中医外科护理学常规.doc

-* 中医外科护理常规 一、一般护理常规 1.病室环境 (1)病室环境清洁、舒适、安静，保持室内空气新鲜。 (2)根据病证性质，室内温湿度适宜。 2.根据病种、病情安排病室，护送患者到达指定床位休息。 3.入院介绍 (1)介绍主管医师、护士，并通知医师。 (2)介绍病区环境及设施的使用方法。 (3)介绍作息时间、相关制度。 4.生命体征监测，做好护理记录 (1)测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压、体重。 (2)新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日。 (3)若体温37.5℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸4次。 (4)若体温39℃以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。 (5)体温正常3日后，每日测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。 (6)危重患者生命体征监测遵医嘱执行。 5.每日记录大小便次数1次。 6.每周测体重1次，或遵医嘱执行。 7.协助医师完成各项检查。 8.遵医嘱执行分级护理。 9.定时巡视病房，做好护理记录。 (1)严密观察患者生命体征、瞳孔、神志、舌脉、二便等变化，发现异常，及时报告医师，并配合治疗。 (2)保持伤口敷料干燥，发现浸湿、脱落等情况及时处理，或报告医师。 (3)保持各种引流管通畅在位，不受压，不脱落，注意引流液的量、性质及气味等，引流袋每日更换1次，遵守无菌技术原则。 (4)及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应的护理措施。 (5)急腹症患者，诊断不明前禁用止痛剂或热敷。 (6)手术患者按手术护理常规护理。 10.遵医嘱准确给药。服药的时间、温度和方法，依病情、药性而定，注意观察服药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。 11.遵医嘱给予饮食护理，指导饮食宜忌。 12.加强情志护理，疏导不良心理，使其安心治疗。 13.根据患者病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解，积极配合治疗。 14.预防院内交叉感染 (1)严格执行消毒隔离制度。 (2)做好病床单位的终末消毒处理。 15.做好出院指导，并征求意见。 二、外科手术护理常规 【术前护理】 1.心理护理 (1)了解患者、家属的心理状况，耐心解释疾病发生的原因、转归及预后，以消除思想顾虑，指导患者应用松弛疗法如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、练气功、听音乐等，使患者以最佳状态接受手术。 (2)向家属说明术中、术后可能出现的情况以及预防、处理、急救措施等，取得家属的理解与积极配合。 2.术前准备 (1)遵医嘱完善术前各项检查，如血常规、生化、肝肾功能、出凝血时间、胸片、心电图等；了解月经来潮时间、有无其他感染病灶及炎症，如有异常及时报告医师。 (2)呼吸道准备：注意保暖，预防感冒。术前训练患者深呼吸运动及有效咳嗽，劝告吸烟的患者戒烟，预防术后并发症。 (3)胃肠道准备：肠道手术患者，入院后给予少渣饮食；非肠道手术患者，一般不限制饮食。椎管内麻醉、全身麻醉手术患者在手术前12h禁食，术前4～6h禁饮。局麻手术患者术前可进食。腹部手术患者术前常规清洁灌肠，指导患者练习床上大小便，减少或避免术后尿潴留和便秘的发生。 (4)备皮：术前患者应洗头、沐浴、理发、剃须、剪(趾)指甲、更衣，充分清洁手术区域皮肤，剃除毛发。 (5)手术日晨护理 ①测量生命体征并记录，如有感冒、发热，女性有月经来潮或其他病情变化，应报告医师。 ②嘱患者排空大小便，如为下腹部手术、盆腔内手术者，遵医嘱留置尿管。 ③胃肠道手术及上腹部大手术者，留置胃管。 ④检查手术区域皮肤准备是否符合要求。 ⑤嘱患者取下活动假牙、发夹、眼镜及饰品等，协助更衣，贵重物品交由家人或护理人员保管。佩带手术患者腕带。 ⑥遵医嘱于手术前半小时注射术前用药。 ⑦准备手术需要的病历、X线照光、CT片、MRI片、引流瓶及药品等，随患者一起带入手术室。 ⑧根据手术方式及麻醉方式准备麻醉床。全身麻醉者准备吸氧、吸痰装置及心电监护仪、气管切开包等。 【术后护理】 1.了解术中用药、出血、输血、输液、麻醉方式、手术方式等情况。检查患者神志、受压部位皮肤、伤口敷料等情况，各种管道妥善固定。 2.病情观察：严密观察患者生命体征变化，遵医嘱予多参数监护仪检测，每30min～60min记录1次，观察神志变化。发现异常及时报告医师。 3.体位：腰麻、硬膜外麻醉患者术后去枕平卧6h；全麻醉后未清醒的患者给予去枕平卧位，头偏向一侧。患者清醒后，血压稳定，颈、胸、腹部手术患者给予半卧位，阴囊、腹股沟手术后应平卧或低半卧位，臀部手术后应取仰卧或俯卧位。 4.切口、引流物的观察：观察切口有无渗血、渗液，如切口敷料渗湿，及时更换；若渗血、渗液较多应及时报告医师处理。使用胸腹带时松紧度要适宜，妥善固定各种引流管并保持通畅，对不易区分的管道分别标志。向患者交待管道的重要性，避免曲折、受压或脱出。观察引流液的颜色、性质及量并记录，以便及早发现出血、消化道瘘等并发症。 5.心理护理：患者出现紧张、恐惧、焦虑不安等心理障碍时，应做好患者及家属的安抚及解释工作，指导做放松术，如深呼吸、听音乐、看书报、看电视等，以缓解不良心理反应；尽量减少不必要的干扰，保证充分休息，以恢复体力。 6.疼痛护理 (1)一般切口疼痛在术后24h最为剧烈，以手术当晚为甚，使用自动镇痛泵的患者，要注意管道是否通畅、有无脱出及镇痛效果。 (2)如疼痛明显者，观察其疼痛的部位、性质，辨别疼痛的原因，并报告医师处理，达到有效止痛。 (3)安慰患者、分散患者的注意力、做放松术、调整合适体位、解除腹胀等措施，以缓解疼痛。 7.饮食护理：局麻者术后可正常饮食；椎管内麻醉者术后6h可正常饮食；全麻但非消化道手术患者禁食6～8h后，遵医嘱可进流质，以后视情况逐渐进半流质或普通饮食；胃肠道手术者，待胃肠功能恢复后，遵医嘱给少量流质，2～3d后给全量流质，再过1～2d改半流质，术后2w可改为软食或普通饮食，饮食应清淡易消化富营养，并注意辨证施食。 8.基础护理 禁食、留置胃管、生活不能自理的患者予口腔护理；留置导尿管者予会阴部清洁。卧床期间2～4h翻身扣背1次，保持皮肤清洁。必要时可使用气床垫、海绵垫、水垫、气圈、棉圈等，预防并发症的发生。 9.康复护理 腰麻术后6h或全麻清醒后，鼓励患者床上翻身、深呼吸。如无禁忌，可做床上活动；扩胸、抬臀、蹬腿，术后次日可协助患者下床活动，应先坐后站再行走。活动度应根据病情而定，休克、严重感染、极度衰弱、血管置换手术等不宜过早离床活动。 10.并发症的预防及处理 (1)术后出血：多发生在部位较隐蔽的体腔手术后，其出血可根据伤口敷料渗血量、引流管内引出血性液体量及全身情况加以综合分析判断。出血明显者，应立即报告医师，积极输血、输液，迅速做好术前准备再次手术止血。 (2)切口感染 ①观察术后体温的变化，体温呈“双峰”现象，是由于吸收热或异物热所致，加持续高热，要警惕有切口感染。 ②严格执行无菌操作技术，观察切口局部情况，如出现红、肿、热、痛或有波动感，报告医师处理。 ③局部感染早期可遵医嘱给予热敷、理疗或使用抗菌药物。 ④补充营养，增强体质；多吃胶原蛋白丰富的食物，促进切口愈合。 ⑤保持室内空气流通、清洁，减少探视人员。 (3)切口裂开：注意保暖，预防感冒；防止引起腹内压增高如剧烈咳嗽、腹胀、呕吐、大小便困难等，指导患者有效咳嗽，遵医嘱及时对症处理。如发现切口裂开，立即用无菌生理盐水纱布覆盖，并用腹带包扎，立即报告医师处理。如有内脏脱出，切勿现场将内脏还纳，以免造成腹腔感染。 (4)吻合口瘘 ①早期宜卧床休息，控制饮食，必要时禁食，或协助医师用生理盐水等低压冲洗引流管，并做好手术准备。 ②增强营养，饮食宜高蛋白、高维生素、高营养之品，如瘦肉汤、淮山北芪鸡汤等。可通过静脉输入高营养液。 ③发热时，按发热患者护理常规护理。 ④注意观察腹痛、引流液量、伤口敷料情况，发现异常，及时报告医师处理。 (5)肺部感染：指导患者进行深呼吸和有效咳嗽、排痰，协助患者翻身、拍背，及时排出痰液。痰液粘稠难咯者，可遵医嘱雾化吸入每日1～2次。 (6)尿路感染：术后6h嘱患者多饮食，禁食、禁饮者遵医嘱输液，使尿量保持在1500ml以上。及时处理尿潴留。 ①协助患者取半坐卧位，采取自然腹压姿势排尿。 ②给患者听流水声或热敷膀胱区，促进排尿。 ③遵医嘱艾灸或协助医师针刺关元、中极、三阴交穴。 ④必要时插尿管并留置。 (7)血栓性静脉炎 ①卧床期间嘱患者在床上活动，下肢做屈伸运动或抬腿运动，每日3～4次，每次15～20min。 ②在病情允许的情况下，鼓励并协助患者早日下床活动。 ③输液时选择上肢较粗静脉，每天更换注射部位，或深静脉置管。 ④注意观察下肢皮肤颜色、温度、疼痛、肿胀情况，发现异常及时报告医师。一旦发生血栓性静脉炎，应停止患肢输液，抬高患肢，局部予黄金散以凉开水调和后凉敷或用50%硫酸镁湿敷。局部禁止按摩和热敷，防止炎症扩散。 十一、压疮 因久病卧床，气血运行失畅，肌肤失养；或因摩擦皮肤、染毒所致。病位在肌肤，重则达骨骼。 【临床表现】 局部皮肤破溃，疮口经久不愈。 辨证:气滞血瘀证、蕴毒腐溃证、气血两虚证。 【临证(症)护理】 1.按中医外科一般护理常规进行。 2.长期卧床患者，应定时翻身，并用海绵或气垫床以保护骨突部位。 3.注意被褥的整洁、松软、干燥、无折，保持患者皮肤清洁干燥。 4.递送便盆时，动作轻柔，避免摩擦。大小便失禁者，便后清洁会阴部，并滑石粉外扑 5.观察患者受压部位皮肤色泽、范围大小、疼痛、疮面大小及腐肉、脓液等变化。压疮破损、溃烂、有腐肉或愈合缓慢者，遵医嘱给予中药生肌散、玉红膏等外敷。 6.气滞血瘀或气血两虚者，可遵医嘱用艾灸治疗。 【饮食护理】 1.增加血肉有情之品，以扶正气。 2.食欲不振者，劝其进食；不能进食者，遵医嘱给予鼻饲或静脉补充营养。 【给药护理】 1.告知用药的目的、注意事项及可能出现的不良反应。 2.中药汤剂温服，服后观察药物反应。 【情志护理】 1.介绍病情，说明治疗的必要性，取得患者合作，缓解其紧张情绪。 2.向患者讲解发病的原因，帮助患者分散注意力，消除忧虑，配合治疗。 【健康指导】 1.对患者及家属介绍预防压疮的知识。 2.经常自行检查皮肤，定时变换体位。 3.保持皮肤及被服的干燥、清洁。 十三、乳痈 因乳汁瘀积，肝郁胃热，热毒入侵乳房所致。病位在乳房。急性化脓性乳腺炎可参照本病护理。 【临床表现】 1.乳房红、肿、热、胀痛。 2.高热。 3.部分有脓肿。 辨证：气滞热壅证、热毒炽盛证、证虚毒恋证。 【临证（症）护理】 1.按中医外科一般护理常规进行。 2.高热时，遵医嘱予物理降温处理，必要时予药物降温。 3.疼痛剧烈时，协助医师针刺或注射止痛剂。 4.脓肿切开后取半卧位或患侧卧位，以利脓液引流。 5.病情较重者，卧床休息。 【饮食护理】 1.饮食宜清淡、易消化、富有营养、高维生素、少食辛辣、肥甘及鱼腥发物。 2.气滞热壅者，多饮用果子露、生梨汁等，多食粗纤维食物，如芹菜等；热毒炽盛者，多饮用水果汁，或用鲜茅根、玉米须等煲水饮，饮水量以2700～3400ml/d为宜，热甚者加生石膏、知母、金银花、蒲公英等煲水饮。 【给药护理】 1.告知用药的目的、注意事项及可能出现的不良反应。 2.气滞热壅者，用黄金散外敷，或用鲜菊花叶、鲜蒲公英、仙人掌去刺捣烂外敷，或用六神丸研末，适量凡士林调敷，或用50%芒硝溶液湿敷，外敷时，注意露出乳头；热毒炽盛者，于切开排脓伤口周围用黄金散水调外敷；正虚毒恋者，遵医嘱用黄金散水调外敷，待脓净仅有黄稠水时，用生肌散收口，并用毒针生肌膏外敷。 3.局部红、肿、热、痛严重者，应遵医嘱服中药回乳。 【情志护理】 介绍病情，消除患者恐惧及焦虑心理，使其配合治疗。 【健康指导】 1.指导哺乳期妇女保持乳头清洁，定时哺乳，每次哺乳后将剩余乳汁吸空。 2.指导哺乳期妇女及时纠正乳头凹陷，防止因乳头内陷、乳汁不畅而反复发作。 3.防止乳头皲裂，可用自身乳汁涂抹；乳头擦伤、皲裂时，可外涂麻油或蛋黄油。 4.哺乳期妇女应保持心情舒畅，避免情绪激动。哺乳期要定期哺乳，保持乳头清洁，避免当风露胸喂乳。不使婴儿含乳而睡，注意乳儿口腔清洁。 5.早期可采用局部热敷，促进血液循环，利于炎症消散。 6.以胸罩或三角巾托起患乳，脓未成者减少活动牵拉。 7.妊娠5个月后，经常用温开水或75%酒精擦乳头，哺乳后清洗。 8.断乳时应先逐步减少哺乳次数和时间，再行断乳。断乳前可用生麦芽60g，生山楂60g煎汤代茶，并用芒硝60g装入纱布袋中外敷。 十五、石癭 因情志内伤，痰湿内生，上逆于颈部所致。病位在颈部。甲状腺癌可参照本病护理。 【临床表现】 以甲状腺单侧或双侧肿块、坚硬如石、高低不平、推之不移为主要临床表现。 辨证：痰瘀内结证、瘀热伤阴证。 【临证（症）护理】 1.按中医外科一般护理常规进行。 2.观察患者神志、血压、舌脉、胸憋、心悸等情况。 3.肿块的皮肤色泽、大小、硬度、活动度、有无压痛、血管怒张、声音嘶哑、吞咽困难、气短、手足抽搐等情况。 4.晚期患者全身衰竭，形体消瘦，长期卧床，应定时协助翻身，预防压疮。 5.痰瘀内结、瘀热伤阴者，遵医嘱给予中药药膏外敷。 6.术前指导患者腹式深呼吸、有效咳嗽、咳痰、床上排便、头部后仰等练习以便术后恢复。 7.术后1天患者的颈部需制动，禁止吞咽动作。发现异常时，应报告医师并配合处理。 8.术后按外科术后护理常规护理。 【饮食护理】 1.晚期患者的营养消耗量大，应注意饮食结构的调整，给予营养丰富、清淡、易消化的高热量饮食，忌食辛辣、海带、炙煿和酒类。 2.必要时遵医嘱给予静脉营养支持疗法。 【给药护理】 1.告知用药的目的、注意事项及可能出现的不良反应。 2.了解用药类别、时间、途径、药量，观察用药后反应。 3.遵医嘱按时按量服用甲状腺制剂。 【情志护理】 帮助患者认识手术的重要性，减轻对疾病的恐惧心理，树立战胜疾病的信心。 【健康指导】 1.指导患者自我心理调节。 2.指导患者掌握伤口护理知识，保持伤口的清洁和干燥。 3.切口愈合后在医师指导下逐步练习颈部活动和肩关节活动。 4.告知患者在放射治疗期间可配合中药治疗。 十六、肠痈 因饮食不节、湿热内阻，使败血浊气壅遏于阑门所致。病位在肠。阑尾炎可参照本病护理。 【临床表现】 以转移性右下腹痛、恶心、呕吐、右下腹压痛、反跳痛为主要临床表现。 辨证：瘀滞证、湿热证、热毒证。 【临证（症）护理】 1.按中医外科一般护理常规进行。 2.观察腹痛的部位、性质、程度、时间、肌紧张程度、腹部包块及患者神志、血压、体温、呼吸等变化，并做好记录。 3.腹痛甚时遵医嘱针刺阑尾、天枢等穴，伴发热配曲池，内庭穴；伴恶心呕吐配内关、中脘穴；伴腹胀配大肠俞，宜泻法，中刺激或用电针。 4.遵医嘱选用玉露散、大蒜糊剂、黄金散敷腹部痛处或包块处。 5.手术者做好术前术后护理。 【术前护理】 1.向患者解释早期手术的重要性和安全性，延误治疗可能导致的并发症，多与其沟通交流，了解患者的情绪变化，有针对性的进行疏通安慰。 2.术前准备 (1)术前一天，根据医嘱做好血型鉴定与备血。进行药物过敏试验，并将试验结果记录在病历上。 (2)做好术前备皮的准备。 (3)术前12小时禁食。 (4)按医嘱应用抗生素。 (5)介绍与手术相关的知识，指导术后配合要求。 【术后护理】 1.按手术后患者的术后护理常规进行。 2.饮食调理：术后禁食，待肛门排气后可进流质，但此时不要进食甜品或牛奶，以免引起腹胀，进流质后，如无不适反应的可改成半流质，而后再逐渐过渡为普食。饮食以营养丰富、清淡，易消化为主，多食水果，蔬菜。忌海腥发物，肥甘厚味之品。 3.其他护理：早期活动，术后10小时患者可下床活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生，减轻疼痛。术后疼痛常限制患者活动，影响睡眠，并引起血压升高，应遵医嘱及时给与止痛剂。 【饮食护理】 1.瘀滞证者，饮食宜清淡、易消化的半流或全流饮食，可进食米汤、菜汤、肉汤等。忌食辛辣、油腻、胀气的食物，如奶油、辣椒、牛奶红薯等。 2.湿热证者，嘱其多饮水，可饮用清凉饮料，如茅根水、菊花茶、红罗卜马蹄竹蔗水等。 3.热毒证者，禁食。 4.恢复期可进食高蛋白、新鲜蔬菜及水果，忌食生冷之品。 【给药护理】 1.告知用药的目的、注意事项及可能出现的不良反应。 2.中药汤剂宜多次温服，并观察腹痛是否减轻，体温是否下降。 3.服用通里攻下药时，应注意大便情况。泻下太过者应报告医师处理，并鼓励患者多饮水。 4.观察药后腹痛、腹肌紧张、体温等情况；发现药物不良反应及时报告医师，并配合处理。 【情志护理】 介绍病情，安慰患者，使之情绪稳定，配合治疗。 【并发症护理】 1.腹腔内出血：是由结扎线脱落，阑尾动脉出血引起的，一般在24小时内。患者出现血压进行性下降，脉搏增快，面色苍白，腹部隆起，应及时报告医师，做好手术止血准备。 2.弥漫性腹膜炎：为阑尾穿孔所致，出现寒战、高热、腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失。应密切观察生命体征和腹膜刺激征，发现异常及时报告医师配合处理。 3.麻痹性肠梗阻：应密切观察腹胀、肛门停止排气、排便表现。配合医师处理。 【健康指导】 1.慎起居，防感冒，培养良好的生活方式。 2.避免饮食不节及饮食后剧烈运动，纠正便秘。 3.保持良好情绪。 4.症状好转无合并症者，应有计划的进行适当运动，增强机体抗病能力。 5.门诊随访，定期复查。 十七、肠梗阻 因饮食不节、劳逸失调、情志不畅等而使肠道气血痞结、通降失调所致。病位在肠。 【临床表现】 以腹痛、呕吐、腹胀、便闭、无排气等为主要临床表现。 辨证：气滞血瘀证、肠腑热结证、肠腑寒凝证、水结湿阻证、虫积阻滞证。 【临证（症）护理】 1.按中医外科一般护理常规进行。 2.卧床休息，血压稳定者取半卧位。 3.遵医嘱放置胃肠减压引流管，并使其固定、通畅；注意观察引流液的颜色、气味、性质和引流量。发现血性引流液时，应报告医师。 4.观察腹痛、呕吐、腹胀及肛门排便、排气等情况。 5.蛔虫、粪石引起的梗阻，遵医嘱口服或胃管注入植物油或液体石蜡。 6.腹痛加剧者，遵医嘱艾灸或协助医师针刺双侧足三里穴，或药物止痛。 7.手术治疗者按外科手术护理常规进行。 【饮食护理】 1.肠梗阻未缓解前禁食，禁食期间可用绿茶、金菊或银花水漱口预防口腔炎。 2.肠梗阻症状缓解后，遵医嘱进食流质、半流质；忌食辛辣、油腻、刺激、热燥之品。 【给药护理】 1.告知用药的目的、注意事项及可能出现的不良反应。 2.气滞血瘀者，遵医嘱予行气通下中药分次少量缓慢从胃管注入，予祛瘀通下中药行低压不保留灌肠，可用行气散烫熨双足底以缓解腹胀；腹痛时协助医师予针刺足三里、内关穴止痛，予黄金散外敷痛处，以化瘀散结止痛；肠腑热证者，遵医嘱予黄金散外敷痛处以止痛，予大承气汤行低压不保留灌肠缓解腹胀；高热者予物理降温，协助医师针刺曲池、大椎穴；肠腑寒凝者，遵医嘱艾灸足三里、内关穴以温寒止痛；腹胀明显者予行气散烫熨双足底或腹部涂松节油缓解腹胀。 3.遵医嘱补充液体，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡。 4.中药汤剂宜温服；若用胃管注入，应在注入后夹管1～2小时，防止溢出。 5.观察用药后的效果和反应。 【情志护理】 1.做好心理安慰与疏导，缓解患者的紧张及恐惧心理，使之配合治疗。 2.耐心向患者讲解手术情况，解除顾虑，积极配合治疗。 【健康指导】 1.饮食有节，避免暴饮暴食和饭后剧烈活动。 2.养成良好的生活习惯，积极预防和治疗肠道寄生虫病。 3.鼓励多饮水，多进蔬菜、水果及富含纤维素的食物，忌烟、酒、辛辣等刺激性食物。 4.早期发现，及时就医。 5.保持情绪稳定，态度乐观。 十八、石淋 因湿热久蕴，煎熬尿液成石，阻滞肾系所致。病位在膀胱和肾，涉及肝脾。泌尿系结石可参照本病护理。 【临床表现】 以疼痛、血尿为主要临床表现。 辨证：湿热蕴结证、气血瘀滞证、肾气不足证。 【临证（症）护理】 1.按中医外科一般护理常规进行。 2.疼痛发生的时间、部位、性质、次数，有无发热、血尿，有无砂石排出，有无排尿突然中断等情况。 3.患者面色苍白、汗出、呕恶、辗转呻吟时，报告医师并配合处理。 4.出现虚脱时，取平卧位或头低位，做好抢救准备。 5.遵医嘱做跳跃活动以利结石排出。 6.湿热蕴结者，可遵医嘱针刺止痛。 【饮食护理】 1.嘱患者多饮水。 2.限制含钙、草酸类的食物，避免高糖、高胆固醇和高脂肪饮食，多食用高纤维食物。 3.尿酸结石不宜食高嘌呤食物，如动物内脏等。 【给药护理】 1.告知用药的目的、注意事项及可能出现的不良反应。 2.中药汤剂温服，注意药后反应，做好记录。 【情志护理】 做好与患者的沟通与交流，解释病情，以缓解患者的紧张情绪。 【健康指导】 1.养成多饮水习惯。 2.积极治疗尿路感染。 二十、烧伤 烧伤是由于热力（火焰、灼热的气体、液体或固体）、电能、化学物质、放射线等作用于人体所引起的一种局部或全身急性损伤性疾病。 【临床表现】 1.皮肤腐烂。 2.受伤组织的范围和深度，烧伤深度可分为Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度。 (1)Ⅰ度烧伤：又称红斑性烧伤。局部皮肤发红，稍肿，烧灼样疼痛。 (2)Ⅱ度烧伤：又称水疱性烧伤。 ①浅Ⅱ度烧伤：水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。 ②深Ⅱ度烧伤：水疱，但去疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。 (3)Ⅲ度烧伤：又称焦痂性烧伤。烧伤表面可以发白、变软或者呈黑色、炭化皮革状，无疼痛感觉，可见粗大的血管网凝固于焦痂下，烧伤区的毛发很容易拔出，感觉减退。 辨证：阴津耗伤证、阴伤阳脱证、火毒内陷证、脾胃虚弱证。 【临证（症）护理】 1.做好病室地面、墙壁、空气的消毒，严格执行无菌技术操作。 2.大面积烧伤患者应绝对卧床，使用无菌床单。定时翻身，必要时使用翻身床；凡中度烧伤有条件者，安置到重症监护室，遵医嘱严格记录24小时出入量。 3.指导患者注意休息，避免创面受压；四肢烧伤者应抬高患肢。 4.注意观察患者神志、寒热、食欲、舌脉等变化，发现异常，及时报告医师，并配合处理。 5.行暴露疗法时，注意保持创面清洁、干燥，严格执行病室的消毒制度。 6.呼吸道烧伤时，保持呼吸道通畅，做好气管切开、气管插管的准备。 7.会阴部烧伤，二便后及时清洗，避免污染创面。敷料被污染者，应及时更换。 8.手足部或近关节部位烧伤时，应保持患肢于功能位，创面愈合后，及时进行功能锻炼。 9.执行无菌操作，对绿脓杆菌感染的敷料应严格隔离，及时焚烧。 10.伴高热、昏迷者，按高热护理常规。 11.大面积烧伤患者无菌隔离1～2周，限制人员进出，解除患者的敷料、被单、物品等注意灭菌。 【饮食护理】 1.高蛋白饮食、以优质、易消化的食品为主，忌食辛辣、肥甘厚腻及海腥发物等。 2.不能进食的患者，遵医嘱鼻饲，给予营养丰富的食物。 【给药护理】 1.告知用药的目的、注意事项及可能出现的不良反应。 2.遵医嘱准确、及时地补充液体，保持静脉通畅。 3.中药汤剂温服；服后观察药物反应，做好记录。 【并发症护理】 1.休克：面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少。 (1)迅速建立双静脉通道，遵医嘱补充血容量，如有四肢烧伤严重，表浅静脉穿刺困难者，及时深静脉置管。 (2)口服补液：轻度烧伤者可进食口服烧伤饮料或口服盐粥汤。 (3)严密观察生命体征、神志和外周循环等变化，测量每小时尿量。（成人尿量每小时不低于20ml，以30ml～50ml为宜，小儿每公斤体重每小时不低于1ml。） 2.感染：寒颤、高热、脉搏加快，创面出现脓性分泌物、坏死和异味。 (1)严格病室消毒隔离制度，温、湿度适宜，清洁舒适。 (2)创面涂湿热烧伤膏，密切观察创面的渗出情况，及时处理创面的渗出液，每天协助医师换药1～2次。 (3)及时更换床单和敷料，注意创面的颜色和气味，观察创面有无红肿。 (4)遵医嘱使用抗生素。 3.应激性溃疡：呕吐咖啡样物或呕血、解柏油样便。 (1)胃肠减压，留置胃管，及时吸出胃内容物。 (2)呕吐时头偏一侧，以免误吸。 (3)遵医嘱使用止血药。 【情志护理】 烧伤患者心理压力大，应根据不同情绪变化做好患者的心理安慰与解释工作，帮助患者树立战胜疾病的信心。 【健康指导】 1.加强营养，增加机体抵抗力。 2.功能锻炼：初期愈合创面皮肤弹性差、静脉回流障碍，进行功能锻炼时，应注意运动强度，待无静脉回流障碍后，练习下床站立、行走，以逐渐恢复肢体功能。 3.保护新生皮肤：新生皮肤薄，缺乏韧性、弹性，摩擦后易发生小水疱或水疱破溃，着装要选择纯棉织物，避免摩擦，搔抓。 4.尽量避免日光照射，以免促进黑色素合成而使皮肤色素沉着。 二十三、狐疝 狐疝多因气机郁滞、寒湿侵袭、气虚下陷所致。病位在腹股沟。腹股沟斜疝参照本病护理。 【临床表现】 腹股沟区有一突出的肿块。 辨证：寒湿凝滞证、肝郁气滞证、气虚下陷证。 【临证(症)护理】 1.按外科一般护理常规护理。 2.注意观察肿物的大小、疼痛、软硬度、局部皮肤颜色，发现异常及时报告医师配合处理。 3.寒湿凝滞者，遵医嘱予艾灸关元等穴；肝郁气滞者，协助医师针刺三阴交、太冲、阴陵泉穴。 4.肿物一时不能回纳，无腹痛、呕吐者，协助医师手法复位。注意观察复位后有无腹痛等发生。 5.发生嵌顿疝时立即抬高臀部，协助医师针刺气海、三阴交，可予热敷局部，或手法复位。 【手术护理】 1.按外科手术护理常规护理。 2.术前准备：备500g沙袋1～2个。 3.术后护理。 （1）体位：平卧，膝下垫一软枕，使膝、髋关节微屈，以减小腹内压力和腹部切口张力，减轻切口疼痛，有利于愈合。 （2）避免腹内压增高：注意保暖，避免受凉引起咳嗽，咳嗽时，指导患者用手按压保护切口。保持大便通畅，每日定时排便，便秘者遵医嘱予以通便药。 （3）预防阴囊水肿：用丁字带将阴囊托起，避免阴囊内积血、积液，并注意观察阴囊肿胀情况。 【饮食护理】 1.术后6～12h，无恶心、呕吐者可进流质或半流质，次日可进普食。若行肠切除吻合术后应禁食，待肠功能恢复后方可进流质饮食再到半流质，最后普食。多饮水，多进食蔬菜。 2.嵌顿疝及绞窄性疝时，应禁食、胃肠减压，遵医嘱输液及抗感染治疗。 3.寒湿凝滞者，宜食驱湿毒之品，如薏米红豆粥，海带绿豆粥等；肝郁气滞者，宜食疏肝理气之品，如萝卜排骨汤、菊花茶、橘子、卷心菜等；气虚下陷者，宜食补中益气之品，如肉类、鱼类、山药、黄芪、海鲜类等，不宜食荞麦、芥菜、大蒜、薄荷等伤气、耗气之品。戒烟酒。 【给药护理】 1.告知用药的目的、注意事项及可能出现的不良反应。 2.中药汤剂宜温服，服药后观察效果和反应。 【术后并发症护理】 1.出血：术后切口放置沙袋压迫6～12h，预防出血。密切观察切口有无渗血。 2.感染：保持伤口敷料清洁、干燥，避免污染，及时更换渗湿、污染敷料，注意观察体温、脉搏变化，切口有无红肿、疼痛，发现异常及时报告医师处理，遵医嘱使用抗菌药物。 3.尿潴留：协助医师针刺三阴交等穴，或艾灸关元穴，予诱导排尿，必要时导尿。 【情志护理】 介绍病情及相关知识，安慰患者，使之情绪稳定，配合治疗。 【健康指导】 1.手术后平卧3d，膝下垫一软枕，减少腹壁张力，一般3～5天可离床活动。采用无张力疝修补术的患者可以早期离床活动，年老体弱、复发性疝、较窄性疝、巨大疝患者可适当延迟下床活动时间。 2.保持大便通畅，多饮水，多食高纤维食物，忌生冷之品；养成定时排便习惯，以防发生便秘，便秘时使用缓泻剂。 3.注意保暖，适当休息，逐渐增加活动量，3个月内不参与重体力劳动，或过量活动。 4.预防和治疗咳嗽、便秘等使用腹压增高的疾病。 5.保持愉快心情，进行气功锻炼，增强体质，防止复发。 二十六、胆石症 胆石症多因情志不舒、饮食不节、久病耗伤、劳倦过度或外感湿热所致。病位在胆，与肝、胆、脾、胃等有关。单纯性胆囊炎参照本病护理。 【临床表现】 1.腹痛：呈绞痛，为持续性发作，阵发性加剧，常伴有右肩背部放射痛。 2.消化道症状：恶心呕吐、食欲不振、腹胀、腹部不适等症状。 3.高热寒站：体温高达39℃～40℃，呈弛张热。 4.黄疸：黄疸多呈间歇性和波动性变化。 辨证：肝郁气滞者、肝胆湿热证、脓毒壅滞证。 【临证（症）护理】 1.按外科一般护理常规护理。 2.疼痛的护理：遵医嘱予四黄散调水蜜外服右上腹，必要时应用镇痛药。观察疼痛的部位、性质、有无腹膜刺激征。如腹痛加重及时报告医师处理。 3.消化道症状：持续胃肠减压，保持胃管通畅。 4.高热：遵医嘱予物理或药物降温，或协助医师针刺大椎、曲池穴以退热。密切观察寒战、高热情况。 5.黄疸：观察黄疸的进退情况及大小便的颜色。 6.脓毒症者，注意观察生命体征、神志的变化，遵医嘱纠正水、电解质和酸碱平衡失调，应用抗菌药物等抢救。 【手术护理】 1.按外科手术护理常规护理。 2.术前护理 （1）遵医嘱应用维生素K1，纠正凝血功能障碍。 （2）胆肠吻合术者，术前3天予半流质饮食，遵医嘱口服肠道灭菌药。术前1日晚餐后开始禁食，术晨清洁灌肠。 3.术后护理留置T管护理 （1）告知患者留置T管的重要性，嘱其翻身或活动时勿压迫或拉脱管道。昏迷或烦躁者予适当约束。 （2）T管引流的观察：每日观察记录胆汁引流量、性状、色泽的变化。术后24h内引流量为300～500ml，恢复饮食后可增至每日600～700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1～2d胆汁呈浑浊墨绿色或淡黄色，可夹有泥沙样物，以后逐渐清亮、呈黄色。若胆汁突然减少甚至无胆汁流出，提示管道可能有受压、扭曲、折叠、阻塞或脱出，若引流量多，提示胆道下端有梗阻的可能，应立即检查处理，并报告医师。 （3）拔管：一般在术后2w以上，夹管实验患者无出现腹胀、腹痛、恶心、发热、黄疸等不适，医师考虑拔管。拔管前开放T管1d，使造影剂排出；拔管后用凡士林纱块填塞窦道，2～3d内可自行闭合。 【饮食护理】 1.术后患者肠蠕动恢复后可进低脂全流饮食，逐步过渡到普通饮食，宜清淡、低脂、易消化、避免刺激性食物。 2.行胆肠吻合术者，应适当延长禁食时间：一般于术后3～7d，遵医嘱开始进食。 3.肝气郁滞者，宜少量多餐，多食疏肝理气之品，如茴香、芹菜、橙子等，肝胆湿热者，多食清热利湿、疏肝之品，如豆腐、绿豆、苦瓜等；脓毒壅滞者，宜暂禁食。 【给药护理】 1.告知用药的目的、注意事项及可能出现的不良反应。 2.遵医嘱正确用药，生长抑素持续泵入。 【并发症护理】 1.黄疸 （1）观察黄疸的进退情况及大小便的颜色,若黄疸不减退反而加重，可能为胆汁引流不畅或肝功能受损。及时报告医师，遵医嘱肌注维生素K1。每日保证充足补液，以利黄疸消退。 （2）修剪患者指甲，以防抓破皮肤，温水擦洗皮肤，以保持皮肤清洁（忌肥皂水）。 2.出血 （1）观察引流的血量，如每小时出血量大于100ml，持续2h以上者，应立即报告医师处理。 （2）出现血压下降、脉细速、面色苍白、肢冷、汗出等休克征象时，应立即报告医师，并配合抢救。 3.胆漏：切口处有黄绿色胆汁样引流物或渗出液，或患者出现腹膜刺激征。 （1）观察切口辅料、胆汁引流情况并做好记录。 （2）长期大量胆汁漏出者，遵医嘱及时补充水、电解质、热量、维生素；宜食低脂、高蛋白、高维生素食物，少量多餐。 （3）注意保护引流管周围皮肤，及时更换渗湿的敷料，保持局部清洁，涂以氧化锌软膏保护。 【情志护理】 关心体贴患者，多与患者交流，了解患者的思想状态，介绍成功病例，引导患者放下思想包袱，保持心情舒畅，积极配合治疗。 【健康指导】 1.注意休息，劳逸结合，适当参加体育活动，如散步、太极拳等。保持良好心态。 2.低脂、高糖、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，少食酸味食物，忌辛辣、油腻之品；按时进餐忌饱餐。肥胖者应节食，降低体重。 3.流质T管的患者，尽量穿宽松柔软的衣服，以防引流管受压，沐浴时勿采用淋浴，保持敷料干燥，以防感染。引流管口隔日换药1次，如敷料渗湿，应立即更换。观察引流液的颜色、量和性状，如发现异常，应立即就医。 4.遵医嘱服药，定期复查。如出现腹痛、呕吐、黄疸、发热、厌油腻等症状时，应立即到医院就诊。 二十九、急性腹膜炎 急性腹膜炎是发生于腹腔壁腹膜与脏腹膜的炎症。 【临床表现】 1.腹痛：为持续性、剧烈疼痛。疼痛范围多自原发病变部位开始，随炎症扩散而波及全腹。 2.恶心、呕吐：呕吐物多为胃内容物。 3.体温、脉搏变化：体温逐渐升高，脉搏加快；若脉搏快而体温下降，提示病情恶化。 4.全身中毒表现：高热、寒战、脉速、呼吸急促、面色苍白、口唇发紫、舌干苔厚、四肢发凉、血压下降、神志不清等。 5.体征：腹胀、腹膜刺激征、肠鸣音减弱或消失。 【临证（症）护理】 1.按外科一般护理常规护理。 2.腹痛、腹胀：卧床休息，采用半卧位，氧气吸入，禁食、持续胃肠减压，以减轻胃肠道内积液、积气，减轻腹胀等不适；诊断不明时，暂不用镇痛剂，以免掩盖病情，延误治疗。遵医嘱以四黄散调水蜜外敷（温度以接近体温为宜）以清热解毒止痛，或协助医师针刺中脘、足三里穴以止痛。观察患者腹部症状和体征的变化。 3.恶心、呕吐：协助医师针刺合谷等穴，遵医嘱补液，注意防止呕吐物误吸至窒息。 4.高热：给予冰敷、热水擦浴等物理降温，必要时遵医嘱用柴胡注射液作曲池穴位注射或协助医师针刺曲池、大椎穴以退热，观察体温变化，及时擦干汗液，更换汗湿的衣被，防止受凉。 5.遵医嘱使用抗菌药物。 6.手术治疗者按外科手术护理常规护理。 【饮食护理】 禁食、肠蠕动恢复后，拔出胃管，先让患者进食流质，评估进食后情况，若未出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐等情况，2～3d后再改半流质，以后逐渐过渡为普食。 【给药护理】 1.告知用药的目的、注意事项及可能出现的不良反应。 2.遵医嘱正确用药，生长抑素持续泵入。注意观察用药后的反应。 【并发症护理】 1.膈下脓肿：表现为发热、脉率快、乏力、消瘦、厌食、呃逆、舌苔厚腻；肋缘下或剑突下持续性钝痛，深呼吸加重，有颈间背部牵涉痛，波及胸膜时可出现胸腔积液、气促、咳嗽、胸痛等。予半坐卧位、吸氧、密切观察病情，遵医嘱使用抗菌药物及补充电解质等。 2.盆腔脓肿：出现下腹坠胀不适，大便次数增多、里急后重和尿频、排尿困难，直肠指诊时直肠前窝饱满并有触痛。遵医嘱予半坐卧位、吸氧、使用抗菌药物及补充电解质。 【情志护理】 关心体贴患者，多与患者交流，了解患者的思想状态，介绍成功病例，引导患者放下思想包袱，保持心情舒畅，积极配合治疗。 【健康指导】 1.平时多吃高蛋白、高热量、高维生素和易消化的饮食。 2.有消化系统疾病者应及时治疗。 3.如出现恶心、呕吐、腹痛、发热或原有消化系统症状加重，应立即就诊 四十、肾、膀胱外科常见症状的护理 （一）尿量异常的护理：尿量异常分为少尿、无尿、多尿。 1.少尿或无尿护理：准确记录24小时尿量。严格限制液体入量。 2.多尿护理：注意观察有无低钾表现，遵医嘱补钾观察血压变化，预防脱水和低血压。 （二）排尿异常的护理 1.尿频、尿急、尿痛：是急性泌尿系统感染的主要临床表现。遵医嘱应用抗生素，嘱患者多饮水，以起到冲洗尿路的作用。 2.排尿困难：排尿困难分为机械性和功能性两种，应配合医师诊治。