医院医疗质量检查方案参考版教学总结 .docx

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1、精品名师归纳总结医院医疗质量检查方案为进一步加强对临床、医技科室医疗质量水平的监督考核、动态 监管和科学评判, 建立健全并深化落实系统、 规范的医疗质量指标掌握体系和评判方法, 建立医疗质量治理的长效工作机制, 依据相关文件要求,结合医院实际,制定本方案。一、医院治理办公室、医务科、质控办负责对全院临床、医技科室的医疗质量进行检查, 为加强组织领导, 成立以医院治理办公室负责人为组长、医务科、质控办为副组长、选取的临床专家和工作人员 组成的医疗质量检查小组（见附件）。二、检查形式：（一）依据临床、医技科室医疗质量检查考核指标,进行日巡察 医疗质量检查,每月对全院临床医技科室的医疗质量检查不少于

2、1个轮次。（二）不定期对新制度或修订制度的落实情形进行专项检查。（三）利用“追踪检查法”每季度对每个临床、医技科室医疗流程及环节进行追踪检查。（四）依据年度或阶段医疗工作重点任务进行专项检查。（五）邀请院外专家进行医疗质量专项检查。（六）针对患者对医师的投诉或举报内容, 每月进行梳理、总结, 做为检查内容列入医疗质量检查考核中。三、检查考核结果应用（一）医院治理办公室每月将检查考核结果提交院务会汇报并呈送医院领导。（二）医院治理办公室每季度将检查考核结果汇报医院医疗质量与安全委员会,进行争论分析,提出整改措施。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结向临床、医技科室进行反馈,临床、医技

3、科室把反馈结果及整改措施作为科室医疗质量治理的重要内容。（四） 医疗质量检查考核结果每年汇总报人事科, 纳入科主任任期考核内容。（五）检查考核结果每月 15日前汇总报医院治理办公室, 纳入科室、医疗组、医务人员绩效治理体系。（六） 医疗质量检查考核结果年度排名后三位科室,取消其先进科室评比资格,同时取消科主任及医疗组成员先进个人评比资格。（七）医疗质量检查考核结果纳入医务人员职称晋升医疗量化赋分内容中。实行积分制,依据每年检查频次,每人全年累计医疗质量分数200 分。每年累计扣分超过 60分,全院通报批判,取消其评优选先资格。每年累计扣分超过 120 分,全院通报批判,取消科主任及主诊组成员评

4、优选先资格,取消主诊组成员职称晋升资格一次。四、医疗质量检查赋分原就说明（满分 100 分）（一）医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情形：外科25分、内科： 45分（其中知晓均为 5分,制度、技术操作规范、诊疗指南落实外科 20分、内科 40分,无介入手术内科科室 20分）。（二）电子病历书写规范质控点： 10分。（三）围手术期治理：外科及有介入手术内科科室20分。（四）抗菌药物临床应用治理：内、外科各为 10分。（五）单病种、临床路径治理：内、外科各为 10分。其中单病种5分、临床路径 5分。（六）医疗核心质量数据指标、重点疾病数据指标：（ 1）医疗核心质量数据全院指标内、 外科统一为

5、 10 分。重点疾病、 重点手术数据指标各为 5分。（2）无重点疾病、无重点手术科室：疑难危重病例（ 5分）。科室最常见的 2种疾病（ 5分）。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结会情形和科室医师参与院内培训情形：内、外科各为 5分。（八）重点科室、医技、门诊科室医疗质量检查指标单独制定 （满分亦为 100 分）。（九）抽查整改落实情形（赋分）：不定期对被检查科室整改情形进行抽查,仍未整改者,其医疗质量检查项目分数加倍予以扣除, 并计入当月医疗质量检查分数。（十）前 6项中的单项分数,扣除分数可超过单项分数限制,但医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情形质量指标电子病历质量质控

6、围手术期治理抗菌药物应用治理临单床病路种径全院质量活动科主任参会和医师培训情形总分重点单项累计扣分不超过 6项所设置的总分数。45分（无介入手术10 分0分内科科室）25（有介入手术科室）10 分20分（有介入手术科室）10 分10 分10分10分5分100分外25分10 分20分10 分10 分110分5分100可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结科0分分五、详细检查方案（一）医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情形（ 25 分） 1医疗制度知晓情形 5分（每次检查,预备 10 道应知医疗制度题目,现场作答签名、出成果）。技术操作规范、诊疗指南落实情形 20分（每次检查,抽查

7、以下制度落实情形中的 10项,项目累计总分 20 分。内科系统此项分数为40分,分项分数加倍）。（ 1）会诊制度（ 2分） 检查会诊后医嘱落实情形（ 1分）。 检查会诊看法及医嘱是否在病程中有表达（1分）。 会诊记录中无签字可扣至 2分。（ 2）三级医师负责制（ 2分） 检查科室医疗分组是否有三级医师框架（0.5分）。 检查病历中是否有三级医师查房（ 0.5分）。 检查诊疗方案是否有上级医师审核确认（0.5分）。 检查重大手术、特别检查是否有上级医师看法（0.5分）。 每处不签字扣 0.5分,累计可扣至 2分。（ 3）查房制度（ 2分） 检查上级医师查房是否做到 1-2 次/周（ 0.5 分）

8、。 检查上级医师查房是否有分析及诊疗措施的详细支配（0.5分）。 检查术者术后是否查看过病人记录,内、外科查主管医师在48小时内是否有查房记录（ 0.5分）,未查房可扣分至 2分。 检查上级医师查房医嘱, 下级医师是否进行了落实 （ 0.5分）。 无上级医师签名,可直接扣至 2分。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结 检查医嘱下达后是否准时签名（每处不签名可直接扣分至4分） 检查病危、护理级别是否精确（0.5分） 检查用药医嘱是否合理、是否用商品名（药学部人员参与,每处0.5分,可累计扣分至 2分） 检查珍贵药品医嘱是否双签字（每处 0.5分,可累计扣分至 2分） 检查医嘱是否在病

9、程记录中有记录说明（一处无说明可直接扣至2分）（ 5）疑难危重病例争论制度（ 2分） 疑难危重（ 1周以上诊断不明、病重、病危病人）是否进行了争论（ 1分）。 是否全科进行争论、护士长是否参与、是否有主持人审核确认（每项不足扣 0.5分,累计扣分 1分,无主持人签字可直接扣至 2分）。 争论是否有主持人结论性看法（0.5分）。（ 6）值班、交接班制度（ 2分） 对比上交医务科排班表,落实排班情形（有更换、无备案或三线人员不明确扣 0.5分）。 询问值班人员是否知晓二线听班人员,电话是否接通三线听班人员（ 0.5 分）。 对比病历检查交接班记录,是否就重点病人、当日入院、手术病人进行了交接（未交

10、接一个项目扣 0.5分,累计结果扣至 2分,值班、交接班未能落实可直接扣至 2分）。 检查值班人员是否符合资质（ 0.5分,不符合资质值班可直接扣至2分）。（ 7）医疗技术临床应用治理制度（2分）可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结直接扣 2分）。 检查工作人员是否在授权范畴内进行高风险技术操作 （发觉 1项,可直接扣至 2分）。 检查工作人员是否在授权范畴内进行手术 （发觉 1人可直接扣2分）。 检查科室有创操作（手术前）是否进行了术前争论（发觉1项,可直接扣至 2分）。（ 8）新技术准入及临床应用治理制度（ 2分） 检查新技术开展有无申报和审批 （0.5分,无就可扣至 2分）。

11、 检查新技术开展有无成效评判及和原有老技术比较（1分）。 检查新技术开展有无授权开展（0.5分,无就可扣至 2分）。（ 9）关于敬重和爱护患者合法权益的治理制度（2分） 检查入院记录是否有患者签名确认（ 0.5 分）,无就直接扣至2分。 检查病历中特别检查、 珍贵药品知情同意（ 1分,每项0.5分）。 检查患者隐私爱护情形（ 0.5 分）。（ 10）处方制度（ 2分）依据药学部每月处方点评情形予以赋分,每份不合格处方扣0.5分。（ 11）患者病情评估制度（ 2分） 检查危重患者评估是否进行,无进行就直接扣至2分。 新入院患者是否在入院 24小时内进行了评估,无就直接扣至2分。（ 12）临床输血

12、治理方法（ 2分） 检查输血前、 手术前是否进行了病毒系列检查 （1分,无就扣至2分）。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结定,扣 1分）。（ 13）医患沟通制度（ 2分） 询问患者或家属是否知晓主管医师（ 0.5分）。 询问患者或家属是否知晓珍贵耗材价格（0.5分）。 询问患者或家属是否明白疾病状况、治疗情形、 主刀是谁（ 1分,每项 0.5 分,累计可扣至 1分）。（ 14）病历治理制度（ 2分） 依据每月病案室检查结果 乙级病历,每份扣 4分。 丙级病历,每份扣 6分。 因个人缘由, 申请电子病历解锁修改病历, 每次1分,可累计扣至4分。（ 15）医师定期考核制度（ 2分）每

13、年进行一次考核,科室参考人员平均考核成果折算后计入（ 16）危重病人抢救制度（ 2分） 检查病危、病重医嘱下达是否准时、合适（0.5分）。 检查抢救是否有上级医师参与（1分）。 检查有无抢救记录、 记录是否在抢救终止后 6小时内补记完毕。（ 0.5分）。（ 17）危重患者收治、转科制度检查有无转出、转入记录（ 0.5分）检查有无告知患者、家属及签署看法（1分）检查转出前是否有相关科室会诊看法（0.5分）（二）电子病历书写规范质控点（ 10分）依据每月电子病历质控情形,电子病历质控每降低5分,扣电子病历书写规范质控点分数 1分,可累计扣至 10分。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结

14、1手术安全核查制度（ 2分）（ 1）检查三方是否进行了核查并审核确认（0.5分）。（ 2）检查核查是否在三个阶段进行 （1.5分,每一时间 0.5分）。2手术分级治理制度（ 2分）（ 1）检查病历中手术医师级别是否符合资质 （1分,不符合可直接扣分至 2分）。（ 2）检查科室医疗质量与安全记录是否有对医师手术资质才能的评定（ 1分）。3重大手术审批报告制度（ 2分）（ 1）检查重大手术是否进行了科内争论（ 1分）。（ 2）检查有无审批报告（ 1分,无就直接扣至 2分）。4非方案再次手术治理制度（ 2分）（ 1）检查非方案再次手术有无科室争论（ 0.5分）。（ 2）检查非方案再次手术是否上报 （

15、1分,无上报就可直接扣至4分）。（ 3）检查非方案再次手术是否有个案分析、阶段分析、整改措施（ 1.5分,每项 0.5分）。5. 手术风险评估制度（ 2分）（ 1）检查有无对手术风险进行评估并审核确认（1分）。（ 2）高风险患者,检查主刀医师查房是否对此有分析,并有明确应对措施。（ 1分）。6. 急症手术治理规定落实（ 2分）（ 1）检查急诊手术医师是否符合手术级别授权（1分）。（ 2）检查急症手术是否按规定留取血样,血样留取有无准确时间（ 1分, 2项中一项无可直接扣至 2分）。7. 手术标示制度（ 2分）可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结要求可直接扣至 2分）。（ 2）询问患

16、者及家属是否参与了标示（ 1分）。8手术知情同意书（ 2分）（ 1）检查知情同意有无替代方案及替代方案风险说明（1分,每项0.5分）。（ 2）询问患者是否是主刀进行的谈话 （ 1分,非主刀谈话可直接扣至2分）。（ 3）无签字者直接扣至 2分。9术前术后预备情形（ 4分）（ 1）检查术前是否按要求进行了常规检查（2分）（包括病毒、血生化、出凝血、血常规、胸片、心电图等,每项缺少扣0.5 分）。（ 2）检查术前争论是否按要求进行,是否明确由谁主刀和手术名称和诊疗方案等（ 1分）,无签字者直接扣至 1分。（ 3）检查手术医嘱是否是参与手术者下达（0.5分）。（ 4）检查术后首次病程记录、 手术记录是

17、否按时完成 （0.5 分）。（四）抗菌药物临床应用治理（ 10分）依据抗菌药物临床应用指导原就和卫生部38号文件要求,每月由临床药师抽查各个临床科室 30份当月病历,检查以下内容：1. 清洁手术预防使用抗菌药物品种挑选合理率：（ 1）90%3分。 （2） 71-89%2分。（ 3）51-70%1分。 （ 4）50%0分。2. 清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率合理率 =（清洁手术前 0.5-2.0 小时内给药病例数 /同期清洁手术抽样病例数）100%（ 1）90%3分。 （2） 71-89%2分。（ 3）51-70%1分。 （ 4）50%0分。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总

18、结时）（ 1）90%3分。 （2） 71-89%2分。（ 3）51-70%1分。 （ 4）50%0分。4、清洁手术预防使用抗菌药物联合用药情形（ 1）无1分。（ 2）有0分。（五）单病种、临床路径治理（ 10分） 1单病种质量治理（ 5分）（无单病种科室挑选科室第一位疾病进行治理）（ 1）诊断质量指标：出入院诊断符合率、临床与病理诊断符合率。大型设备检查阳性率（ CT 、MRI 、X 线）（ 1.5分）,一项达不到卫生部标准,可扣至 1.5分。（ 2）治疗质量指标：好转率、病死率（ 1.5 分）（每项较前上升可扣至 1.5分）。（ 3）效率指标：平均住院日、术前平均住院日（ 1分）（每项较前上

19、升,可直接扣至 2分）。（ 4）常用指标：平均住院费用、手术费用（1分）（每项较前升高,可直接扣至 2分）。2临床路径质量治理（ 5分）（无单病种科室挑选科室第一位疾病进行治理）（ 1）效率指标：平均住院日、平均住院费用（ 1分）（每项较前上升,可直接扣至 2分）。（ 2）符合进入临床路径的患者入组率 50% （1分）。（ 3）符合进入临床路径的患者完成率 70% （2分）。（ 4）临床路径表单填写质量：当月一份漏填或错填的表单扣1分,可以累积,扣完 5分为止。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结1. 全院指标,依据科室前 3年运行相关数据,对比卫生部、卫生厅有关要求制定每个科室指

20、标： 10分（ 1）药品使用比例（医院的专项治理措施）。（ 2）平均住院日（ 2分）。（ 3）住院病患者死亡率 - 手术患者死亡率（ 2分）。（ 4）病危重患者比例 -外科手术比例（产科剖腹产率）（ 2分）。（ 5）平均住院费用（ 2分）。（ 6）大型设备检查阳性率（ 2分）。2. 重点疾病指标（ 10分）（ 1）十八种重点疾病（ 5分）： 死亡率（ 1分）。 平均住院日（ 1分）。 平均住院花费费用（ 1分）。 好转率（ 2分）。（ 2）住院重点手术（ 5分）： 术后死亡例数（ 2分,每发生 1例扣 2分,累计可扣至 5分）。 非方案再次手术（ 2分,每发生 1例扣1分,累计可扣至 5分）。

21、 平均住院日与平均住院费用（ 1项指标不合格扣 1分,累计可扣至5分）。（3） ）其他科室重点疾病指标（ 10 分）检查重点挑选病历a 疑难危重病例（ 5分）。b 科室最常见的 2种疾病（ 5分）。检查指标a 死亡率（ 1分）。b 平均住院日（ 1分）。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结c 平均住院费用（ 1分）。 d 好转率（ 2分）。（七）科室医疗质量与安全治理小组活动记录、 科主任参与科主任例会情形和科室医师参与院内培训情形（5分）1. 检查科室是否每月进行医疗质量自查和改进。（2分）2. 检查科室每月是否有科室质量汇总分析和整改措施,并表达质量连续改进。（ 2分）3. 检

22、查科室每季度是否邀请医院治理办公室、医务科和质控办参与一次科室质量与安全小组会议。（ 1分）4. 科主任参与每院周会情形：科室正主任缺会1次扣2分,他人替会1次扣1分。5. 科室医师参与医院培训情形：各科室有一人无故不参与当月院内培训,扣 1分,可以累积,扣完 5分为止。六、本方案自发布之日起实行。附件：医院医疗质量检查小组组 长：龚敏勇副组长：袁向阳马仕虎成 员：职 责：1. 依据医院综合质量目标治理考核方案文件要求,制定临床、医技科室医疗质量检查考核详细实施方案。2. 每日对部分临床、医技科室进行医疗质量检查,每月至少完成全院全部临床、医技科室一个轮次的医疗质量检查。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结3. 每月汇总分析医疗质量检查情形,提出整改措施并形成医疗质量检查报告。4. 负责将检查结果以反馈单形式反馈至临床、医技科室,督促其整改,下月质量检查时检查整改落实情形。5. 检查督导各临床、医技科室医疗质量和安全治理小组的活动情形。可编辑资料 - - - 欢迎下载