创“三甲”临床科室必备台账(喀什地区第一人民医院).docx

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1、创“三甲”临床科室必备台账(喀什地区第一人民医院) 创“三甲”临床科室必备台账(喀什地区第一人民医院)喀什地区第一人民医院创“三甲”临床科室必需配备的台账（整改修订版）台账名称一、科室管理卷详细内容1、科室资料科室概况，人员配备、科室大事记（近三年）、技术水平（近三年技术水平开展状况）、工作安排（近三年）、工作总结（近三年）、培训安排（近三年），业务人员梯队建设，人才梯队的培训安排及实施；2、科室技术人员齐备清单和相关资格证明（含学历、执业证书、资格证书、专业职称证书等技术资格证明材料复印件）；3、科室诊疗技术开展安排和诊疗技术管理记录，诊疗技术操作常规；4、科主任科室管理日志科室日常工作记录

2、、每周安排及科室突出的事，当月质控病历的住院号（至少5份、保证抽出每位住院医师一份病历）、缺陷记录及整改措施、核心制度落实状况等，详细资料放入医疗质量与医疗平安持续改进卷（2、科室病历自查）内，此处只列提纲；5、每次院周会要有记录并传达(要有参会人员签名)；6、科务会议记录本。1、死亡病例探讨记录本；2、疑难危重病人探讨记录本；3、病人出入院登记本（201*年起先信息科每月下发的科室出入院病人一览表）；4、医生交接班报告本；5、二级病历质控记录本；6、紧急值报告本。1、医疗质量限制管理资料（每月一次自查、发觉存在的问题、持续改进措施）；2、科室病历自查（包括：每月一次查病历中14项核心制度落实

3、状况、协助检查、手术核查表、知情同意书、书写水平评价等）；科主任每月抽出至少5份病历，每位住院医师抽1份（死亡病历不包括在内，每一份死亡病历科主任必需重点质控），进行仔细检查、质控，对存在的问题予以修改，并提出详细整改措施；3、医疗不良事务报告表（含医疗缺陷、医疗差错事故记录、上报、调查处理、结果、登记，药物不良事务、输血、输液不良事务及医疗设备/器械不良事务）；4、医疗纠纷登记（登记表、记录、相关材料）；5、对住院超过30天的患者进行重点监测、分析、评价；6、平均住院日的统计、总结、分析；7、非安排再次手术的监测、缘由分析、反馈、整改；8、重点病种、重点手术相关指标的统计分析；9、医疗质量持

4、续改进反馈表相关资料。临床路径资料医院临床路径实施方案、临床路径实施流程、临床路径病种表单、科室试点小组成员名单、临床路径（单病种）自查报告、临床路径（单病种）个案评价登记表，每季度进行一次统计分析、查找缘由、持续改进措施。（按自治区卫生厅要求打算）二、医疗核心制度管理卷三、医疗质量与医疗平安持续改进管理卷四、单病种及临床路径管理卷五、技术水平管理卷1、三级综合医院临床专业技术水平标准相关资料（根据自治区三级综合医院专业科室技术标准）打算10份病历住院号；2、新技术新项目档案，新技术准入，医学伦理委员会探讨记录（有三新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，应有保障患者平安措施和风险

5、处置预案，对三新项目的平安、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价，有项目阶段总结）；3、技术人员资质准入，手术、麻醉、介入、内镜医师资质（资质的复印件）准入档案。1、科室医院感染管理小组工作记录；2、医院感染散发病例登记本；3、医院感染管理重点项目监测登记本及月报登记本；4、医疗废物转运登记本；5、监测结果的反馈及持续改进（每个月院感科下发的反馈表）；6、多重耐药菌医院感染限制管理规范与程序，实施监管与改进，有多部门共同参加的多重耐药菌管理合作机制，有预防多重耐药感染措施培训。（耐药菌管理登记本，隔离病人消毒登记本、多部门共同参加的多重耐药菌管理合作文件）。重症科室除以上必备台账外，还

6、应必备有：1、重症监护病房日志及月报；2、患者危急等级登记本；3、有创机械通气患者日常监测评估登记本；4、留置导尿患者日常监测评估登记本；5、留置深静脉导管患者日常监测评估登记本。卫生部、区卫生厅及医院有关抗生素专项整顿工作的文件，目标责任书，科室抗菌药物管理小组名单，科室抗菌药物管理小组工作会议记录，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，抗生素临床应用指导原则，根据细菌耐药的信息调整抗菌药物运用，落实抗菌药物处方点评制度，医院或科室抗生素培训资料及记录，I类手术切口抗生素运用统计分析及持续改进，各科室重点监测手术抗生素运用管理（如骨科为脊柱手术医院感染目标性监测）等1、教学管理记录本；2、教学

7、讲座记录本；3、教学病例探讨记录本；4、教学查房记录本。（科室要有健全的教学组织，教研室组织结构和职责，教学工作规章制度，师资队伍名单），建立评教和督导性听课制度并落实状况（请做好所下发评教表的登记及整理）；5、医务人员“三基”培训安排、实施方案及其落实状况，考核结果；6、业务学习记录本；7、做好接着医学教化相关工作：打算四个档案盒（a接着教化项目、院内讲座；b接着教化培训年度审核结果；c科内三基理论培训；d进修生、全科医师转岗培训管理）；8、科研：打算四个档案盒（a科研项目；b科技成果、新技术新项目(此处只列项目表，详细内容放入技术水平管理卷中)；c论文复印件；d探讨生材料）。以上打算材料必

8、需真实、具体，打算三年的资料。1、学习医德医风基本内容；2、科室医德医风记录；3、“三好一满足”活动开展记录(包括学习记录、满足度调查记录、考核表等)。六、医院感染管理卷七、抗菌药物管理卷八、科研教学管理卷九、医德医风管理卷十、其他依据科室特色须要定的管理卷结合近年来卫生部或自治区卫生厅发文与科室实际状况相联系制定。扩展阅读：创“三甲”临床科室必备台账*人民医院创“三甲”临床科室必需配备的台账（整改修订版）台账名称一、科室管理卷详细内容1、科室资料科室概况，人员配备、科室大事记（近三年）、技术水平（近三年技术水平开展状况）、工作安排（近三年）、工作总结（近三年）、培训安排（近三年），业务人员梯

9、队建设，人才梯队的培训安排及实施；2、科室技术人员齐备清单和相关资格证明（含学历、执业证书、资格证书、专业职称证书等技术资格证明材料复印件）；3、科室诊疗技术开展安排和诊疗技术管理记录，诊疗技术操作常规；4、科主任科室管理日志科室日常工作记录、每周安排及科室突出的事，当月质控病历的住院号（至少5份、保证抽出每位住院医师一份病历）、缺陷记录及整改措施、核心制度落实状况等，详细资料放入医疗质量与医疗平安持续改进卷（2、科室病历自查）内，此处只列提纲；5、每次院周会要有记录并传达(要有参会人员签名)；6、科务会议记录本。1、死亡病例探讨记录本；2、疑难危重病人探讨记录本；3、病人出入院登记本（201

10、*年起先信息科每月下发的科室出入院病人一览表）；4、医生交接班报告本；5、二级病历质控记录本；6、紧急值报告本。1、医疗质量限制管理资料（每月一次自查、发觉存在的问题、持续改进措施）；2、科室病历自查（包括：每月一次查病历中14项核心制度落实状况、协助检查、手术核查表、知情同意书、书写水平评价等）；科主任每月抽出至少5份病历，每位住院医师抽1份（死亡病历不包括在内，每一份死亡病历科主任必需重点质控），进行仔细检查、质控，对存在的问题予以修改，并提出详细整改措施；3、医疗不良事务报告表（含医疗缺陷、医疗差错事故记录、上报、调查处理、结果、登记，药物不良事务、输血、输液不良事务及医疗设备/器械不良

11、事务）；4、医疗纠纷登记（登记表、记录、相关材料）；5、对住院超过30天的患者进行重点监测、分析、评价；6、平均住院日的统计、总结、分析；7、非安排再次手术的监测、缘由分析、反馈、整改；8、重点病种、重点手术相关指标的统计分析；9、医疗质量持续改进反馈表相关资料。临床路径资料医院临床路径实施方案、临床路径实施流程、临床路径病种表单、科室试点小组成员名单、临床路径（单病种）自查报告、临床路径（单病种）个案评价登记表，每季度进行一次统计分析、查找缘由、持续改进措施。（按自治区卫生厅要求打算）二、医疗核心制度管理卷三、医疗质量与医疗平安持续改进管理卷四、单病种及临床路径管理卷五、技术水平管理卷1、三

12、级综合医院临床专业技术水平标准相关资料（根据自治区三级综合医院专业科室技术标准）打算10份病历住院号；2、新技术新项目档案，新技术准入，医学伦理委员会探讨记录（有三新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，应有保障患者平安措施和风险处置预案，对三新项目的平安、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价，有项目阶段总结）；3、技术人员资质准入，手术、麻醉、介入、内镜医师资质（资质的复印件）准入档案。1、科室医院感染管理小组工作记录；2、医院感染散发病例登记本；3、医院感染管理重点项目监测登记本及月报登记本；4、医疗废物转运登记本；5、监测结果的反馈及持续改进（每个月院感科下发的反馈表

13、）；6、多重耐药菌医院感染限制管理规范与程序，实施监管与改进，有多部门共同参加的多重耐药菌管理合作机制，有预防多重耐药感染措施培训。（耐药菌管理登记本，隔离病人消毒登记本、多部门共同参加的多重耐药菌管理合作文件）。重症科室除以上必备台账外，还应必备有：1、重症监护病房日志及月报；2、患者危急等级登记本；3、有创机械通气患者日常监测评估登记本；4、留置导尿患者日常监测评估登记本；5、留置深静脉导管患者日常监测评估登记本。卫生部、区卫生厅及医院有关抗生素专项整顿工作的文件，目标责任书，科室抗菌药物管理小组名单，科室抗菌药物管理小组工作会议记录，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，抗生素临床应用指导

14、原则，根据细菌耐药的信息调整抗菌药物运用，落实抗菌药物处方点评制度，医院或科室抗生素培训资料及记录，I类手术切口抗生素运用统计分析及持续改进，各科室重点监测手术抗生素运用管理（如骨科为脊柱手术医院感染目标性监测）等1、教学管理记录本；2、教学讲座记录本；3、教学病例探讨记录本；4、教学查房记录本。（科室要有健全的教学组织，教研室组织结构和职责，教学工作规章制度，师资队伍名单），建立评教和督导性听课制度并落实状况（请做好所下发评教表的登记及整理）；5、医务人员“三基”培训安排、实施方案及其落实状况，考核结果；6、业务学习记录本；7、做好接着医学教化相关工作：打算四个档案盒（a接着教化项目、院内讲

15、座；b接着教化培训年度审核结果；c科内三基理论培训；d进修生、全科医师转岗培训管理）；8、科研：打算四个档案盒（a科研项目；b科技成果、新技术新项目(此处只列项目表，详细内容放入技术水平管理卷中)；c论文复印件；d探讨生材料）。以上打算材料必需真实、具体，打算三年的资料。1、学习医德医风基本内容；2、科室医德医风记录；3、“三好一满足”活动开展记录(包括学习记录、满足度调查记录、考核表等)。六、医院感染管理卷七、抗菌药物管理卷八、科研教学管理卷九、医德医风管理卷十、其他依据科室特色须要定的管理卷结合近年来卫生部或自治区卫生厅发文与科室实际状况相联系制定。友情提示：本文中关于创“三甲”临床科室必备台账(喀什地区第一人民医院)给出的范例仅供您参考拓展思维运用，创“三甲”临床科室必备台账(喀什地区第一人民医院)：该篇文章建议您自主创作。 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第8页 共8页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页