靶向治疗恶性肿瘤.doc
《靶向治疗恶性肿瘤.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《靶向治疗恶性肿瘤.doc(30页珍藏版)》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、 靶向治疗恶性肿瘤诱导恶性肿瘤细胞分化、凋亡的新途径,将成为血液系统恶性肿瘤最有前途的治疗手段之一。针对致病基因产物相应治疗方案大的靶向治疗思路。这种新型治疗针对性强、不良反应小,从疾病的致病机制直接切入,使缓解率提高,患者生存几率延长。化学治疗目前还是恶性肿瘤治疗的最主要也是最常用的治疗手段, 它解决了不少病人的治疗问题,同时也带来了一些治疗的不良反应,在某些程度上我们只能根据大组临床研究的综合结果来给患者制定化学方案, 准确性并不是特别强,会有一些患者接受没有必要的治疗。靶向治疗恶性肿瘤所谓靶向治疗是指根据肿瘤的不同的特异性位点,抗肿瘤药物靶向性地与其发生作用从而杀死肿瘤细胞,而对正常组织
2、影响较小。这是目前最理想的治疗模式。我们国内的主要肿瘤治疗中心和专科医院均能对乳腺癌的一些靶点,比如 ERPR、HER2受体、 TPDPD酶等进行检测,并且根据检测结果进行针对性治疗。这样的治疗比较个性 化,效果通常令人满意。而且由于新一代药物的不断出现,在有效治疗的同时,对病人的不良反应也得到巨大改善。靶向治疗选择性用药靶向治疗是基于患者的基因或者受体的表达来选择性用药, 最大的区别就是选择性更强,所以疗效更好,而毒性会更低。分子靶向药物的问世会改变我们临床治疗的思维方式和行为模式,但现在几乎所有的分子靶向药物都要基于在标准的化疗基础上或者在化疗后能够进一步提高疗效,所以它的问世是在化疗的基
3、础上提高疗效,而不是代替传统的化疗。精确靶向放射治疗可以治愈恶性肿瘤一项正在进行中的临床实验首次发表报告显示,精确靶向放射治疗可以治愈已有部分器官转移的恶性肿瘤。该报告已经发表在 2008年 8月 15日出版的临床癌症研究杂志上。在该报告中,来自美国芝加哥大学医学中心的研究者们表示,靶向放射治疗可以彻底消除 21%的已有 5处或以下转移灶的癌症患者的所有症状和体征。芝加哥大学医学中心放射与细胞肿瘤学教授、该研究的领导者之一 Ralph Weichselbaum博士表示,“此项实验表明,癌症患者即使 其因为各种原因而不能以传统疗法进行治疗或传统治疗方法失败, 其仍然有其它的治疗选择。我们的实验结
4、果十分令人鼓舞,一些恶性肿瘤(肿瘤已有远处转移者)患者通过治疗病情得到了长期缓IV期1994年,Weichselbaum及其同事 SamuelHellman提出一项理论,即在癌症完全未转移阶段与癌症已发生广泛转移阶段之间存在一种中间状态。他们称该状态为“未广泛转移状态(oligometastases)”,即癌症仅仅转移至了有限的几处器官。在某些情况下,外科手术即可成功切除未广泛转移的癌症病灶即通过手术切除原发病灶以及不多的几处转移灶以达到疾病长期缓解的目的。然而,并非所有癌症患者都适合于手术治疗。肿瘤检测和精确图像引导放射治疗的新进展已使对多处肿瘤病灶进行同步放疗成为可能。因此,在 2004年
5、,Weichselbaum组织了一项临床实验来检测局部放射治疗控制有限的几处同源的恶性肿瘤灶的能力,该课题在 2005年后开始由其同事、芝加哥大学放射肿瘤学副教授 Joseph Salama博士来接手。有 1到 5处远处转移灶、每处转移灶直径不超过 10cm的 IV期癌症患者,不论其是在等待接受化疗还是已经接受过化疗,都可参与该 项研究。每一位参与研究的病人其体内每一个转移灶都接受了3次精确靶向放射治疗,每次治疗相隔至少两天。整个治疗过程通常在一周内完成。起初参与该研究的病人接受的放疗剂量较低。当研究者发现治疗副作用很少之时,便开始对随后参与研究的各组患者逐渐增加放射剂量。“之前的研究确定了某
6、一器官能承受的最大放疗剂量。 ”该研究领导人 Salama表示,“但是这一技术还未经测试证明是否能够应用在多器官同步放射治疗中。所以我们设计了一个剂量逐步增加的实验来确定最合适的剂量,即最初采用较低的剂量,而后对随后参与从 2004年 11月到 2008年 2月,共携带 56个癌性病灶的 29名患者分别参与了该项实验。在 29名患者中, 24名患者在经历了第一轮或以上的系统化疗后症状有所改善,而有 5名患者则未找到合适的治疗方法。29名患者中的 6名在经过治疗后,病情得到了长期缓解,在接受治疗后 15个月内没有检测到病情复发的迹象。 而其中许多病人体内的至少一个肿瘤病灶通过治疗得到了完全缓解。
7、 56个病灶中的 31个(55%)在治疗后彻底消失;其中 2个病灶(4%)得到了部分缓解,即肿瘤体积缩小了 30%以上;只有 3个病灶(5%)在对治疗无反应,并在治疗期间仍继续生长,体积增加了20%以上。随着放疗剂量的增加,肿瘤的治疗效果也变得更加。在给予 24Gy照射剂量的 31个肿瘤中有 39%达到了肿瘤控制标准,即肿瘤完全消失或体积减小;在给予 30Gy照射剂量的 19个肿瘤中,该比例则上升到了 79%;在给予 36Gy剂量的 6个肿瘤中,该比例则高达 83%。“这一现象表明初始剂量过低了。” Salama表示。“我们已经举例来讲,乳腺癌患者的典型总治疗剂量范围是在 50到 60Gy之间
8、,一般分为 20-30次进行。但是从该实验来看,治疗的趋势是在总治疗剂量固定的情况下,在每次的治疗中给予更大的剂量。作者在报告中写道,患者对治疗是基本可以耐受的。虽然所有患者都会有一些疲乏感,但治疗只对少数患者产生了严重的副作用。其中最严重的并发症包括:一位腹部肿瘤患者发生严重呕吐以致需住院治疗;一位肺癌患者产生剧烈咳嗽症状;一位患者在接受治疗后三个 月发生胃肠道出血,以致需要输血和激光止血治疗。这项治疗的关键在于对患者的小心选择要选择体内肿瘤数量适当的患者,而不是癌症已经广泛转移的或多个肿瘤都体积过小而难于检测的患者。研究者指出,目前还未找到能够区分已经广泛转移的癌症和未广泛转移癌症的基因特
9、征,这一课题也是目前的研究热点。到目前为止, 29位病人中只有 5位其体内肿瘤多于 5处。研究者表示,该治疗技术也可应用于一些化疗后的病人当经过化疗后,病人体内绝大多数较小的肿瘤已经被摧毁,只有较大的肿瘤仍残留在体内的情况下。该实验目前仍在进行中。“我们现在大约有 50名病人参与实验,” Weichselbaum表示,“他们其中有一些人一直处于疾病完全缓解的状态中,其中 1名病人经治疗后病情完全缓解已经 3肿瘤靶向治疗技术的进展目前,国内多家医疗单位安装了 16层或 64层 CT、双源 CT、装备 16层或 64层 CT的 PET/CT;1.5T MRI在国内已经普及, 3.0T MRI也安装
10、了多台;开放式 MRI介入治疗设备在少数单位已经进入临床使用;超声波检查设备也有了新的进展,具有代表性的纳米级造影剂液态氟烷纳米粒 /乳剂比微泡类造影剂存在独特优势,超越了微泡类造 影剂仅能发生血池内显像的局限性,使血管外靶组织显像成为可能,也为靶向药物载体的研究提供了新的思路,有力地推动了超声分子显像与靶向治疗向血管外领域拓展。影像学设备和技术的进步使得快速成像、多层面重建、形态和功能成像成为可能,能够及早发现存活病灶,不但使肿瘤的诊断和分期更为准确,而且作为肿瘤靶向治疗的引导手段,也使得操作更安全,疗效更高。实验室检查技术如化学发光法检测肿瘤标志物更敏感,更微量,使得肿瘤疗效的监测更容易。
11、肿瘤基因或表达产物的检测使得分子靶向药物在肿瘤的合理应用成为可能,如免疫组化和荧光原位杂交法(FISH)检测 her-2阳性患者,使用赫赛丁治疗的效果更好;免疫组化或流式细胞学检测细胞表面标志 CD20阳性,使得美罗华联合 CHOP方案治疗非霍奇金淋巴瘤的毒副作用小于传统的化疗方案,疗效提高,生存期延长。除了常规的手术、放疗、化疗、生物治疗和中医中药治疗外,针对肿瘤在器官组织、分子水平的靶点不同,可以使用不同的靶向治疗技术进行靶点治疗。局部的病灶靶点可以用局部靶向消融治疗、靶向放射治疗、放射性粒子植入靶向内照射治疗、高能聚焦超声治疗、血管内介入治疗和局部药物注射治疗。分子靶向治疗的靶点是针对肿
12、瘤细胞的恶性表型分子,作用于促进肿瘤生长、存活的特异性细胞受体、信号传导等通道,新生血管形成和细胞周期的调节,实现抑制肿瘤细胞生长或促进凋亡的抗肿瘤作用。与传统细胞毒化疗不同,肿瘤分子 靶向治疗具有特异性抗肿瘤作用,并且毒性明显减少,开创了肿瘤化疗的新领域。针对器官、分子水平肿瘤靶向治疗技术,以及靶向载体药物技术研究的进展,我国目前在基础和临床方面都取得了不少成绩。器官水平实体瘤靶向治疗技术进展1.氩氦超导手术治疗系统(cryocareTM targeted cryoablationtherapy,又称氩氦刀)氩氦刀是一种适应证甚广的消融治疗技术,自 1998年以来,美国已有 100多家医院,
13、中国有 80余家单位装备了氩氦刀设备,它可对多种肿瘤施行精确冷冻切除,并且在肝癌、肺癌、胰腺癌、前列腺癌、肾肿瘤、乳腺癌等治疗领域取得了突破性的进展。手术中冷冻适用于几乎所有实质性肿瘤,与射频等其他消融方法不同,氩氦刀冷冻既能治疗小肿瘤,也能治疗体积较大的(直径大于 5cm)、数目较多的肿瘤;由于血管内血流的释热作用,冷冻不易引起大血管损伤,以至于也可以治疗大血管附近的,不能手术切除的肿瘤。据 2007年 11月第 14届世界冷冻治疗大会统计,中国使用美国 CryocareTM氩氦刀冷冻治疗的肿瘤例数已达 11000例,其中完成 500例以上的单位有10余家,部分医院已经达 4000例,病种
14、30余种,中国是全世界治疗肝癌和肺癌最多的国家。 由于各种靶向消融技术的特点不同,对于具体病例的治疗技术选择可能会有所不同。国内张克勤博士 4比较了氩氦刀冷冻消融和射频(RFA)、微波(MCT)热凝固治疗兔 VX2肝癌的对比研究,三种微创治疗在消融兔 VX2肝癌中,无论是在消融靶区面积和横径方面、消融靶区肿瘤完全消融率方面,还是在消融靶区肿瘤细胞残留率方面和消融靶区中肿瘤细胞完全坏死率方面,氩氦刀冷冻均优于 RFA和 MCT,而RFA和 MCT效果相当。另外, RFA和 MCT的“煮沸效应”造成的肿瘤种植播散是临床无法克服的问题,所有这些方面提示氩氦刀冷冻在治疗兔 VX2肝癌中的临床疗效可能优
15、于 RFA和 MCT。临床治疗证实 ,氩氦刀局部消融与放疗、化疗、生物治疗、介入治疗等综合治疗相结合 ,疗效优于单一治疗 ,12年生存率显著提高,其远期疗效依赖于综合治疗措施的选择。当肿块4cm,特别是大于6cm时治疗效果差,瘤体易复发,甚至增大。因此,治疗前后联合其他治疗方法的综合治疗措施的应用尤为重要,例如对于肺癌的治疗:氩氦刀联合介入化疗,联合放疗,联合中医药治疗 ,与单纯放疗、化疗、介入栓塞比较 ,1年、 2年存活率均有显著提高 ,取得了比较令人满意的临床疗效,以上结果表明氩氦刀将成为临床治疗肺癌必备的技术。对于靠近纵隔部位的肿瘤 ,局部氩氦刀完全消融有一定困难 ,氩氦刀治疗后也可以联
16、合其他局部治疗方法,与放疗结合可以极大地减低放射剂量 ,联合药物植入和放射粒子植入可以提高疗效和减少植入粒子的剂量,与其他局部治疗和全身治疗技术有效的结合 ,可改变目前综合治疗的理念 ,提高远期治疗效果。目前国内氩氦刀的治疗方兴未 艾,但缺乏前瞻性、多中心、随机对照的临床试验结果来观察其对治疗肺癌的长期疗效。近年来,氩氦靶向治疗技术协作组开展了较多的工作,如编写了全球第一个规范化治疗书籍,包括动物和人体实体瘤病灶消融靶区大小,冷冻后的影像学改变。建议其他靶向消融技术可以效仿。2射频消融( radiofrequency ablation ,RFA)和微波消融(microwave ablation
17、,MWA)MWA和 RFA技术均起始于上世纪 90年代初期,1996年 LeVeen伞状多电极得到美国 FDA认证,极大地扩大了 RFA的应用范围,与其他热消融技术比较, RFA是迄今世界范围内使用较多的技术,可以检索到的综述文献超过 500篇。MWA主要在日本和我国开展,而 RFA的报道绝大多数来源于欧美国家,就目前而言,可以认为 MWA和 RFA技术的治疗效果基本上是相同的。射频电极从最初的单极发展到了多极,以及冷循环射频治疗系统,缺点是一次性毁损灶的范围有限,最大毁损体积直径 3.5cm,对直径 3cm以上的癌肿易残留病灶。美国 RITA公司已经开发出针对不同大小肿瘤的系列射频针,直径
18、3cm以下的肿瘤可以选择第一代伞状多极针或单极针;直径 3cm至 5cm的肿瘤应选择二代锚状多极针;直径 5cm至 7cm以上的肿瘤应选择最新的第三代集束电极针,并使用了特殊注射泵,使热传导更快更均匀,治疗时间大幅缩短,治疗大肿瘤效果更确切,病人更轻松。目前,一些学者提出了在晚期非小细胞肺癌的治疗中,如何使射频治疗和化疗及局部放疗相结合以提高疗效的问题。对于晚期非小细 胞性肺癌,尤其是周围性肺癌,先利用射频消融治疗,大面积灭活肿块内癌细胞,减少肿瘤负荷,再用化疗治疗残余的转移癌细胞。对有肺门、纵隔淋巴结或其他转移病灶的患者,可结合化疗进行放疗及其他治疗。这样,肿瘤在得到局部控制的基础上,进一步
19、提高了患者生存质量及生存时间。随着 RFA技术的不断完善, RFA同介入化疗,立体定向放射治疗,外照射等有机结合,将极大的提高肿瘤的局部控制率,改善生活质量,延长患者的生存期。3.间质内激光治疗 (interstitiallaser therapy,ILT)和光动力激光消融治疗( ILT)是以光学或接近红外线波长的高能量光束在组织内散射而转变成热,时间通常长于 RFA,可以超过 1h。目前国内外生产的激光管消融范围较小,处于临床探索中,并未进入临床使用。现在试验研究复合探针,试图扩大消融范围。4.高强度聚焦超声 (high-intensity focusedultrasoundablation
20、 ,HIFU)HIFU国内首创,目前有生产厂家 45个,对于探头的设计,频率各有不同。 HIFU可用于治疗很多良性和恶性肿瘤的治疗,如子宫肌瘤,乳腺癌、骨和软组织肿瘤等。近年国内陆续有应用HIFU治疗晚期胰腺癌的临床研究报道,显示的疗效主要是止痛和辅助放、化疗后肿瘤体积的变化,这可能是超声热疗的效果,并非真正意义上的HIFU消融治疗。国内文献表明, HLFU对于原发性和转移性肝癌等多种实体肿瘤有灭活作用。但目前在 HIFU治疗肝癌的应用上仍存在诸 多限制,如虽然部分超声波可经肋间隙进入肝组织,但肋骨反射使超声波到达靶区的能量大大减少;治疗时间过长使 HIFU治疗的麻醉环节风险增加; HIFU治
21、疗导致的皮肤烧伤限制了其治疗剂量的增加;HIFU治疗在破坏肝癌组织的同时,增加了肝损害的机会。因此,如何提高超声波的生物学效应、减少 HIFU的治疗时间,成为该治疗成败的关键之一。5.精确靶向外放射治疗技术(1) x-刀、r-刀、3D-CRT、IMRT放射治疗技术在 20世纪末出现了质的飞跃,主要体现在立体定向放射外科 (SRS)、立体定向放射治疗 (SRT)、三维适形放射治疗(3D-CRT)和调强放射治疗 (IMRT)技术的临床应用,使在近一个世纪中一直处于肿瘤治疗辅助地位的放疗手段在肿瘤治疗中的作用和地位发生了根本转变。我国在引进瑞典头部 r-刀和欧美 x-刀以及三维适形放射治疗技术的临床
22、应用过程中,开创了中国模式的头、体 r(x)-刀的新局面。这一技术的临床应用较为广泛,取得了较好的效果,受到了国内外同道的高度关注。x-刀 90年代后期在我国应用较为普及,治疗病例较多,但缺少大宗病例的长期临床结果报道, 2000年后随着三维适形放疗、调强放疗等技术的出现,特别是我国全身 r-刀的问世,使这一技术在我国的临床应用和发展受到影响,使用的医院和治疗的病例逐渐减少,但是,不容置疑 x-线立体定向放疗技术作为一种独特的剂量聚焦方式,可获得高度集中的剂量分布,在实质器官局限小肿瘤的治疗上可 取得较高的局控率和较低的放射损伤。而且,赛博刀等新型术的出现将会在肿瘤治疗中发挥重要作用。我国研发
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 靶向 治疗 恶性肿瘤
限制150内