中风的中医护理学查房.doc

-/ 中风患者护理业务查房 一、时间：2019年1月22日17时 二、地点：针灸科医护办公室 三、主持人：高利 严丽 四、参加人员：针灸科全体护理人员、其他科室护士长、休息人员等 五、查房内容：中风患者的护理 护士长：欢迎大家来参加针灸科组织的护理业务查房，今天我们查房的内容为：中风患者的康复护理，通过查房提高大家对中风病的护理，现在请责任护士周立霞介绍患者病情，及护理诊断。 患者，刁海均，男性，38岁，因右侧肢体活动不利1+月入院于2018年12月24日10：05分,入院时T：36.7℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：140/100mmHg 现病史：1+月前患者无明显诱因突然出现头晕头痛、呕吐、呕吐物为胃内容物，继而出现意识障碍，大小便失禁，立即被家属送往“高县人民医院”就诊，经行头颅CT检查，提示：脑出血。随即转往“宜宾市第一人民医院”，急诊行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后给予降颅内压、营养脑细胞支持对症等治疗，患者病情有所好转，为求继续康复治疗,于2018.12.24转入我科，患者自发病以来，精神差，进食差，睡眠正常，大便干结，小便正常。体重无明显变化。 既往史：平素体健，否认传染病史，否认输血史，否认药物及食物过敏史,否认外伤史，无手术史,预防接种不详，其他疾病及治疗情况：无。 个人史：出生于四川宜宾市,否认外地居住史，否认疫区居住史，无疫水,疫源接触史，否认吸烟史，否认饮酒史，否认精神创伤及冶游史,否认放射物、毒物接触史。 婚育史：适龄结婚，子女健康情况：良好，配偶健康情况：良好，夫妻关系和睦。 家族史：家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。子、女健康状况良好。 一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，体型适中，抬入病房，自动体位，表情自然，神志清楚，语音尚清晰，精神尚可，查体合作，反应尚可，应答准确。 皮肤黏膜：皮肤色泽红润，温度适中，无黄染、出血点、蜘蛛痣、水肿及皮疹。 淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。 头颅：头颅大小正常、无畸形，毛发润泽，无包块，无压痛及隆起、凹陷。 眼：无倒睫及眼睑睑内翻，眼睑无浮肿，眼球活动自如，结膜无充血无苍白，巩膜无黄染，双侧角膜无异常。 瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径为0.3cm，对光反射灵敏。 耳：双耳廓外形正常无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。 鼻：无鼻翼煽动，双侧鼻腔未见异常分泌物及出血，各鼻窦区无压痛。 口腔：唇色红润、无紫绀，无龋齿，牙龈无出血无溢脓，舌质暗，口腔黏膜无异常，咽部无充血水肿，扁桃体无肿大。 颈部：对称，无手术疤痕，颈部无强直，未见颈动脉异常搏动及未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常，无闻及颈部血管杂音，其它：无。 胸部：胸廓对称无畸形，双侧无手术疤痕，胸骨无压痛感，肋间隙正常。 肺脏：呼吸运动：两侧对称，呼吸频率20次/分，呼吸动度：两侧对称，节律有规律，两侧语颤对称，正常，双肺叩呈清音，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及哮鸣音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心界不大。 听诊：心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 周围血管征：无枪击音，无毛细血管搏动征，无水冲脉，无脉搏短拙，无奇脉。 腹部：腹部对称，外形平坦，无皮疹，无瘢痕，呼吸运行正常，无静脉曲张，脐无突出，未见肠形及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，无波动感，腹部无包块。肝上界：锁骨中线第6肋间，肋下未触及，肝浊音界正常，肝区无压痛及叩痛。胆囊未触及，墨菲氏征阴性。肝脾肋下未扪及。双肾无触及，肾区无叩痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常，无金属音，无气过水声。 肛门、直肠：未查。 外生殖器：未查。 脊柱四肢：脊柱无侧弯无畸形。四肢查体见专科情况。 神经系统：生理反射存在,病理反射未引出。 专科检查 左侧顶颞部颅骨缺损。口角歪向右侧。记忆力、定向力、计算力、理解力、判断力尚可；右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅱ+级，肌张力低，膝腱反射（++），跟腱反射（++）；右侧肢体浅感觉减退，深感觉正常；双侧巴宾斯基征、戈登征、查多克征（-），左上下肢肌力及肌张力均正常；余查体无特殊。 辅助检查 暂缺。 初步诊断： 中医诊断：中风--中经络 气虚血瘀证 西医诊断：1.脑出血； 2.高血压3级（极高危）。 主要护理诊断/问题： 1、肢体活动障碍—与脑出血损伤神经引起偏瘫，肢体无力有关。 2、焦虑—与环境生活方式改变及担心预后有关  3、知识缺乏—与缺乏自我调护知识有关 4、有外伤的危险—与肢体协调能力降低有关 5、便秘—与血虚津亏，肠道失养有关  6、潜在并发症—坠积性肺炎 肩关节半脱位  肩手综合征  下肢静脉血栓  护士李静 护理措施： 1、保持病室及床单元干净整齐，光线柔和，温度适宜，空气流通；将病人常用物品放在易拿之处。鼓励恢复期病人在活动耐力范围内，从事部分生活自理活动和运动，以增强病人自我价值感。 2、向病人讲解所患疾病的一些相关知识，并介绍病区内同种病人通过治疗和康复锻炼成功的范例，告知患者住院期间坚持正确的功能锻炼，以增强生活自理能力 3、病人运动感觉障碍，局部血液循环差，注意皮肤护理，保持皮肤清洁干燥,注意保暖，防止受凉,注意防止烫伤发生。保持地面安全防滑，下床活动时做好安全防护。 4、饮食宜清淡、低盐低脂、营养丰富且易消化饮食，供给足够的水分，忌肥甘、辛辣食物。指导患者及家属可用双手沿脐周顺时针按摩，每日2～3次，每次20～30周，增强肠蠕动，促进排便。必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。 5、鼓励病人多健侧卧位，并常用健手帮助患手做上抬的运动，在不引起疼痛加重和肿胀加剧的情况下做主动和被动活动。告知家属每天为患者做肢体按摩，以促进血液循环。 6、指导患者按时服药，监测血压变化。 护士曾永连 健康指导：从以下三方面做健康指导： （1）情志护理：患者手足拘挛行动不方便，生活不能自理，情绪可能有悲观，担心不能恢复正常的功能，所以医护人员要耐心细致地做好病人的生活护理，态度和蔼，做好开导思想工作，使病人树立战胜疾病的信心。多与病人进行有效的沟通，使其了解该病的发生，发展和预后的客观规律，保持平静的心态，避免情绪激动，多与大家交流，减轻精神压力，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。 （2）饮食指导：饮食以粗纤维为主，多吃增加胃肠蠕动的食物，如黑芝麻，蔬菜、瓜果、核桃仁等，多饮水，禁食产气多刺激性食物，如甜食、豆制品、圆葱等。 （3）休息活动指导：急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。 护士王越 根据肌力的情况，一般将肌力分为以下六级： 0级：完全瘫痪，不能作任何自由运动。Ⅰ级：可见肌肉轻微收缩。Ⅱ级：肢体能在床上平行移动。Ⅲ级：肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。Ⅳ级：肢体能做对抗外界阻力的运动。Ⅴ级：肌力正常，运动自如。 对体位护理的注意事项： 1、床应放平，床头不得抬高。避免半卧位，以防止增加躯干屈曲伴下肢伸直。 2、手中不应放置任何东西，使患者的手张开。患者休息时，不能让手处于抗重力体位。 3、不要在足底放置任何坚硬的物体，以减不必要的伸肌模式的反射活动，避免肌张力高。脑出血急性期需卧床休息4～6周，待病情稳定后进行康复锻炼。在康复锻炼时主要针对患肢基本功能的恢复。首先是腿的锻炼，先进行腿的负重训练。协助患者进行双腿站立，然后过渡到患腿独立，最后再进行行走锻炼。其次是对手的锻炼，患者双手有轻度浮肿，我们要协助进行由下而上的按摩，促进血液循环，消除浮肿。手的功能锻炼主要是对肩、肘、指关节的功能恢复，指导患者先用健侧带动患侧锻炼，然后过渡到患肢的独立锻炼。一般采用“作业疗法”，如：梳头、抓米等练习。要给患者作好心理指导，告知患者及家属，半年内是脑出血患者最佳的康复时间，应抓紧时间，克服疼痛等困难，循序渐进地进行锻炼。 护士曹晓霞 中风患者一般都有肢体偏瘫现象，那么我们应该做好中风患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼：（1）急性期：预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。Ⅰ保持各关节功能位置。如：肩关节，肘关节，手指各关节等的屈、伸、外展、旋内及环绕活动，不可用力过大，防止扭伤或骨折。Ⅱ经常翻身变动体位。指导病人每2小时翻身一次。Ⅲ床上被动运动。如：教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行。（2）恢复期：Ⅰ指导患者进行自我运动练习。如：捡豆子、拨算珠、书法等。Ⅱ指导患者站立练习：如教病人收腹，挺胸，抬头，放松肩，颈部肌肉。Ⅲ指导患者行走练习。如：伸髋曲膝，上下楼梯练习，重心转移练习等 家人和患者在康复锻炼时要注意以下几点： 1、康复治疗开始得越早越好。在住院期间就应该开始康复训练。病情刚一稳定，在康复医生的指导下，练习翻身、坐起、站立、走路，为以后的功能康复打下了很好的基础，避免了偏瘫病人肢体障碍的许多不良姿态。 2、帮助病人建立信心，早日投入康复训练。中风患者有个共同的特点，就是感情脆弱。发病初期常常因自己由一个正常人突然变成了残疾人而悲观失望。 坚持锻炼，持之以恒是战胜疾病的关键。再好的医生，再好的条件都是战胜疾病的外部条件。要使疾病很快的康复还需要患者自己不懈努力。在医生指导下，抓住一切可以利用的机会锻炼会收到很好的效果。 3、避免在康复锻炼中偏重多练某些部位，而忽视锻炼其它部位,要全面兼顾各关节,肌肉,及各种不同功能。 4、可做一些康复锻炼记录，并时常加以比较、分析和研究。从中总结本人对哪个动作反应较好或较差，哪段锻炼期间进步较快或较慢。从中得出改进锻炼的有效办法，以鼓舞自己坚持锻炼，不断进步。 护士长严丽 总结：通过查房，大家对中风的发病机理，临床表现，护理诊断及措施，预防并发症等有了全面的了解，促进了专科护理理论水平的提高。在康复锻炼这方面我们要学的东西很多，希望大家要多看多学多问，认真、仔细护理患者，年轻护士要加强患者基础护理及晨间护理的落实。责任护士多在病房做好健康宣教。加强饮食护理嘱患者注意清淡饮食，指导患者抓住宝贵的时间进行康复锻炼，恢复健康，重返社会！