2022年非药品类易制毒化学品经营备案证明申请书 .pdf

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1、- 1 - 申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：非药品类易制毒化学品生 产、经 营 申 请 书申请事项：第一类第二类第三类生产经营许可备案许可证变更申请单位经 办 人联系传真填写日期国家安全生产监督管理总局制样附件 3：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 7 页2 表 1、申请单位基本情况表申请单位基本情况名称地址邮政编码电子邮箱原许可证备案证明编号法定代表人或主要负责人企业类型成立日期从业人员人数技术/ 销售、 管理人员人数上年固定资产净值万元上年销售收入万元仅经营单位填写经营场所地址产权储存设施地址产权储存能力吨申请

2、单位意见本单位在申请书中所填内容是真实的，并对此及其后果负责。主要负责人签字：公章年月日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 7 页3 表 3、经营单位申请表序号品名销售量 吨/ 年主要流向注：第一类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“许可”的方框中打“”；第二、三类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“备案 ”的方框中打“” 。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 7 页4 表 5、提交材料清单序号提交材料名称备注精选学习资料 - - - - - - -

3、- - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 7 页5 表 7、经营单位经营条件情况表序号经营条件要素内容提交材料编号1 工商营业执照编号及主要经营范围2 危险化学品经营许可证编号3 经营场所面积， 是否固定；经营场所属于租赁的， 是否有书面租赁合同4 销售方式直销、代销，批发、零售情况；假设存在分销机构，说明其机构设置和管理情况，以及代理商的资质和分布情况5 法定代表人或主要负责人和销售、管理人员具有易制毒化学品有关知识考核情况6 法定代表人或主要负责人和销售、管理人员无毒品犯罪记录的说明以及出具证明材料的单位名称7 符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况注：已取得

4、危险化学品经营许可证的单位，免填第1 项内容。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 7 页6 表 9、易制毒化学品仓储设施情况表序号项目内容提交材料编号1 库房或仓储场所建筑 面积，储存的易制毒化学品名称及数量2 同库储存的其他化学品名称、数量3 库房或仓储场所有无符合规定的隔离措施 , 安全、 防盗措施及监控设施等情况4 储罐容器名称、容积、数量及储存的易制毒化学品名称5 仓储设施是否符合国家标准及相关规定的自我评价6 其他需要说明的事项精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 7 页7 表 11、易制毒化学品管理制度情况表序号项目内容提交材料编号1 易制毒化学品销售管理制度要点2 易制毒化学品出入库管理制度要点3 易制毒化学品各级责 任人、各部门责任制要点4 易制毒化学品进货、采购管理制度要点5 易制毒化学品半成品管理制度要点注：易制毒化学品经营单位免填第5 项。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 7 页