中风病急性期诊疗方案.docx

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1、中风病急性期诊疗方案 中风病（脑梗死）急性期诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的中风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995年）。 主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。 发病年龄多在40岁以上。 具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。 2西医诊断标准：参照2022年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺

2、血性脑卒中诊治指南2022。 （1）急性起病 （2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损 （3）症状和体征持续数小时以上 （4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变 （5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。 （二）疾病分期 1急性期：发病2周以内。 2恢复期：发病2周至6个月。 3后遗症期：发病6个月以后。 （三）病类诊断 1中经络：中风病无意识障碍者。 2中脏腑：中风病有意识障碍者。 （四）证候诊断 1中脏腑 （1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。 （2）痰热内闭证：意识障碍、半

3、身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔 黄腻，脉弦滑数。 （3）元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。 2中经络 （1）风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。 （2）风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。 （3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。 （4）阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，

4、脉弦细数。 （5）气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂、中成药 中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。 1中脏腑 （1）痰热内闭证 治法：清热化痰，醒神开窍。 推荐方药： 羚羊角汤加减。羚羊角粉1冲、生石决明30先煎、夏枯草30、菊花20、龟板30先煎、生地30、丹皮15、白芍30、天竺黄10、胆南星20等。 羚角钩藤汤和温胆汤加减。羚羊角粉1g冲、生地30g、钩藤20g后下、菊花20g、茯苓20g、白芍30g、赤芍20g、

5、竹茹10g、川牛膝30g、川芎10g、丹皮10g、半夏15g、陈皮20g、栀子15g等。 加减方中羚羊角为清肝熄风主药，配菊花、夏枯草、蝉衣，使火降风熄，则气血下归；龟板、白芍、石决明育阴潜阳；丹皮、生地凉血清热。如有抽搐，可加全蝎、蜈蚣、僵蚕。痰多者，可加竹沥、天竺黄、胆南星。如痰多昏睡者可加郁金、菖蒲以增强豁痰透窍之力。 抽搐较甚者，全蝎、蜈蚣、僵蚕以息风解痉；痰涎壅盛，加胆南星、竹沥以清热豁痰；痰多昏睡者，加郁金、菖蒲以增强豁痰开窍之力；有口臭、腹胀、便秘者加大黄、枳实、芒硝以通腑泻热。 （分析）肝阳暴张，阳升风动，气血上逆，挟痰火上蒙清窍，故突然昏仆，不省人事。即素问调经论篇所说：“血

6、之与气，并走于上，则为大厥”。风火痰热之邪，内闭经络，故见面赤、身热、口噤、气粗、口臭、便闭、苔黄腻，脉弦数等。 中成药： 灌服或鼻饲安宫牛黄丸、口服局方至宝丸、牛黄清心丸、紫雪散、珠珀猴枣散等。 （2）痰蒙清窍证 治法：燥湿化痰，醒神开窍。 推荐方药：涤痰汤加减。制半夏15g、制南星12g、陈皮15g、枳实12g、茯苓20g、人参10g另煎兑服、石菖蒲20g、竹茹10g、甘草6g、生姜20g等。 方中以半夏、橘红、茯苓、竹茹燥湿化痰；菖蒲、胆南星开窍豁痰；枳实降气以利风痰下行。可加天麻、钩藤以平肝熄风。 （分析）痰湿偏盛，风挟痰湿，上蒙清窍，内闭经络，故突然昏仆，不省人事，口噤不开，两手握固

7、，肢体强痉等症。痰湿属阴，故静卧不烦，痰湿阻滞阳气不得温煦，故四肢不温，面白唇暗。舌苔白腻，脉沉滑而缓均为痰湿内盛之象。 中成药： 灌服或鼻饲苏合香丸、口服复方鲜竹沥液等。 （3）元气败脱证 治法：益气回阳固脱。 推荐方药：急予参附汤加减频频服用，人参30g另煎兑服、附子15g先煎半小时等。 加减方中以人参、麦冬、五味子大补气阴，附子回阳救逆。如汗多不止者，可加黄芪、龙骨、牡蛎、山萸肉以敛汗固脱。 回阳之后，若患者症见面赤足冷，虚烦不安，脉极弱或浮大无限，此为真阴亏损下元虚衰，孤阳无依而上越而致，加熟地、山萸肉滋补肾阴，石斛、麦冬、五味子养阴敛液；肉苁蓉、巴戟天阴阳并补；肉桂、附子温壮肾阳；菖

8、蒲、远志、茯苓交通心肾，开窍化痰。 （分析）：阳浮于上，阴竭于下，阴阳有立决之势，正气虚脱，心神颓败，故见突然昏仆，不省人事，目合、口张、鼻鼾、手撒、舌痿、大小便失禁等五脏败绝的危症。呼吸低微、多汗不止，四肢厥冷，脉细弱而微均是阴精欲绝，阳气暴脱之征。 2中经络 （1）风火上扰证 治法：清热平肝，潜阳息风。 推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻20g、钩藤20g后下、生石决明30g先煎、川牛膝30g、黄芩20g、山栀20g、夏枯草30g等。 中成药：天麻钩藤颗粒等。 分析：本证是由于水不涵木，肝阳偏亢，风阳升动所表现的本虚标实证候。肝阳升动上扰清 空，则眩晕耳鸣，头痛且胀。“阳气者，烦劳则张”，故遇

9、劳、恼怒加重。肝主疏泄，肝体失柔，肝用失疏，故急躁易怒。肝火扰动心神，神不守舍，则失眠多梦。肝阳亢盛，风火上炎，则面红目赤。肢麻震颤为肝风内动之征。舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。均为阴虚阳亢之象。 加减阴虚较甚，症见舌红少苔，脉弦细数者可加生地、麦冬、玄参、何首乌、生白芍等以滋补肝肾之阴；大便秘结者，可加当归、芦荟丸，如眩晕急剧，泛泛欲吐、手足麻木，甚则震颤、筋惕肉膶，阳动化风之势者加生龙骨，生牡蛎，珍珠目以克肝火息风。心悸失眠多梦较甚者加伏神、夜交藤。 （2）风痰阻络证 治法：息风化痰通络。 推荐方药： 化痰通络方加减。法半夏15g、生白术20g、天麻20g、紫丹参30g、香附13g、 酒

10、大黄6g、胆南星15g等。 半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏15g、天麻20g、茯苓20g、橘红12g、丹参20g、当归20g、桃仁10g、红花10g、川芎10g等。 分析：痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，痰浊上扰，蒙蔽清窍则眩晕、视物旋转、头重如裹，痰浊中阻，胸阳不展，故胸闷作恶，呕吐痰涎;痰湿内盛，脾阳不振，则脘腹痞满，纳少神疲；舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑均为脾虚痰湿征。 加减眩晕较甚，呕吐频作者，加代赭石、旋复花、吴茱萸、竹茹、生姜以和胃、降逆、止呕。脘闷不食，腹胀较甚者，加白蔻仁、砂仁以理气、化湿、健脾。肢体沉重苔腻者，加藿香、佩兰、石菖蒲等以醒脾化湿。若痰阻气机，郁而化火症

11、见头目胀痛，心烦口苦，渴不欲饮，苔黄腻，脉弦滑用加味温胆汤。 中成药:中风回春丸、华佗再造丸、通脉胶囊、欣麦通胶囊等。 （3）痰热腑实证 治法：化痰通腑。 推荐方药： 星蒌承气汤加减。生大黄6g后下、芒硝20g冲服、胆南星20g、瓜蒌30g等。 分析：方中瓜蒌、胆南星清热化痰，生大黄、芒硝荡涤肠胃，通腑泄热。热 象明显者，加山栀、黄芩。腑气通后，应以清热化痰、活血通络。痰盛者可 加竹沥、天竺黄、川贝母；兼见头痛头晕，目眩耳鸣者，可加天麻、钩藤、 菊花、珍珠母、石决明以平肝熄风潜阳；若口干舌燥，苔燥或少苔，年老体 弱便秘伤津者，可加生地黄、玄参、麦冬以滋阴液。 大承气汤加减。大黄6g后下、芒硝2

12、0g冲服、枳实12g、厚朴20g等。 中成药：安脑丸、牛黄清心丸等。 （4）阴虚风动证 治法：滋阴息风。 推荐方药： 育阴通络汤加减。生地黄、山萸肉、钩藤后下、天麻、丹参、白芍等。 镇肝熄风汤加减。生龙骨30g先煎、生牡蛎30g先煎、代赭石20g先煎、龟板20g先煎、白芍30g、玄参30g、天冬20g、川牛膝30、川楝子20、茵陈30、麦芽30、川芎 10等。 加减方中白芍、玄参、天冬滋阴柔肝熄风；龙骨、牡蛎、龟板镇肝潜阳，重用牛膝引血下行；加天麻、钩藤、菊花以增强平肝熄风之力。痰热较重者，加胆星、竹沥、川贝母以清化痰热。心中烦热者，加栀子、黄芩以清热除烦，头痛较重者，加羚羊角、石决明、夏枯草

13、以清熄风阳。失眠多梦者，加珍珠母、龙齿、夜交藤、茯神以镇静安神。 头痛、头胀甚者，可加石决明、夏枯草等以平息风阳；兼有腰膝酸软，舌红脉细数者加熟地、何首乌、女贞子、枸杞子以滋阴补肾；若见面红目赤，口苦烦燥，属肝火旺者，加龙胆草、夏枯草以清肝化痰。面肌、四肢抽搐较重者加菖蒲、远志以化痰开窍。 (分析)：肾阴素亏，肝阳上亢，故平时头晕头痛，耳鸣目眩。肾阴不足，心肾不交，则少寐多梦。风阳内动，挟痰走窜经络，脉络不畅，故突然口眼歪斜，舌强语謇，半身不遂。脉弦主肝风。弦细而数，舌质红系肝肾阴虚而生内热。若苔腻，脉滑是兼有痰湿。 中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。 （5）气虚血瘀证 治法：益气活血。 推荐方

14、药：补阳还五汤加减。生黄芪30g、全当归20g、桃仁10g、红花10g、 赤芍20g、川芎10g、地龙20g等。 加减方中中用黄芪补气，桃仁、红花、当归、赤芍、地龙养血活血化瘀。加全蝎、乌鞘蛇、川牛膝、桑枝、地鳖虫、川断等以增强通经活络之力。如小便失禁者，可加桑螵蛸、山萸肉、益智仁、五味子等补肾收涩之品。 上肢偏废者，加桑枝、桂枝以通络；下仁、防己等淡肢软弱无力者加川断、牛膝、桑寄生以补肾壮筋。如患侧手足肿甚者，可加茯苓、泽泻、薏苡痰利湿。言语不利者，可加菖蒲、远志以祛痰利窍。兼有口眼歪斜者，加白附子、全蝎、僵蚕等以祛风通络；兼有肢体麻木者，加陈皮、半夏、茯苓、胆南星以理气燥湿而祛风痰。大便秘

15、结者，加火麻仁、郁李仁、肉苁蓉等润肠通便。 （分析）年老体衰，元气亏虚，或久病久卧伤气，导致气血不能鼓动血脉，血行阻滞，脉络不畅而成气虚血瘀之证。瘀阻脑脉，则见半身不遂，肢体瘫软，言语不利，口舌涡斜；血行不畅，经脉失养，故见偏身麻瘀血内木；停，气虚血不上荣故见面色晄白；心血瘀阻，心脉失养，故见心悸；气虚不摄，则自汗，短气乏力。舌质暗淡，脉细缓或细涩为气虚血瘀之象。 中成药：消栓通络片、脑安胶囊、脑心通胶囊、通心络胶囊等。 3常见变证的治疗 中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。 （1）呃逆 如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤加减

16、（西洋参，粳米）以益气养阴，和胃降逆。 如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、厚朴、枳实、沉香粉冲服以通腑泄热，和胃降逆。 如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤（经验方）治疗。炒刀豆10g、青皮6g、枳壳12g、旋覆花15g包、制半夏12g、枇杷叶30g、莱菔子20g，鲜姜10g 以和胃理气降逆。兼有气虚者，可加生晒参。 （2）呕血：出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减。水牛角15g先煎，生地30g、赤芍20g、丹皮20g以

17、凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。 （二）静脉滴注中药注射液 1中脏腑 痰蒙清窍证：选用醒脑静注射液静脉滴注； 痰热内闭证：选用清开灵注射液静脉滴注； 元气败脱证：选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注。 2中经络 （1）可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：丹参注射液、丹红注射液、川芎嗪注射液、三七总皂苷注射液、灯盏细辛注射液等可以选择使用。 （2）辨证属于热证者，选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注，如苦碟子注射液等。 （三）针灸治疗 1应用时机：针灸在病情平稳后即

18、可进行。 2治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。 3针灸方法 临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴：肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪；闭证加十二井穴、合谷、太冲；脱证加关元、气海、神阙。在 选择治疗方案的同时，根据中风病（脑梗死）急性期常见症状，如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍等加减穴位。如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、

19、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷。 也可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法，如醒脑开窍针刺法、头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等，可根据临床症状选用项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。 （1）醒脑开窍针刺法 治则：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。 主穴：内关、水沟、三阴交 辅穴：极泉、尺泽、委中 配穴：吞咽障碍加风池、完骨、天柱；手指握固加合谷；语言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足内翻加丘墟透照海。肝阳暴亢者，加太冲、太溪；风痰阻络者，加丰隆、合谷；痰热腑实者，加曲池、内庭、丰隆；气虚血瘀者，加足三里、气海；阴虚风动者，加太溪、风池

20、；口角歪斜者，加颊车、地仓；上肢不遂者，加肩髃、手三里、合谷；下肢不遂者，加环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市。中脏腑闭证加十二井穴（点刺出血）、太冲、合谷；脱证加灸关元、气海、神阙。 操作：先刺双侧内关穴，直刺0.51寸，采用捻转提插相结合的泻法，操作1分钟；再刺水沟，在鼻中隔下向上斜刺0.30.5寸，用重雀啄泻法，以眼球湿润或流泪为佳。刺三阴交时，沿胫骨内侧缘与皮肤成45角，进针11.5寸，使针尖刺到三阴交穴，用提插补法，使下肢抽动3次。刺极泉时，在原穴位置下1寸心经上取穴，避开腋毛，直刺11.5寸，用提插泻法，以患者上肢抽动3次为度；尺泽屈肘成120度角，直刺1寸，提插泻法，使前臂和手指抽动3次

21、；委中采用仰卧直退抬高取穴，直刺0.5-1寸，用提插泻法使下肢抽动3次。风池、完骨、天柱均针向喉结，进针2-2.5寸，采用小幅度高频率捻转补法1分钟，使局部产生酸胀感。合谷针向三间穴，进针1-1.5寸，采用提插泻法，使患者第二手指抽动或五指自然展开为度。上廉泉针向舌根1.5-2寸，用提插泻法；金津、玉液用三棱针点刺出血1-2毫升。丘墟透照海穴约1.5-2寸，局部酸胀为度。每日针刺2次，十天为一个疗程，持续治疗3-5个疗程。 （2）项针治疗假性延髓麻痹 适应症:假性延髓麻痹。 操作方法：患者取坐位，取0.4050mm毫针，取项部双侧风池、翳明、供血，刺入约1-1.5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟

22、100转捻转手法各约15秒，留针30分钟，期间行针3次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液，用60mm长针向舌根方向刺入约1-1.5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻转 行针15秒后出针，不留针。 注意事项：饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大，身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。 （3）病灶头皮反射区围针治疗中风失语症 适应症:中风失语症。 操作方法：CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，用2830号11.5寸不锈钢毫针，围针平刺，针数视病灶大小而定，针尖皆刺向投射区中心。得气后以180200次/分的频率捻转12分钟，留针30分钟，中间行针1次

23、。配穴哑门、廉泉、通里穴用平补平泻手法。 注意事项：饥饿、疲劳、紧张时不宜针刺；有自发性出血或损伤后出血不止的患者，不宜针刺；出针按压针孔。 4治疗设备 根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。 （四）推拿治疗 依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。 （五）熏洗疗法 中风病（脑梗死）

24、常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。可以辨证论治为原则，予活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，每日12次或隔日1次。 可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。 （六）其他疗法 根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如物理治疗、香疗法、蜡疗法、水疗法等。 （七）内科基础治疗 中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参考2022年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2022。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。（具体内容参照指南原文） （

25、八）康复训练 康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训 练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练等多项内容。 （九）护理 护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。 三、疗效评价 （一）评价标准 1中医证候学评价：通过中风病辨证诊断标准动态观察中医证候的改变。 2疾病病情评价：通过Glasgow昏迷量表（GCS）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过Barthel 指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rankin量表评价病残程度。 3神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。 （二）评价方法 可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。 1入院当天：可选用中风病辨证诊断标准、GCS量表、NIHSS量表等进行评价。 2入院1520天：可选用中风病辨证诊断标准、NIHSS量表、Barthel指数等评价。