 高位截瘫(是 否)骨盆骨折(是 否) 生命体征不稳定(是 否)其他： 2可选择条件高龄(70岁) (是 否) 白蛋白 30g/ L(是 否)极度消瘦(是 否) 高度水肿(是 否)大小便失禁(是 否)其他： 申报理由：符合难免压疮申报的必备条件 ，符合可选择条件 当前护理措施：保持床单元和衣裤清洁

13、、干燥、舒适，污染后及时更换 保持皮肤清洁干燥 定时翻身，防止持续受压 卧气垫床 给予减压装置 营养支持 其它： 皮肤情况有是否告知家属： 是 否 家属签名： 申报日期： 护士长签名： 压疮管理小组意见：符合难免压疮申报的必备条件(是 否),符合可选择条件中的第 条,请务必落实好压疮防范措施。压疮管理小组成员签名： 护理部签名： 日期： 难免压疮是否发生：是 否压疮描述（包括发生时间、部位、面积、分期）：责任护士： 护士长： 日期： 压疮转归情况： 治愈 好转 未愈 恶化出院日期： 耀州区人民医院住院患者自理能力评定表科室： 床号 ： 姓名 ： 住院号： 序号项目内 容分值序号项目内 容分值1

14、进食需极大帮助或完全依赖他人07入厕需极大帮助或完全依赖他人。0需部分帮助5需部分帮助5可独立进食10可独立完成102洗澡在洗澡过程中需他人帮助08床椅转移完全依赖他人0准备好洗澡水后，可自己独立完成5需极大帮助53修饰需他人帮助0需部分帮助10可自己独立完成5可独立完成154穿衣需极大帮助或完全依赖他人09平地行走完全依赖他人 0需部分帮助5需极大帮助5可独立完成10需部分帮助105控制大便完全失控0可独立在平地上行走45m15偶尔失控510上下楼梯需极大帮助或完全依赖他人0可控制大便10需部分帮助56控制小便完全失控0可独立上下楼梯10偶尔失控5可控制小便10自 理 能 力 分 级 表自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分40分完全不能自理、全部需要他人照护中度依赖总分4160分部分不能自理、大部分需他人照护轻度依赖总分6199分极少部分不能自理、少部分需他人照护无需依赖总分100分完全能自理、无需他人照护住 院 患 者 自 理 能 力 测 评 表项目时间进食洗澡修饰穿衣控制大便控制小便入厕床椅转移平地行走上下楼梯测评得分自理能力等级测评者签名 填表说明：1、患者入院时需进行自理能力测评，并根据测评结果制订护理计划。2、住院期间患者病情发生变化、术后、特殊检查、特殊治疗后等护士应根据情况再次对患者的自理能力进行测评，并对护理计划进行修订。 第 页