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\\ 安全生产事故典型案例汇编 中国交通建设股份有限公司编制 二〇〇九年 《安全生产事故典型案例汇编》 （2005—2009年初） 编委名单 主任：侯金龙 副主任：李庆伟、杜强 主编：常福立、于文物、吕树胜、李阳、严顺业、孟昭生、王金梅、吴小明、王炜、张风铃、孙佳、黄骤屹、郑敏、汴文炳、万根生等 统稿：张工、卢曹康 目 录 前 言 1 第一部分 物体打击 2 案例1：模板倾倒事故 2 案例2：升降机吊笼坠落事故 4 案例3：模板拆卸事故 6 案例4：起重脱钩事故 9 案例5：钢丝绳打伤事故 12 案例6：焊接件砸中头部事故 14 案例7：坠落物体击中事故 16 案例8：工件砸中头部事故 18 案例9：钢丝绳击中头部事故 21 案例10：工件倾覆事故 23 案例11：汽车装卸事故 26 案例12：拆卸吊件事故 28 案例13：护栏坠落事故 31 案例14：钢筋笼倾覆事故 33 第二部分 机械伤害 36 案例15：缆绳断指事故 36 案例16：吊件挤压事故 38 案例17：绞刀切伤事故 41 案例18：违章爬电梯事故 43 案例19：卷入镗床事故 45 案例20：卷入机床事故 47 案例21：皮带机卷压事故 49 案例22：机床伤害事故 51 第三部分 起重伤害 53 案例23：起重机侧翻事故 53 案例24：起重吊带断裂事故 56 案例25：漏斗支架倾覆事故 58 案例26：起重伤害事故 61 案例27：起重伤害事故 64 案例28：起重机坠江事故 68 第四部分 触电 72 案例29：救人触电事故 72 案例30：高压电触电事故 74 案例31：电钻漏电事故 77 第五部分 淹溺 80 案例32：坠江淹溺事故 80 案例33：坠海淹溺事故 82 第六部分 高处坠落 85 案例34：架桥机侧翻事故 85 案例35：未系安全带坠落事故 89 案例36：未系安全带坠落事故 91 案例37：未系安全带坠落事故 94 案例38：未系安全带坠落事故 97 案例39：失稳坠落事故 99 案例40：驾驶室坠落事故 101 案例41：模板拆卸事故 104 案例42：违章通行坠落事故 106 案例43：设备安装时坠落事故 108 案例44：设备安装时坠落事故 110 案例45：喷涂油漆时坠落事故 112 案例46：违章攀爬坠落事故 114 案例47：拆除钢丝绳时坠落事故 116 案例48：爬梯失稳坠落事故 118 案例49：踏空坠落事故 120 案例50：高处坠落事故 122 案例51：高处坠落死亡事故 125 案例52：更换泥斗时坠落事故 127 第七部分 放炮 129 案例53：巨石挤压事故 129 第八部分 其他爆炸 132 案例54：油漆爆燃事故 132 第九部分 船舶碰撞 135 案例55：船舶碰撞事故 135 第十部分 监理责任事故 138 案例56：监理不到位责任事故 138 第十一部分 自然灾害 142 案例57：连续突水突泥事故 142 案例58：山体滑坡事故 145 案例59：隧道坍塌事故 147 第十二部分 其他伤害 149 案例60：摔伤事故 149 前 言 《安全生产事故典型案例汇编》汇编了十二个方面的60起事故案例（包括未遂事件），按照事故类型分为物体打击、机械伤害、起重伤害、淹溺、高处坠落、放炮、其他爆炸、船舶碰撞、监理责任事故、自然灾害、其他伤害等十二个部分。内容从事故概况、事故原因分析、事故处理、事故教训和安全生产管理建议等方面进行了描述。 虽然有些案例在事故分析、事故处理的程序与方法等方面还有值得商榷的地方，但从这些案例中可以看出企业安全生产监管的重点是劳务协作单位，防范的重点是高空作业、起重作业和机械加工作业中的违章、违纪行为。 由于案例因涉及到人员较多，为了便于读者阅读，案例中的重伤人员用下划线、死亡人员用黑框统一进行了标识。 在编写中得到了一航局、二航局、三航局、四航局、天航局、上航局、广航局、一公局、隧道局、一公院、四公局、隧道局、振华重工、郴州筑机等单位的大力支持与帮助。值此，向各参编单位与参编人员表示衷心的感谢。由于作者水平有限，难免出现疏漏或不妥之处，敬请批评指正。 本案例汇编仅供中交股份各单位内部进行各类人员安全生产教育培训之用。 二〇〇九年十二月 第一部分 物体打击 案例1：模板倾倒事故 作业阶段：模板拆卸作业 事故类型：物体打击 主要事故原因：缺少安全设施 人员伤亡情况：重伤1人 一、事故概况 2005年月日，某预制场生产现场，协作单位余某带领6名作业人员对“L”型的钢模板进行解体，在割除所有联接螺栓后对“L”型模板进行撬顶、拉拽，欲将一块高0.8m，长0.9m的模板竖边作90倾倒。在门吊司机冯某同余某站在模板旁商议挂钩方式时，钢模板突然倒下，冯某的右脚来不及后退就被模板压住。事故发生后，受伤人员被立即送往当地医院救治，经X光透视检查，诊断为右胫腓骨下段粉碎性骨折。 二、事故原因分析 1、冯某安全意识不强，思想麻痹，进入施工现场危险区域，缺乏自我保护是造成这次事故的直接原因。 2、协作单位对施工安全缺乏严格监督和管理，忽视危险区域的安全警戒，从而造成他人伤害，是这次事故的主要原因。 3、预制厂对协作单位安全管理不到位，疏忽施工现场的安全监控，也是造成这次事故的原因之一。 三、事故责任分析及处理 1、协作单位对安全生产缺乏严格管理，造成作业人员受到伤害，应对这次事故负主要责任，对协作单位处罚人民币5000元。 2、冯某自我保护意识差，对本次事故负有一定的责任，对冯某处罚人民币500元。 3、预制厂对协作单位的施工现场安全监管不到位，根据有关规定，给予事发单位预制厂主要领导罚款人民币600元，分管领导罚款人民币400元，安全部门负责人罚款人民币200元。 四、事故整改措施 1、协作单位要加强安全管理，严格执行安全规章制度，加强施工现场安全监督和管理，及时纠正违章行为，落实防范措施，确保安全生产。 2、事故单位应认真吸取事故教训，举一反三，组织全体员工进行安全生产教育培训，提高安全意识和自我防范能力，杜绝类似事故再次发生。 3、预制厂要加强对协作单位的安全监管力度，加强施工现场的安全检查和管理工作，杜绝以包代管。 案例2：升降机吊笼坠落事故 作业阶段：水上作业 事故类型：物体打击 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡1人、重伤1人 一、事故概况 2005年月日，某打桩船进行沉桩作业，桩工班长于某站在升降机吊笼下方指挥作业，在吊桩定位后、进行稳桩过程中做解扣准备时，桩工张某所乘的升降机吊笼突然从桩架约30米高处坠落，砸在于某身上，致使其右小腿，右盆骨，胸部多出不同程度受伤。事故发生后，现场人员立即抢救伤员，同时通知“120” 救护车赶到现场，将伤者送往当地医院进行抢救。但于某伤势较重，经医院抢救无效死亡。张某随升降机一起坠落，左脚趾（第4、3、2节）骨折。 二、事故原因分析 1、事故直接原因 桩工张某乘升降机吊笼约30米高度，刚到解扣位置，由于升降机上下滑轮卡死在滑槽内，于某企图通过放松卷筒钢丝绳排除故障，由于操作失误，未及时停机，造成钢丝绳松脱过长，致升降机吊笼失去向上的拉力，吊笼晃动后瞬间自动坠落，吊笼保险杠受重力冲击折断，未能起到锁住作用，吊笼坠落到底并拨出钢丝绳尾端。 2、事故间接原因 （1）于某身为桩工班长，思想麻痹，指挥站位不正确。 （2）机械设备管理存在缺陷，打桩船设备管理人员对升降机定期安全检查、维修、保养不到位，埋下事故隐患。 （3）项目部安全员此前曾到打桩船上督促船长对起重属具安全检查但未落实，监管不到位。 三、事故责任分析及处理 1、死者于某操作升降机失误对本起事故负主要责任。 2、打桩船船长、轮机长、设备管理负责人未能督促作业人员严格执行设备操作规程对本起事故负监督不力责任。 3、项目部领导未能督促落实作业人员安全责任制，对本起事故负领导责任。 四、事故整改措施 1、全面检查打桩船（包括其他施工船舶、陆地施工设备）机械设备、安全装置，确保安全使用。 2、更换升降机顺倒开关为安全按钮开关。 3、卷筒钢丝绳尾端采用压板锁紧。 4、设置防坠落和防松、防断绳保护装置。 5、加强操作工人安全意识教育，消除隐患。 案例3：模板拆卸事故 作业阶段：高空作业 事故类型：物体打击 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡1人 一、事故概况 2006年年月，个体劳务作业队的李某、易某进行某桥墩模板拆除作业，需拆除四根槽钢，桥西南、北侧各两根，每根长2.8米。拆除过程中，在地面设置了安全警戒线，作业人员直接将拆除的槽钢扔至桥面下，当扔第三根槽钢时，带班人员邱某刚好违章跨越警戒线走至槽钢坠落处，被从桥面南侧8米高空坠落的槽钢砸中头部。事故发生后，项目部立即用车将伤者送往当地医院抢救，经抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、李某、易某未按施工安全技术交底的要求进行作业，野蛮施工，直接将槽钢从桥面扔下，邱某作为带班及作业警戒区域的安全监护人，无视安全纪律，随意进入警戒区域，导致槽钢打击邱某头部死亡，是发生这起事故的直接原因。 2、施工现场安全管理不严，监管不力，违章指挥、违章作业没有得到及时制止，是发生这起事故的间接原因。 三、事故责任分析及处理 1、事故责任分析 （1）作业人员李某、易某向桥下扔槽钢，属违章作业，对这起事故负主要责任。 （2）死者邱某，无视安全纪律，擅自指挥桥面作业人员将拆下的槽钢直接扔至地面，属违章指挥；此外，死者邱某违反安全技术交底中明确规定的模板安装和拆除时，必须远离警戒区，禁止上下同时交叉作业的规定，闯入危险作业区内，应负事故的次要责任。 （3）在模板拆除过程中，现场安全管理监督不力，是造成事故的重要原因。 2、事故责任处理 （1）总承包单位，对施工现场的安全监管、检查不到位，未能及时发现事故隐患并消除危险因素，对本起事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第二十八条的规定，责令其在一个月内依法对从业人员重新进行安全生产教育和培训；根据当地有关规定，对其处2万元人民币的罚款。 （2）项目经理，作为工程项目部的安全生产第一责任人，没有全面履行安全生产管理职责，对施工现场监管和员工安全教育落实不力，对本次事故的发生负有领导责任。根据《建筑工程安全生产管理条例》第六十六条的规定，建议当地建委对其处2万元人民币的罚款。 （3）项目分管安全生产的副经理，作为项目的安全生产直接责任人，未能认真履行安全生产管理职责，对施工现场安全巡查监管不到位，未能及时发现并消除事故隐患，对本次事故的发生负有领导责任。根据《企业职工奖惩条例》（国务院1982年发布）第二十一条、第二十二条的规定，由其所在单位给予记过处分，并给予一次性的处罚。 （4）监理单位，没有全面落实监理责任，对施工现场安全巡查监管不到位，未能及时发现事故隐患并避免事故的发生，建议当地建委予以行业内通报批评。 （5）总监理工程师，对施工现场安全巡查监督不到位，未能及时发现安全隐患并予以制止，进而避免事故的发生，根据《企业职工奖惩条例》（国务院1982年发布）第二十一条、第二十二条的规定，由其所在单位给予警告处分。 （6）劳务协作单位，在本案中涉嫌违规将本单位印章提供给个体人员宋某某用于承接劳务作业活动，建议将其违规行为情况移送当地安监局、建设局监察局进行调查处理。 （7）因邱某在事故中死亡，不再追究责任。 （8）李某、易某每人处罚人民币2000元，并开除施工现场。 四、事故整改措施 1、项目部召开全体职工大会，以事故案例教育广大职工。 2、对施工现场实施隐患整改。 3、召开作业人员大会，以事故案例教育所有作业人员。 4、对所有的作业点进行重新安全技术交底。 5、加强现场监管力度，专职安全员加强对现场作业点的巡查，并做好巡查记录。主管技术员或工区长为作业工作点的安全生产监督员。 案例4：起重脱钩事故 作业阶段：起重作业 事故类型：物体打击 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡一人 一、事故概况 2005年月日，管线工齐某带领五名民工前去某趸船作业码头进行排泥管（长6米，直径700毫米，重量1.1吨）装驳作业，并配备一台由辅助设备处派来的20t吊车配合作业。到现场后，工作人员发现吊装区域内停放着一辆夏利车，有碍吊机驻位及作业。项目部的安全员提示齐某应将现场清理后方可作业。齐某便去找夏利车主，但未能会找到。由于装驳作业必须乘潮水进行，齐某便决定开始吊装管线。当吊装第三根排泥管时发现管内有泥，他采取先倒泥再吊装的方式，先用一根专用锁扣固定在排泥管一端（专用吊管卡具的挂钩挂在自身钢丝绳上且缺口朝作用力方向），然后将排泥管一端吊起约4米处，另一端支撑在码头面上。此时，齐某站在起吊的排泥管外侧，指挥吊机向装驳方向旋转以便倒出管内的泥。当泥倒出后准备放下排泥管时，因齐某所站位置不便观察夏利车，他便从起吊的排泥管外侧到内侧指挥作业。此时，排泥管沿码头地面滑动的一端起吊部位（固定法兰）挂在趸船地面缆绳上，排泥管底端受阻后突然止住，使固定在排泥管上端部位的索具钢丝绳产生反弹作用，造成固定在排泥管上的卡具钢丝绳从挂钩缺口处脱出，致使排泥管从高约4米处坠落砸中齐某后背。事故发生后现场人员及时进行抢救并将其送往医院，经抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、由于管线工齐某违章指挥，冒险作业，导致固定在排泥管上的卡具钢丝绳从挂钩缺口处脱出，排泥管从高约4米处坠落，是造成这起死亡事故的直接原因。2、作为负责组织生产作业实施的项目经理部领导，指派未经安全技术培训的无证人员从事起重作业，违反了《安全生产法》第23条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业……”的规定，导致从事具体作业人员不安全行为的发生，是造成事故发生的重要原因之一。 3、现场安全员虽在作业之前对清理作业区域提出了要求，但没有检查落实，更没有对作业过程实施监控。以致在吊桩现场不安全因素未得到消除的情况下冒险作业，也是造成事故发生的重要原因之一。 4、吊车司机对作业环境存在的不安全因素虽提出了拒绝作业的要求，但未能坚持原则。在作业过程中，严重违反了《吊装作业安全规程》中4.15款“十不吊”的安全要求，当排泥管沿码头地面滑动突然遇到障碍物后，也未采取停止作业的措施，导致钢丝绳从卡具开口脱出，这是造成事故发生的又一个重要原因。 三、事故责任分析及处理 1、管理人员没有真正树立“安全第一、预防为主、综合治理”的指导思想。对生产作业各个环节疏于管理和检查，以致各种违章行为长期得不到纠正，甚至出现特种作业人员无证上岗的现象。因此，各项安全管理制度不落实是造成事故的主要原因。生产管理者应对此次事故负主要责任。 2、齐某与吊车司机明知施工现场存在安全隐患，冒险指挥吊装作业。在倾倒管线中的泥土时，不仅违规使用非单点吊装的卡具，而且违章斜拉泥管，导致钢丝绳遇地面障碍物后绳扣从卡具开口处脱出，泥管滑落伤人，负有直接责任。 3、安全生产监督管理部门和辅助设备处，对齐某未经专业培训就从事特种作业这一管理漏洞，虽多次研究整改，但迟迟未得到落实。安全监督管理部门未尽监督检查职能，疏于管理；辅助设备处未对此隐患及早采取整改措施，均对此事故的发生负有不可推卸的管理责任。 四、事故整改措施 1、加大对危险作业的安全监管力度，作业前制定有针对性的防范措施，并检查落实。 2、严格执行从事特种作业人员必须经专业技术培训并取得合格证书方可上岗作业的规定，坚决禁止无证上岗。 3、加强对员工的安全教育，提高自我保护意识；加强管理。杜绝“三违”行为。 案例5：钢丝绳打伤事故 作业阶段：水上作业 事故类型：物体打击 主要事故原因：对现场工作缺乏检查，指挥失误 人员伤亡情况：重伤一人 一、事故概况 2007年月日，某挖泥船在开挖码头基坑时，作业现场起风。风向西南，风力4级，阵风5级并逐渐增大至6级，此时海面涌大、流急，浪高1.5米，流速3—4节，施工十分困难。船长唐某某决定暂停施工，移船避风。船移至预定位置后下右艉航行锚（锚链连接），松右艉施工锚（钢丝缆链接），绞右艉施工锚钢丝缆前移，使航行锚锚链松出长度时，因风、浪、流加大，而右艉施工锚钢丝缆已被刹住并受力，在右艉航行锚锚链未受力的情况下，造成受力点集中于施工锚钢丝缆牙口，使导缆牙口弹出击中侯某，致其大腿重伤。 二、事故原因分析 1、疏浚船舶为防风进行移船的过程中，因较强的风、流、涌同向，使右舷艉施工锚钢丝缆受力最大，当船往前移而右艉航行锚未受力的情况下，就刹住右艉施工锚，形成受力点集中于右舷艉施工锚钢丝缆与导缆牙口滚柱的接触点，导致导缆牙口崩脱，钢丝缆弹出伤人，是造成这起事故的直接原因。 2、对船舶设备安全状况检查不到位。事故发生后，经检查被崩脱的导缆牙口焊接的焊路有虚脱，焊路已有锈蚀，导缆牙口板材可承受拉力明显减弱，在风流及涌浪的外力作用下，施工锚钢丝缆将导缆牙口崩脱。是发生这起事故的间接原因之一。 3、过早刹停施工锚钢丝缆欠妥。在为防强风所下防风航行锚锚链未受力前，过早地刹停施工锚钢丝缆，造成施工锚钢丝缆受力过大，在钢丝缆导缆牙口焊接的焊路有虚脱的情况下，使导缆牙口崩脱，此操作欠妥，是导致这起事故的重要原因。 三、事故责任分析及处理 1、船长唐某，作为船上指挥者和操作者，在绞缆移船的过程中，操作欠妥，加上平时忽视对导缆牙口结构锈蚀情况的检查，在天气恶劣，风、流及涌浪的合力冲击下，导致施工锚钢丝缆将锈蚀严重的导缆牙口崩脱伤人，船长对此负有一定的责任。对船长唐某给予通报批评，扣罚奖金人民币500元。 2、大副刘某，负责甲板部设备维护保养，在管理上存在缺陷，亦负有一定的责任。因此对刘某通报批评。 四、事故整改措施 1、组织员工学习通报，强调安全责任意识教育。 2、根据施工工况，修改和完善施工安全措施和操作规程。 3、组织船员参加操作技能培训教育，提升操作技能，特别是大风浪条件下的操作技能 4、全面检查甲板各部位的施工设备、设施运行情况，对因锈蚀而致强度减弱的受力部件和部位进行加固修理或者更换。 5、加强现场安全巡查，发现隐患，及时整改。 案例6：焊接件砸中头部事故 作业阶段：机加工 事故类型：物体打击 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡一人 一、事故概况 2005年月日，在某钢构车间，施工队冷作工李某和高某负责把平铺在胎架上的桥吊下横梁腹板定位到链接耳板上。由于高某去上厕所。李某为了调整对接缝的平整度，在耳板与腹板上焊接安装了一只“卡马”板，将刹铮插进“卡马”内用铁锤对刹铮进行敲击。当耳板对接缝正面基本平整后，李某从44cm高的胎架下钻入到耳板下检查反面的对接缝平整度。此时，耳板下口的两只“靠山马”突然崩裂，耳板的一侧即将滑落，砸中李某的头部。事故发生后，李某被急送到当地卫生院，因脑外伤过重，抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因 （1）违章作业。公司《冷作工安全操作规程》第十六条明确规定“安装钢板等物件时，‘靠山马’应焊牢并应敲去焊渣以检查，防止受力崩断”。李某在腹板下口安装的两只“靠山马”未焊接牢固，事发前李某在上面用铁锤对刹铮进行敲击时，引起下口焊接不牢的“靠山马”几乎断裂。李某违章操作，钻到耳板下面检查，“靠山马”焊接不牢，作业区域的振动导致耳板脱落，时事故发生的直接原因。 （2）公司《冷作工安全操作规程》第十九条还明确规定“分段就位安装时，要留有安全回旋余地，人不要停留在死角处，以免伤害事故”。而李某在吊装耳板时，5cm厚2m多宽的耳板只有一边搁在胎架上，大部分面积悬空，其重量完全受力在两只未焊接牢固的“靠山马”上。李某钻入耳板下检查时，没有用枕木或其他物件预先进行衬垫加以保险，而是直接爬入到没有回旋余地的耳板下面。李某违反安全操作规程，对悬空的物件，在没有用物件加以支撑固定的情况下，冒险作业，也是事故发生的直接原因之一。 2、间接原因 施工队负责人安全措施落实不力、安全管理混乱、安全检查不到位，对属下职工安全教育不够，是事故发生的间接原因。 三、事故责任分析及处理 1、事故直接责任人李某严重违反公司《冷作工安全操作规程》冒险作业，对此次事故负有直接和主要责任。鉴于李某已经死亡，不再追究其责任。 2、施工队负责人对安全生产管理不力，在钢结构拼装作业时，现场指导不力、检查不严，对此次事故负有管理责任。承担本起事故所发生的所有费用，并将其开除，施工队整顿重组。 四、事故整改措施 1、向全体员工通报事故的经过、原因，吸取血的教训，对施工队实行全员安全生产知识再培训，确保各项安全生产措施得以落实。 2、事故单位对所有车间的钢结构装配进行一次全面检查，规范装配作业行为，杜绝违章指挥，违章操作，消除事故隐患，防止安全事故再次发生。 3、根据钢结构装配的需要，对车间里的制作胎架进行必要的改进，保证部件拼装的安全。 案例7：坠落物体击中事故 作业阶段：交叉作业 事故类型：物体打击 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡一人 一、事故概况 2005年月日，施工队电焊工郁某到总装码头卸船机上打磨四只立柱下口与下横梁对接的焊缝并进行补焊。处理完三根立柱后，在对第四根立柱（陆侧左立柱下口与下横梁链接的箱体内）进行补焊时，安装工郭某发现电梯顶部轨道的支架装反，于是进行拆除并将拆除的支架随意仍放在机房内电梯井道边沿。因桥吊自然晃动，使摆放在电梯井道边沿切割下来的支架滑入了电梯井道，支架坠落砸中正在立柱底部作业的郁某头部。事故发生后，郁某被急送当地医院进行手术，但终因脑外伤势过重，经抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因 郭某高处作业时，将拆下来的支架随意摆放在随时有可能滑落的井道边沿，其行为严重违反了公司《电梯安装维修安全保障措施》第二条“施工现场的材料和物品，必须存放整齐，堆垛稳固，防止倒塌等”的规定，违章作业，是事故发生的直接原因。 2、间接原因 （1）施工队外场带班负责人安排工作时，没有深入作业现场查看，帮助、指导施工人员在作业点上方设置安全网或防护挡板，致使属下工人在无任何安全保障的立体交叉作业环境中冒险作业，属于违章指挥。施工队安全管理不到位，安全措施不落实，是事故发生的间接原因。 （2）施工队现场负责安全监护的人员没有到作业点上方进行认真查看，没有真正履行监护职责，也是三个发生的间接原因之一。 （3）公司现场管理不力，职工安全意识淡薄，安全保障措施未落实，是事故发生的主要原因。 三、事故责任分析及处理 1、安装工郭某违反了公司《电梯安装维修安全保障措施》第二条中“施工现场的材料和物品，必须存放整齐，堆垛稳固，防止倒塌等”的明确规定。高处作业时，竟将拆下来的支架随意摆放在随时有可能滑落的井道边沿，对此次事故负有直接责任。责令公司将电梯安装工郭某开除。 2、公司管理负责人安全意识淡薄，对属下职工安全教育不严，安全措施不落实，管理不力，对此次事故负有主要责任。责令公司将其开除公司并处罚款1000元。 四、事故教训及整改措施 1、向全体员工通报事故经过、原因，吸取血的教训，对公司实行全员安全培训教育，不断增强安全生产意识，确保各项安全生产措施得以落实。 2、严格执行各项安全管理制度，加强日常安全检查，项目负责人应亲临作业现场，全面检查作业环境，做好安全技术交底工作。协调立体交叉作业，帮助解决安全防范措施中所需的物件和设施。 3、规范立体交叉作业的行为，尽量避免立体交叉作业，特殊情况下，采取相应的安全防范措施。 4、在电梯井道立柱内施工时，上方作业人员在作业点的下方铺设安全网和防护挡板，底部作业人员在作业点上方铺设安全网或防护挡板，并安排一名经验丰富、责任心强的监护人员现场监护，杜绝违章指挥、违章操作。 案例8：工件砸中头部事故 作业阶段：焊接作业 事故类型：物体打击 主要事故原因：安全设施缺少或有缺陷 人员伤亡情况：死亡一人 一、事故概况 2006年月日，施工队电焊工冯某、裴某对1#机中转平台两根工字钢梁进行施焊。带班人李某在现场安排工作时，发现呈45角摆放、用枕木支撑的工字钢梁不稳，于是提醒冯某应将两根工字钢梁用角钢进行焊接支撑保护稳妥后才能施焊。随后，李某离开现场，冯某未听李某劝告，只对南侧的工字钢梁进行了焊接支撑，便开始在东首的两根工字钢梁中间对南侧的工字钢梁进行施焊。作业过程中，冯某在拉扯电焊龙头线时，将北侧支撑工字钢梁的枕木拉倒，导致北侧未打支撑保护的工字钢梁突然倾倒，工字钢梁端部的插板砸在蹲着的冯某头部。事故发生后，冯某被立即送往医院救治，终因脑外伤势过重，经抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因 （1）冯某安全意识淡薄，安全措施不落实，冒险作业 该队电焊带班负责人李某已在现场提醒冯某将两根工字钢梁用角钢支撑保护好后才能施焊。可冯某只对南侧的一根工字钢梁用角钢进行了支撑保护，而未对北侧的另一根支撑保护，给施工作业留下了事故隐患。 （2）冯某野蛮作业 作业过程中，当电焊龙头线被北侧支撑工字梁的枕木底部挂住时，冯某操作不当，用力拉电焊龙头线致使北侧支撑工字钢梁的枕木被拉倒，从而导致北侧工字钢梁倾倒，造成事故的发生。 2、间接原因 （1）李某现场监督不力 该队电焊带班李某发现工字钢梁存在摆放不稳的安全隐患后，没有在现场亲自督促冯某打好支撑保护，只是口头提醒以后便离去。 （2）裴某思想麻痹，未落实安全措施 事发前两天，对工两根工字钢梁进行翻身摆放时（因摆放的位置需呈45角倾斜），起重人员在垫完枕木后，曾当面要求同在现场的薛某把两根工字钢梁用角钢焊接进行支撑保护。而薛某却未能引起重视，做好支撑保护，从而埋下的安全隐患变成事故。 （3）专职安全员责任心不强 该队专职安全员陈某对所辖的作业区域检查不到位，未能及时发现存在的安全隐患。 （4）施工队队长平时对职工安全教育不力，安全管理不到位，致使职工违章操作，酿成事故。 三、事故责任分析及处理 1、该队电焊带班李某发现工字钢梁摆放不稳，要求冯某必须做好支撑后才能工作。冯某未按照要求进行操作，而且作业过程中也不仔细观察，强拖硬拉电焊皮带，导致工字钢梁随着支撑的枕木一起倾倒，造成事故。因此电焊工冯某安全意识淡薄，野蛮操作、违章操作，对此事故负有直接和主要责任。鉴于冯某已死亡，不再追究其责任。 2、施工队队长安全管理不力，防范措施落实不到位，对此次事故负有管理责任。决定由其承担本起事故发生的所有费用，并对其处以人民币50万元的罚款。 3、该队电焊工带班李某、冷作工带班薛某、该队专职安全员陈某对作业时现场督促不力、检查不严，未落实安全措施，对此次事故也负有一定的责任。决定对李某、薛某、陈某作开除处理。 四、事故教训及整改措施 本案例反映出事故单位对安全生产重视不够，未认真执行国家安全生产法律法规和安全规程，安全生产管理松懈；同时也反映出部分从业人员安全生产意识和自我保护意识淡薄，违章作业，结果为此付出了沉重代价，教训十分深刻。为防止此类事故再次发生，应采取一下措施： 1、对施工队实行全员安全培训再教育，向全体员工通报事故的经过、原因，吸取血的教训，不断增强安全生产意识，提高员工防范事故的能力。 2、事故单位以本起事故为例，在广大职工中开展一次安全教育，严格执行各项安全管理制度，加强作业现场的安全检查，杜绝违章指挥、违章操作，确保各项安全生产措施得以落实。 3、对所有制作场地上的物件摆放进行一次全面检查，纠正不安全行为，消除安全隐患，防止此类事故的重复发生。 4、根据物件摆放角度的需要，完善工艺设计，满足安全生产的要求，保证作业的安全。 案例9：钢丝绳击中头部事故 作业阶段：船舶作业 事故类型：物体打击 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡一人 一、事故概况 2006年月日，在总装码头，安装队副经理孙某在指挥拉移桥吊装船时，轨道上穿扣着钢丝绳的工艺纵向耳板，因横向受力而突然撕裂，回弹的钢丝绳端部击中孙某的头部。事故发生后，孙某被急送当地卫生院，终因头部伤势过重，经抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、穿扣着钢丝绳的工艺纵向耳板，因横向受力而突然撕裂，导致回弹的钢丝绳击中孙某头部，是发生这起事故的直接原因。 2、孙某违章指挥，将纵向捆扎用的耳板做横向受力使用，船运工擅离工作现场导致现场缺少技术指导，违章操作未得到及时制止。是发生这起事故的主要原因。 3、拖拉轨道吊时，两根保险钢丝绳分别穿半门葫芦，而拖拉钢丝绳为单头，前后钢丝绳的走速相差一倍，形成反向对拉状态，致耳板撕裂。是发生这起事故的原因之一。 三、事故责任分析及处理 1、基地总经理对事故负有责任，给予严肃处理。 2、基地分管总装工作的常务副总经理对事故负有责任，给予季度考核处理。 3、基地分管安全工作的副总经理对有关部门管理安全工作监督检查力度不够，对事故负有监管责任，给予季度考核处理。 4、安装队经理对下属管理干部管理不严，对事故负有管理责任，为此扣除三个月职务津贴。 四、事故整改措施 1、召开事故分析会议，从中吸取教训，引以为戒。 2、重申起重作业的有关操作规程，并要求施工队、部门组织学习，提高起重人员遵章守纪的意识。 3、将事故情况及处理通告发至有关部门、施工队学习，吸取教训。 案例10：工件倾覆事故 作业阶段：机加工作业 事故类型：物体打击 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡一人 一、事故概况 2006年月日，施工队冷作工带班董某为便于焊接作业，要求起重工帮助将制作桥吊前大梁上的联系梁翻身。起重带班周某便带领5名起重工将联系梁原地翻转90。翻身完毕，由于联系梁结构重心偏外，董某便在构建外侧的安全钩销轴耳板下方的胎架上衬垫了一根枕木。电焊工带班陆某安排焊工毛某、王某对联系梁两侧的安全钩位置进行烧焊和补焊作业。因构件下方垫放的枕木阻挠烧焊，毛某在作业时拿掉了枕木。同时，打磨工姚某站在此处偏外的安全钩销轴耳板上打磨上方的安全钩导向支座。由于体重及打磨时的力量导致联系梁开始倾倒。姚某和在东首补焊的电焊工王某见焊接的联系梁突然开始晃动欲倒，就立即跑开，约6T重的联系梁倾倒后将西首的电焊工毛某压在下方。事故发生后，伤者被急送当地医院抢救，终因伤势过重，经抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因 （1）毛某安全意识不强，缺乏自我保护意识，擅自拆除衬垫枕木，并且对不稳定的构件未采取支撑保护。 在翻身作业完毕后，由于联系梁的结构重心偏外，在摆放时处于不稳定的状态，当胎架下方垫放的垫木被撤走后，联系梁已处于严重不稳定的状态，打磨工姚某爬到联系梁外侧的构件上打磨时，导致联系梁失衡倾倒。 （2）打磨工姚某安全意识不强，野蛮作业。 打磨工姚某在攀爬到联系梁外侧的安全钩销耳板上进行作业时，未对构件的重心进行仔细观察和正确判断，从而直接导致原本就不稳定的构件失衡倾倒。 2、间接原因 （1）冷作工带班董某安全意识不强，违章操作 该公司《冷作工安全操作规程》第一条中明文规定：“工作前应认真检查作业环境的安全状态，确认正常，方可开始工作。”冷作工董某在翻身作业完毕后，未能对摆放不稳的联系梁采取牢固的支撑措施，而是随意用枕木垫放在阻碍焊接的胎架上，并且未与该队电焊工进行必要的安全技术交底。 （2）电焊工带班陆某安全意识不强，违章指挥 电焊工带班陆某在安排毛某到联系梁下方进行作业时，未到现场进行仔细观察，对存在的隐患未能采取必要的防护措施，致使隐患转变为事故。 3、主要原因 施工队安全生产管理混乱，防护措施不落实。 三、事故责任分析及处理 1、在翻身作业完毕后，由于联系梁的结构重心偏外，处于不稳定的状态，当胎架下方垫放的垫木被撤走后，联系梁已处于严重不稳定的状态，姚某爬到联系梁外侧的构件上打磨时，导致联系梁失衡倾倒。毛某安全意识不强，缺乏自我保护意识，擅自拆除衬垫垫木，并且对不稳的构件未采取支撑保护，对此事故负有直接责任。鉴于毛某已死亡，不再追究其责任。 2、姚某在攀爬到联系梁外侧的安全钩销轴耳板上进行作业时，未对构件的重心进行仔细观察和正确判断，从而直接导致原本就不稳的构件失衡倾倒。因此姚某安全意识不强，野蛮作业，对此事故负有直接责任。决定对姚某作开除处理。 3、带班陆某、董某安全意识不强，违章指挥、违章操作，对此事故负有间接责任。决定对董某、陆某作开除处理。 4、施工队队长安全管理混乱，对职工安全教育不力，安全措施不落实，且未吸取以往的事故教训，对此事故负有管理责任，承担本期事故发生的所有费用，并对其处以50万元的罚款。 四、事故教训及整改措施 本案例中毛某擅自拆除衬垫枕木，并且对不稳的构件未采取支撑保护，最后导致事故的发生。说明毛某图省事、图方便，对电焊作业安全操作规程不熟悉，对大件焊接作业危险性不了解；与此同时，施工队没有有效控制焊接作业危险性的具体措施和手段。所以，必须从中吸取教训，采取有效措施，确保安全生产。 1、向全体员工通报事故的经过、原因，从中吸取血的教训，对施工队实行“安全强制护航”措施，进行全员安全培训再教育，派出专职强制护航小组对该队进行全方位控制和监督，确保各项安全生产措施得以落实。 2、事故单位将本起事故作为案例，在广大职工中开展一次安全教育，不断增强安全生产意识，完善各项管理制度，加强安全检查，杜绝违章指挥、违章操作，提高员工防范事故的能力。 3、对所有物件摆放进行一次全面的安全大检查，规范物件摆放。对检查发现的隐患及违章行为及时予以纠正和整改，使存在的隐患及时得到消除，防止类似事故的重复发生。 案例11：汽车装卸事故 作业阶段：装卸作业 事故类型：物体打击 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡1人 一、事故概况 2006年月日，某单位潘某准备卸下装在卡车上的动力房支座，打开卡车左侧车厢挡板时，两只动力房支座突然倒下，潘某避让不及，头部和胸部被压受重伤，送当地医院抢救无效死亡。 二、事故原因分析 经调查分析，潘某违反装卸货物操作规程，在放汽车栏板时没有观察车上货物堆放状况，在支架斜靠在汽车栏板时，还放下车栏板是造成这起事故的主要原因和直接原因。 三、事故责任分析及处理 1、潘某安全意识淡薄，缺乏自我保护