2022年护理整体病历 .pdf

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1、护理整体病历江西中医药高等专科学校范悦琪精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 14 页患者入院护理评估单：于东和性别 ：男科室 ：新院 ICU 床号 ：1911 住院病历号 ：00275652民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染入院日期、时间：2016-8-12 10:00:00 患者入院方式：病床入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40 年余，再发加重半年 脉搏： 102 次 / 分 呼吸： 22 次/ 分 血压： 132/70mmHg体重：卧床身高：卧床意识：清楚面部表情：正常精神状态：良好语言沟通：其他既往

2、史：无药物过敏史：无饮酒史：无吸烟史：无是否生活在吸烟环境中：否饮食：流质营养：正常口腔黏膜：完整食欲：正常睡眠：其他自理能力：重度依赖活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位皮肤黏膜：颜色：正常弹性：正常精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 14 页完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单排尿：留置尿管排便：其他压疮危险因素评估：感觉：严重丧失2 分潮湿：潮湿2 分活动方式：卧床不起1 分活动能力：完全不能移动1 分营养：不足2 分摩擦力 /剪切力： 已存在问题 1 分总评分：9 分跌倒 /坠床危险筛查项目：年龄 75 或小

3、于 5 岁 1 分意识障碍 2 分老年痴呆 1 分智力障碍1 分躁动、躁狂2 分眩晕、头晕、乏力2 分体位性低血压1分视力退化1 分听力退化 1 分尿频尿急1 分腹泻 1 分使用助步器2 分关节僵硬变形1分行动不便、步行不稳2 分肌力下降 2 分瘫痪 1 分过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床1 分使用降压各1 分 ICU 4 分总分 =4分或 ICU 患者提示为高危人群总评分： 4 分对疾病的认识：认识照顾者对疾病的认识：基本了解入院宣教：已完成方法：讲解宣教对象：配偶精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 14 页接受能力：能

4、接受主要护理措施：1.密切观察患者神志及生命体征变化，保持呼吸道通畅。2.合理输液，严密监测尿量。3.保证各种管道的通畅，预防非计划性拔管。4.严格执行手卫生。评估人：范悦琪2016 年 8 月 12 日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 14 页入院记录：于东和性别 ：男科室 ：新院 ICU 床号 ：1911 住院病历号 ：00275652：于东和职业：离休性别：男工作单位：临川区妇保医院年龄： 84 岁住址：上顿路龙津路19 号婚姻：已婚供史者：患者家属出生地：江苏省入院日期： 2016 年 08 月 12 日10 时

5、00 分民族：汉族记录日期： 2016 年 08 月 12 日12 时 30 分主述： 反复咳嗽咳痰、气促40 年余、再发加重7 个月。现病史： 患者有慢性咳嗽咳痰、气喘病史40 年余，逢寒易出现咳嗽、咳痰、 胸闷症状，7 个月前症状加重，在临川区第一人民医院ICU 住院治疗，反复发热，体温在38 摄氏度以精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 14 页下，痰液粘稠，黄脓状，有机械通气史，病情迁延未缓解，3 个月前转我院。 入院后予抗炎、化痰、 增强免疫功能、 活血化瘀等对症处理，患者病情反复， 机械通气， 脱机困难， 于 20

6、16年 04 月 25 日行气管切开， 血培养示溶血葡萄球菌，清洒假丝酵母， 已行多重耐药菌隔离措施，现患者仍机械通气，因医保中结，今日出院后再次重新入院。此次起病来，患者精神、睡眠一般，鼻饲流质，留置导尿，大便正常，体重未测。既往史： 患者发现高血压病30 余年，最高血压不详，长期口服“依那普利片或苯磺酸氨氯地平片”控制血压，平素血压控制尚可，近几年血压不高，未再服用降压药。否认糖尿病否认冠心病，50 年前曾患“肺结核”在福建省莆田医院治疗具体不详，否认肝炎、菌痢、伤寒等传染病史，2007 年行腰椎间盘突出减压术，无输血、外伤史，否认青霉素、食物、头孢菌素过敏史，预防接种史不详。个人史： 生

7、于江苏省海安县，1963 年迁入江西抚州，否认疫区居留史，无H7N9 疫区居留史，无活禽接触史，否认特殊化学品及放射线接触史。否认吸烟及饮酒史。婚育史： 适龄结婚，子女及配偶体健。家族史： 家族中无传染性病史、遗传性疾病及类似病。体格检查T：36.9P：102 次/分R：22 次/分BP：132/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，半车入室，半卧，表情自然，不能言语，神志清楚，痴呆状，不合作，问答不配合。皮肤黏膜：骶尾部及髋部可见压疮创血，余皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹。毛发状况：稀疏。皮肤湿度正常，皮温正常，弹性正常，有水肿，压陷性水肿，无肝掌，未见蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴

8、结未触及。头部：头颅：头形正常，头皮正常，眼：眼睑无浮肿，眼球无凸出及凹陷，睑结膜稍苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm ，对光反射灵敏，视力检查不配合。耳：耳廓外形正常，未见分泌物。鼻：鼻外形正常，无分泌物，无鼻翼煽动。口腔：口唇红润，口腔黏膜光滑，伸舌不配合，齿龈无红肿溢脓，牙齿排列稀疏，悬雍垂居中，咽无充血。面部：气切导管固定在位通畅，劲硬，有抵抗感，气管居中，颈静脉充盈正常，颈动脉搏动正常，甲状腺未触及肿大。胸部：桶状胸，呼吸节律正常，胸壁未见静脉曲张，无结节及肿块。双乳房对称，未触及包块。呈腹式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙增宽。触诊：语颤检查不配合，未触及胸膜摩擦感，

9、未触及皮下抢发感，叩诊，双肺叩诊呈过清音。听诊：双肺呼吸音低，两下肺可闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导不配合。心：视诊：心率：102 次/分，率齐，心音低钝，P2A2。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。大动脉及血管：周围血管征：毛细血管搏动征阴性、股动脉未闻及枪击音。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 14 页腹部：视诊：腹部稍膨隆，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见腹纹、静脉曲张、疝、手术瘢痕，脐正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软、无液波震荡，腹壁未触及肿块，无压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊

10、未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在， 肝上界位于右锁骨中线第6 肋间， 移动性浊音阴性， 双肾区无叩痛。 听诊肠鸣音弱，1 次/分，无气过水音，未闻及腹部血管杂音。肛门、直肠和外生殖器：阴毛分布正常，外生殖器发育正常，肛门：无外痔，无脱肛，无肛瘘。脊柱四肢：脊柱后凸，活动受限，无压痛及叩击痛。四肢活动受限，无畸形，关节无红肿。无杵状指、趾，双下肢稍水肿。神经系统：腹壁反射存在，双侧肱二头肌腱、跟腱、肱三头肌腱、膝腱反射减弱，四肢肌力检查不配合，双侧 babinski 征、Chaddock 征、hoffman 征、巴彬斯基征、 布鲁金斯基征、克匿格征阴性。辅助检查本院 2016 年

11、 8 月 8 日头胸 CT 2016-C12358示： 1.双侧放射冠区、双侧基底节区腔隙性脑梗塞部分软化2.脑萎缩、脑白质病3.双侧慢性中耳乳突炎4.两肺异常密度影，考虑感染性病变 间质性肺炎 改变 5.慢性支气管炎、 肺气肿 6.双侧少量胸腔积液7.右肺部分损毁可能 8.右侧胸膜肥厚。初步诊断：医师：喻莉 /全志勇2016 年 08 月 12 日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 14 页护理计划单科别新院 ICU床号：1911：于东和住院号：00275652日期护理诊断护理目标护理措施效果评价停止日期精选学习资料 -

12、- - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 14 页2016-8-121.清 理 呼 吸道 低 效 或 无效 与 患 者 昏迷， 无法自主咳 嗽 排 痰 有关。2. 脑 组 织 灌注 量 不 足 与颅内出血，颅内 压 升 高 等有关。丧失较多。4. 自 理 能 力缺陷与意识、精 神 障 碍 等有关。5. 与 体 液 不足 的 危 险 与高热、使用高渗 利 尿 剂 等有关。保 持 患 者呼 吸 道 通畅保 持 呼 吸道 通 畅 ，防 止 脑 缺氧。补充营养 ， 满 足身体所需。设 专 人 护理 ， 做 好生活护理。按 医 嘱 输对有人工气道者，及时湿化

13、气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。每两小时翻身拍背一次，鼓励清醒病人正确咳嗽排痰。吸痰前先吸入纯氧，防止脑缺氧。持续心电监护监测生命体征的变化，一旦出现异常，及时报告医生处理。补足生理需要量，补充丧失的水、电解质，调查输液速度和顺序，保证按时按量补给。做好生活护理：如口腔护理，擦浴等。大小便后及时清洁肛周及会阴。及时清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。高热时及时补充水分、及时采取降温措施。严格掌握高渗利尿剂使用指征，患者呼吸道通畅。呼吸道通畅，未发生颅内压升高等。为患者及时补充营养与，给予鼻饲流质。患者生活方面得 到 专 人 护理。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 -

14、- - - - - -第 9 页，共 14 页液 ， 记 录24 小时出入量。并注意观察利尿效果。患者高热时得到及时降温处理。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 14 页护理记录：于东和性别 ：男科室 ：新院 ICU 床号 ：1911 住院病历号 ：00275652首次病程记录患者有慢性咳嗽咳痰、气喘病史40 年余，逢寒易出现咳嗽、咳痰、胸闷症状，7 个月前症状加重，在临川区第一人民医院ICU 住院治疗，反复发热，体温在38 摄氏度以下，痰液粘稠，黄脓状，有机械通气史，病情迁延未缓解，3 个月前转我院。医保中结，今日出院后

15、再次重新入院。神志清楚，痴呆状，口唇不发绀，颈硬，桶状胸，两肺呼吸音低，两下肺可闻及少许干湿啰音；心率102 次/分，率齐，无杂音；腹软，稍膨隆，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱，髋部及骶尾部可见褥疮创血，渗液明显，四肢关节僵硬，活动受限，四肢末梢轻度凹陷水肿。2016 年 9 月 27 日 08：00吸痰、黄稀痰、量中，已完善相关基础生活护理，晚间睡眠间断约5 小时。2016 年 9 月 27 日 08：05鼻饲立适康约125ml2016 年 9 月 27 日 10：00鼻饲迷糊 100ml2016 年 9 月 27 日 11：00患者解黄稀便一次，量中。2016 年 9 月

16、27 日 11：30遵医嘱输注人血白蛋白10g精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 14 页2016 年 9 月 27 日 12：00鼻饲立适康125ml2016 年 9 月 27 日 12：30白蛋白输注完毕，未见不良反应，遵医嘱予速尿20mg 静推。2016 年 9 月 27 日 13：00患者解黄稀便一次，量中。2016 年 9 月 27 日 14：00鼻饲米糊 100ml2016 年 9 月 27 日 16：00鼻饲立适康125ml。患者神志清楚，精神差，气管切开固定在位，气囊压力值为31cmH2O，现仍予有创呼吸机

17、辅助通气，参数设置为PC-SIMV 模式，呼吸频率为15 次/分，氧浓度为40%。右上肢PICC固定在位，置管刻度未40cm，输液通畅，留置胃管固定在位，置管刻度为 60cm，本班鼻饲量约575ml，留置尿管固定在位，引流通畅，本班尿量约1180ml，尿清色黄，本班解大便2 次，患者全身皮肤清洁干燥，左侧腹部IV 期压疮，面积5*5*1cm ，创面 12 点钟方向至5 点钟方向潜行3cm，其他部位潜行1.0-2cm；骶尾部IV 期压疮，面积约6*5*1cm ，创面 12 点方向潜行0.5cm，已行消毒换药处理，腹股沟潮湿潮红，已定时更换体位，翻身， 拍背， 吸痰， 黄脓痰， 量多， 已完善相关

18、基础生活护理。现仍予地佐辛组以3ml/h静脉泵入。2016 年 9 月 27 日 18:00鼻饲米汤 100ml2016 年 9 月 27 日 20:00鼻饲立适康125ml精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页，共 14 页2016 年 9 月 27 日 21:00解黄软大便一次，量多。2016 年 9 月 28 日 00:00患者神志清楚， 精神差，本班间断睡眠约3 小时， 气管切开固定在位， 气囊压力值为31cmH2O，现仍予有创呼吸机辅助通气，参数设置不变，右上肢PICC固定在位，置管刻度未40cm，输液通畅，留置胃管固定

19、在位，置管刻度为60cm，本班鼻饲量约225ml，留置尿管固定在位，引流通畅， 本班尿量约820ml，尿清色黄， 本班解大便1 次，已定时更换体位，翻身， 拍背，吸痰，黄脓痰，量多，已完善相关基础生活护理。现仍予地佐辛组以3ml/h 静脉泵入。2016 年 9 月 28 日 08:00患者神志清楚，精神差，气管切开固定在位，气囊压力值为31cmH2O，现仍予有创呼吸机辅助通气，参数设置不变，右上肢PICC固定在位，置管刻度未40cm，输液通畅，留置胃管固定在位，置管刻度为60cm，全天鼻饲量约800ml ，尿量约 2860ml，尿清色黄，本班解大便 3 次，已定时更换卧位、减压、湿化气道、吸痰

20、、黄稀痰、量中，已完善相关基础生活护理，晚间睡眠间断约5 小时。2016 年 9 月 28 日 08:05鼻饲立适康125ml出院小结患者于东和，男，84 岁，于 2016 年 8 月 12 日因慢性咳嗽咳痰、气喘病史40 年余，逢寒易出现咳嗽、咳痰、胸闷症状，7 个月前症状加重，在临川区第一人民医院ICU 住院治疗，反复发热，体温在38 摄氏度以下，痰液粘稠，黄脓状，有机械通气史，病情迁延未缓解，转入我科治疗，经治疗有所好转，于日办理出院手续，共住院天，血压 131/71mmHg ，脉搏 20 次/分，身体无不适，给予患者以下出院指导：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归

21、纳总结 - - - - - - -第 13 页，共 14 页出院指导一、告知患者家属有任何不适应立即前来医院就诊。二、预防压疮，经常更换体位，减少受压局部的压力和摩擦力，每 2 小时翻身1 次必要时每 1 小时翻身 1 次，并对受压部位做轻度按摩。在翻身过程中动作要慢、轻柔，防止拖、拉、推等动作。三、长期瘫痪病人卧床不起，抵抗力低下，易发生呼吸道并发症，经常翻身叩背，促进痰液排出，预防肺部感染。叩背时手呈碗状、以手腕的力量有节律的叩击一般120-180 次/分，顺序为肺部由下至上，由外向内。四、注意营养及饮食。饮食宜清淡易消化，进低盐、低脂、高蛋白质且富含维生素和粗纤维的食物，多吃水果和蔬菜，多饮水，预防便秘。带鼻管者应每2 小时用针管注入流质食物。普通胃管 7 天更换一次，鼻胃管42 天换一次，请专业护士更换。五、病情稳定后即可进行肢体功能锻炼，在卧位基础上， 首先协助瘫痪肢体做伸屈运动。鼓励病人主动活动：床上翻身、抬腿、挪动手臂、活动指趾等。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页，共 14 页