一急性白血病护理学常规.doc

*- 一 急性白血病护理常规 护理问题、关键点 1 高温 2贫血 3初学 4感染 5疼痛 6高尿酸血症7DIC8化疗 9鞘内化疗10教育需求 初始评估 1 入院方式 不行，轮椅或平车 2 体温，血压，心率，呼吸情况 3 甚至，瞳孔，肌力情况 4贫血的成都及活动能力：贫血貌，胸闷，气急，心悸等 5初雪的不稳成都及症状体征：皮肤黏膜，鼻，牙龈出血，消化道，泌尿道，颅内出血，女性患者月经量等 6感染的部位，症状体征：呼吸道 肺部感染 扁桃体炎 牙龈炎 ，咽峡炎，皮肤臃肿，肛周炎，肛旁脓肿，败血症等 7疼痛情况：胸骨压痛，关节炎，骨骼的疼痛 8实验室：血常规，凝血功能等 9饮食习惯及全身营养状况 10心理状况及家庭支持情况 11生活及工作环境 12过去史，家族史 13用药情况 持续评估 1生命体征及甚至，疼痛的部位，性质，持续时间，成都及伴随症状，疼痛措施 2全身营养状况 3心理活动和情绪波动 4感染情况，呼吸系统评估呼吸频率节律，深浅度，，咳嗽咳痰情况，口腔黏膜是否完整，牙龈，咽峡，肛周，肛旁等局部皮肤粘膜有无红，肿，热，痛等 。消化系统评估大便的颜色，两，次数，性状及腹部体征，泌尿系统评估有无尿频，尿急，尿痛等，其他脏器及全身感染的症状体征 5感染性休克 密切注意观察神志，生命体征，末梢循环，尿量等情况 6贫血情况 评估睑结膜，甲床口唇颜色，面色，有无胸闷，心悸，气急情况及活动前后生命体征的改变 7出血情况 评估有无皮肤粘膜，鼻，牙龈出血，大小便颜色，女性患者月经量及其它内脏出血的症状体征 8颅内出血 评估神志，瞳孔，肢体感觉鱼洞，有无头痛，恶心呕吐，生命体征情况 9 器官组织侵润情况，评估有无淋巴结和肝脾肿大，骨骼和关节疼痛，有无眼球突出，复视或失明，牙龈有无增生，肿胀，局部皮肤有无隆起，变硬，呈紫蓝色皮肤结节，有无头痛，恶心呕吐，颈项强直，抽出，昏迷等中枢神经系统白血病的表现及男性幼儿或青年有无睾丸无痛性肿大，有无心律紊乱，心衰，呼吸困难等情况 10正确记录24小时尿量，进出量 11 深静脉置管情况 12 实验室检查，血常规，大便常规，隐血试验，尿常规，生化全套，凝血功能，骨髓穿刺，骨髓活检结果 13辅助检查，新潮BUS 胸片，CT等 14对症支持治疗及用药效果 干预措施 1休息和活动 轻度贫血，乏力无力者可适当活动 缓解期的患者，可是体力情况鼓励活动，以不产生疲劳感为宜 保持病史的安静和整洁，避免受凉，潮湿 中重度贫血患者，以卧床休息为主 2 饮食 加强营养，增强机体抵抗力 提高高热量 高蛋白质 维生素丰富饮食，如 鱼 鸡 鸭肉 牛奶 廋肉 新鲜水果和蔬菜等 化疗期间给予清单易消化饮食，少量多餐 注意饮食清洁卫生 3 心理支持 保持安静，精神愉快 正确对待疾病，消除紧张，恐惧心理 家属及并有给予鼓励支持，树立战胜疾病的信心 4 特殊治疗和药物 做好解释及准备工作，减轻患者及家属紧张情绪 协助医生进行腰椎穿刺及鞘内注射化疗 眼里观察生命体征及询问患者主诉 去枕平卧6小时，避免穿刺后脑脊液外漏导致颅底压引起的头痛 观察穿刺局部皮肤，保持敷贴清洁干燥，24小时候去除 观察鞘内注射殷勤的急性化学性蛛网膜炎，患者有无发热，头痛及脑膜刺激征，并遵照医嘱对症处理 观察鞘内化疗结果 4.2化学治疗 4.2.1抗生素类；柔红霉素DAU /阿霉素DOX/米托蒽醌，干扰RNA,DNA，蛋白质的合成，或损伤细胞。主要副作用为骨髓抑制，心肌损害，消化道反应。使用时注意观察心率，心律变化，使用该药后会发生尿色的变化，该药为腐蚀性化疗药物，需从中心静脉通路进入体内，静脉注射时速度宜慢（大于1小时） 抗代谢类：阿糖胞苷（Ara-C）/甲氨蝶呤(MTX),对核酸代谢与酶结合有竞争作用，影响阻断核酸合成。Ara-C作用强度取决于药物浓度和用药时间。严格根据医嘱控制给药时间。大剂量快速静脉滴注时，注意用药时间不要超过2小时。阿糖胞苷主要副作用为骨髓抑制和胃肠道黏膜损伤，，大剂量用药时，可引起淤积性黄疸，角膜炎，甲氨蝶呤副作用有引起巨幼红细胞贫血，骨髓抑制，空腔溃疡和黏膜炎等，大剂量化疗时可口含冰块，以减少局部血流，减轻对其局部粘膜的副作用，其解毒剂为甲基四氢叶酸钙 生物碱类：长春新碱（VCR）/长春地辛（长春酰胺VDS），干扰纺锤体形成，使细胞停在有丝分裂中期，主要副作用为末梢神经炎，注意观察有无四趾端麻木，感觉异常，避免接触过冷或过热的物品。按医嘱使用营养神经的药物。该药为腐蚀性化疗药物，需从中心静脉通路进入人体 糖皮质激素类：此类药物的抗肿瘤作用机制不明，它们可以溶解淋巴细胞，对增殖期和非增殖期细胞都有效。药物副作用（如满月脸，水牛背，多毛，水钠潴留，高血压，高血糖，低钾，低钙，应激性溃疡，精神性兴奋等）同时要预防口腔真菌感染 全反式维甲酸（ATAR）：是白血病（M3）的诱导分化剂，一般副作用为皮肤干燥，脱屑，口角皲裂，恶心呕吐，肝功能损害。最主要的副作用是维A酸综合征，表现为用药后出现发热，呼吸困难，体重增加，肢体远端水肿，胸腔或心包积液及发作性低血压，用皮质激素治疗有效 4.3 骨髓及干细胞移植 4.4 化疗护理 5 骨髓穿刺护理 做好解释及准备工作，减轻患者及家属紧张情绪 协助医生进行骨髓穿刺及活检 局部压迫20-30分钟，观察穿刺局部皮肤无感染及皮下血肿，保持敷贴清洁干燥，24小时后去除 送检标本时需及时，安全 6 并发症预防，观察和护理 贫血 1 严重时要卧床休息，限制活动。避免突然改变体味后发生晕厥，防止跌倒 2 胸闷，心悸，气促时应给于吸氧 3 给与高热量，高蛋白，高维生素饮食，注意色，香，味烹调，促进食欲 4 观察贫血症状如面色，睑结膜，口唇，甲床苍白程度，注意有无头晕眼花，耳鸣，困倦，推算等症状，注意有无心悸，气促，心前区疼痛等贫血性心脏病的症状 5 输血时护士认真做好查对工作，严密观察输血反应，给重度贫血者输血时速度宜缓慢，以免诱发心力衰竭 出血 1 做好心理护理，减轻紧张焦虑情绪，保持情绪稳定 2 血小板<2万/微升时应绝对卧床休息，床上大小便 3 血小板2-5万/微升时患者可轻微活动，避免活动过度及外伤 4 严密观察出穴部位，出血量，注意有无皮肤粘膜瘀点，瘀斑，牙龈出血，鼻出血，呕血，便血，血尿 5鼻出血时鼻面冷敷，用干棉球填塞压迫止血，严重时请五官科会诊做相应的后鼻道填塞止血处理 6 牙龈出血时要保持口腔卫生，饭后漱口，避免刷牙时损伤粘膜，局部可用明胶海绵止血剂贴敷止血 7 观察女性患者月经量，颜色，气味及有无血块 8 特别注意观察有无头痛，呕吐，视力模糊，意识障碍等颅内出血症状，晶体M3患者诱导治疗期容易发生DIC 9 若有重要脏器出血及又出血性休克时应给与急救处理 10 按医嘱给予止血药物或配合输注血小板 11 各种操作应动作轻柔，防止组织损伤引起出血，避免手术，避免或减少肌内注射，穿刺后应延长局部压迫时间 12 赢避免刺激性食物，过敏性食物以及粗，硬食物，有消化道出血患者必要时应禁食，出血停止后给予温凉流质，以后给予按刘志，软式，普食 13 保持大便通畅，必要时使用通便药 14 避免使用阿司匹林，潘生丁，消炎痛等任何一种对血小板功能有影响的药物 感染预防 1 保持病室华宁清洁卫生，空气清新，限制探视，防止交叉感染，患者可戴口罩作自我保护，避免呼吸道感染 2 白细胞低下时可采取保护性隔离措施，避免接触花草，新鲜蔬菜，水果等带有活的微生物的东西，避免接触传染着，有条件者入无菌洁净层流室，防止交叉感染 3 接触患者前后洗手，防止交叉感染，严格无菌技术操作，防止各种医源性感染 4 做好口腔，会阴，肛周护理，防止各种感染 5 观察患者有无发热，感染伴随症状及体征 6 注意保暖，高热时给予物理及药物降温，鼓励多饮水，警惕感染性休克的发生 7 按医嘱给予抗然然治疗，合理配置抗生素，观察药物效果及不良反应 8 对患者及家属做好预防感染的卫生宣传工作 预防高尿酸血症护理 1 遵医嘱给予碳酸氢钠片口服或者碳酸氢钠溶液静脉滴注 2 遵医嘱给予别嘌呤醇口服，抑制尿酸生成 3 鼓励多饮水，保持尿量>2500毫升/天，正确记录尿量/进出量 4 定期检测血尿酸，肾功能 5 出现肾功能衰竭时，按肾衰处理 疼痛 高热 教育 指导患者学会自我观察，宣教自我防护，避免接触有毒物质 坚持用药，定期强化治疗，巩固和维持疗效，定期复诊，病情变化应及时就诊 根据气候变化及时增减衣服，防止感冒，避免去人群拥挤的公共场合 注意劳逸结合，戒烟戒酒，饮食卫生教育 树立战胜疾病的信心，保持乐观的心态，保持身心舒畅，建立良好的生活态度 多发性骨髓瘤护理常规 护理问题/关键点 1 高热 2 疼痛 3 压疮 4 营养不良 5感染 6出血 7截瘫 8化疗 9其他并发症 10 教育需求 初始评估 1 入院方式：不行，轮椅或平车 2 体温，血压，心率，呼吸情况 3 有无骨髓疼痛，骨折，肢体感觉和运动情况 4 全身营养情况 5 全身皮肤情况，有无压疮，带状孢疹病毒感染 6 有无组织淤血和缺氧症状如头晕，眼花，耳鸣，意识情况等 7 有无发热，咳嗽咳痰，胸闷气急，尿频，尿急，尿痛情况 8 出血情况，鼻出血和牙龈出血，皮肤紫癜等 9 水肿情况，尿量 10 检查：血常规，肾功能，免疫球蛋白，X线检查等 11 心理状况及家庭支持情况，家族史 12 生活习惯，生活工作环境 13 用药情况 持续评估 1 生命体征及神志 2 全身营养状况 3 心理活动和情绪波动 4 全很古个情况，骨骼疼痛的部位性质，持续时间，程度及伴随症状，止痛措施情况，有无骨折情况 5 髓外侵润，有无肝脾淋巴结及肾脏重大，神经压迫症状，肢体感觉，运动情况 6 感染 评估呼吸频率，深浅度，咳嗽咳痰情况，有无尿频，尿急，尿痛，有无带状孢疹病毒感染等 7 高粘滞综合征，有无血液粘滞性过高引起血流缓慢，组织与学和缺氧的症状如头昏，眼花，耳鸣，意识障碍，手指麻木，有无心力衰竭，呼吸困难等情况 8 出血倾向 有无鼻，牙龈出血，皮肤紫癜，及内脏出血情况 9 有无压疮及大小便情况 10 有无浮肿 24小时尿量，进出量 11 实验室检查 血常规，尿常规，生化全套，血清蛋白电泳，免疫球蛋白测定，24hr尿蛋白定量，肌酐清除率，本周氏蛋白，凝血功能，骨髓穿刺，活检等 12 辅助检查， 全身骨髓X片，胸片，心电图，BUS，CT ，磁共振等 13 治疗效果 干预措施 1 休息和活动 1 保持病室的安静和整洁，避免受凉，潮湿 2 适当运动，避免外伤及活动不当引起病理性骨折及神经损伤 3 四肢发生骨折时需抬高患肢，妥善固定 4 病灶累及脊柱是，卧硬板床，搬运及翻身时，需保持脊柱呈一直线，一方进一步损伤 2 饮食 1 加强营养，增强机体抵抗力 2 进食高热量，高蛋白质，维生素丰富，清淡易消化饮食，如鸡，鱼，鸭肉，牛奶、瘦肉、新鲜水果蔬菜等。 3 肾功能损害时根据肾功能情况给予低盐、优质低蛋白饮食。 4 注意饮食生 3 心理支持 1 保持安静、精神愉悦 2 正确对待疾病、消除紧张、恐惧心理，树立战胜疾病信心 3 建立良好的家庭支持系统 4 特殊治疗和药物 1 化学治疗 1. 马法兰（苯丙氨酸氮芥）：主要副作用为骨髓抑制，大剂量一次用药会引起恶心呕吐，呕吐后及时补足剂量。储存要求2-8度保持片剂干燥。 2. 地塞米松:其作用在于激其肾上腺皮脂活性，出事它分泌肾上腺皮质激素。通过使淋巴细胞解体而使其减少，药物副作用（满月脸、水牛背、多毛、水钠潴留、高血压、高血糖、低钾、低钙、应激性溃疡、精神性兴奋）同时要预防继发性真菌感染。 3. 反应停（沙利度胺）：通过抑制骨髓瘤细胞生长及一抑制血管内皮生长因子的活性和骨髓瘤血管新生，免疫调节作用来作用于骨髓瘤患者。不良反应多数有口干、头昏、倦怠、便秘、手足麻木、面部浮肿等。 4. 干扰素：注射后有类似流感样症状如发热、恶心、厌食嗜睡、乏力、全身肌肉酸痛等，遵医嘱用药前使用一些非甾体类抗生素减轻其副作用，症状严重者应停药。 5. 骨骼破坏治疗:双磷酸盐有抑制破骨细胞的作用，可减少患者疼痛，部分患者有骨质修复。放射性核素内照射可以减少患者疼痛 6. 骨髓移植 见于细胞移植护理常规 5 并发症的预防观察和护理 1. 截瘫患者护理。 1. 预防压疮，保持床铺清洁、干燥、平整，保持皮肤清洁、干燥，每2小时翻身一次，背部皮肤护理QD卧气垫床 2. 预防尿路结石和感染：留置导尿者，定时更换导尿管和引流袋，会阴护理每日2次；鼓励多饮水，每日3000以上 3. 预防肺部感染：按时翻身，指导深呼吸、咳嗽，禁忌拍背；如痰不易咳出时可服祛痰药或雾化吸入 4. 预防肢体畸形，保持功能位，预防足下垂，协助进行康复功能锻炼 5. 鼓励患者自行排便，必要时给缓泻剂，灌肠 6. 高位截瘫患者常出现高热，可采用物理降温 高钙血症 遵医嘱予等渗盐水水化，利尿 高尿酸血症 ：遵医嘱予别嘌呤醇，碳酸氢钠口服，保持尿量>2500ml/天，正确记录24小时尿量或出入量 高粘滞血症：血浆置换治疗，水化治疗 肾功能衰竭：必要时进行血液透析，做好相关护理 感染：观察感染的部位，症状体征，遵医嘱应用抗生素，丙种球蛋白，观察疗效及副作用，做好高热护理 贫血，出血 疼痛护理 1 观察疼痛的部位，性质，持续时间，程度及伴随症状 2 遵医嘱使用止痛药，观察疗效及副作用 3 转移注意力 4 教会疼痛评分 5 情感上的支持 6 积极治疗原发疾病 预防感染 高热护理 骨折患者护理 教育 教育正确测量体温，脉搏和记录尿量，出入量的方法 宣教如何观察各种出血症状，黑边，牙龈出血，淤斑，头痛，血尿 教会正确疼痛评分及宣教使用止痛药物注意事项 宣教合理饮食的重要性 戒烟戒酒 预防感染，避免到人多的公共场所 宣教正确服用药物的目的和方法 指导康复功能锻炼 直到出院患者学会自我观察，自我防护的知识，避免接触有害物质，坚持用药，定期强化治疗，巩固和维持疗效，定期复诊，病情变化应及时就这 恶性淋巴瘤护理常规 护理问题/关键点 1 高热 2疼痛 3 肠梗阻 4 影响不良 5感染 6出血 7 截瘫 8化疗 放疗 9教育需求 初始评估 1 入院方式，不行，轮椅或平车 2 基础生命体征，甚至，肌力，疼痛情况 3 全身营养情况 4 局部淋巴肿大情况及相应的压迫症状 5 活动能力情况 6 全身症状，发热，盗汗，疲乏，消瘦，瘙痒，皮疹 7 心理活动及家庭支持情况 8 生活习惯，生活及工作环境 9 过去史，家族史 10 用药情况 持续评估 1 生命体征及神志，疼痛的部位，性质，持续时间，程度及伴随症状，疼痛措施情况 2 全身营养状况 3 心理活动和情绪波动 4 组织器官侵润相应组织体征：评估呼吸频率节律，深浅度，胸闷，气急，咳嗽咳痰，呼吸困难情况，有无心包填塞症状体征，有无吞吐苦难，鼻噻，鼻出血，腹痛，腹泻，便血，腹块，肠梗阻，注意肠穿孔的症状体征，有无骨骼损害，黄疸，皮肤中裤，结节，溃疡等 5 脑膜及脊髓侵润，评估神志，肢体感觉活动情况，有无呛咳，口齿不清等 6 全身症状 发热，盗汗，疲乏，清瘦，全身皮肤瘙痒情况 7 深静脉置管情况如PICC管 8 评估活动情况及安全措施 9 实验室检查，血常规，尿常规，生化全套，凝血功能，淋巴活检，骨髓穿刺，骨髓活检结果等 10 辅助检查，胸片，心电图，心超 BUS CT 磁共振，PET 11 治疗效果 干预措施 休息和活动 1 可是体力情况鼓励活动，以不产生疲劳感为宜 2 高热患者卧床休息，血小板低于2W/微升时绝对卧床休息 3鼓励患者深呼吸，有效咳嗽 4 保持病室的安静和整洁，避免受凉，潮湿 饮食 1 加强营养，增强机体抵抗力，进食高热量，高蛋白质，维生素丰富，清淡易消化意识，如鱼 ，鸡，鸭肉，牛奶，廋肉，新鲜水果和蔬菜 2 肠道侵润宜温凉无渣饮食 3 肠穿孔者禁食 4 吞咽苦难者予鼻饲 5 必要时与全胃肠道外营养支持 心理支持 1 保持安静，精神愉快 2 正确对待疾病，消除紧张，恐惧心理，树立战胜疾病的信心 3 建立良好的家庭支持系统 特殊治疗和药物 化学治疗 1 细胞毒素类（烷化剂）：坏磷酰胺（CTX）/异环磷酰胺（IFO），氮芥作用予DNA和RNA，酶，蛋白质使细胞死亡，特殊副作用为出血性膀胱炎，尊医嘱正确使用解毒剂（美安针剂），宣教患者多饮水，亲排尿，注意观察尿色，CTX水溶液不稳定，宜在3-4小时内使用，静脉滴注液现配现用 2 足叶乙 （VP16）主要副作用为骨髓抑制，消化道反应 3 蒽环类：主要副作用为心脏毒性，消化道反应，骨髓抑制及尿色改变 4 其他：顺铂（DDP）特殊副作用为肾毒性，遵医嘱给予利尿剂，正确观察记录尿量，进出量 5 酶类：门冬酰胺酶（L-ASP）通过水解血清中的门冬酰胺，是肿瘤细胞因缺乏门冬酰胺致使蛋白质合成发生障碍而死亡，抓药副作用为发热，过敏等反应。严密观察有无过敏反应及遵医嘱处理 6 干扰素：注射后有类似流感样症状如发热，恶心，厌食，嗜睡，乏力和全身肌肉酸痛等，遵医嘱用药前使用一些非甾体类消炎药减轻其副作用，症状严重者应停药 放射治疗 骨髓及干细胞移植 手术治疗 合并脾功能亢进者如又切脾指征，可行切脾术，以提高血象，为以后化疗创造有利条件 并发症的预防观察和护理 高热护理 1 卧床休息，减少不必要的活动 2 胸闷气促时应给于吸氧 3 给与高热量，高蛋白，高维生素类食物，注意色，香，味烹调，促进食欲 4 鼓励多饮水，保持尿量>2500 ml/天，遵医嘱予降温，补液，必要时记录进出量，保持体液电解质平衡 5 做好基础护理，避免诱发因素 积极治疗原发疾病 肠梗阻护理 1 密切观察肠梗阻的症状，持续性腹痛，呕吐，腹胀，排气排便变停止，腹部体征课件腹胀，肠型或蠕动波 2 测量生命体征，观察有无休克表现 3 无休克者取半卧位 4 按医嘱补液纠正脱水，保持水，电解质，酸碱平衡，脱水严重者，按医嘱记录进出量 5 禁食，保持胃肠减压通畅，注意胃肠减压引出液的量，颜色，入洗出暗红色液体，应疑有肠绞窄的可能 6 遵医嘱可用解痉药物，但不能用吗啡，杜冷丁止痛，以免掩盖病情 7 眼里观察有无绞窄性产梗阻症状，如腹痛为持续性剧痛，腹肌紧张，腹痛压痛并可及肿块，呕吐剧烈，面色苍白，烦躁不安等应及时报告医生，做好术前准备 8 出血护理 9 感染的预防 10 截瘫患者护理 11 心包积液护理 教育 指导出院患者学会自我观察，宣教自我防护，避免接触有毒物质 坚持用药，定期强化治疗，巩固和维持治疗，定期复诊，如化疗后血常规，肝功能检测，病情变化应及时就诊 根据气候变化及时增减衣服，防止感冒，避免去人群拥挤的公共场合 注意劳逸结合，戒烟戒酒 梳理战胜疾病的信心，保持乐观的心态，保持身心舒畅，建立良好的生活态度 饮食卫生教育