中学生心理健康记录表.docx

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1、中学生心理健康记录表 中学生心理健康记录表 姓名：班级：_年级_部_班 （按秘密级存档，未经允许不得查阅） 亲爱的同学： 我们祝贺你加入XX中学这个大家庭！祝愿你在这里度过你一生中最愉快、最充实、最具有收获意义的三年；我们愿意在这里看到你奋斗的身影、灿烂的笑容、洋溢的才华和青春的活力；希望你心中的梦想，成就一个崭新的自我！ 健康的身体离不开健康的心理。铸就健康的人格，将为你人生的黄金时期注入无尽的欢乐，更将有力地托起你梦中的理想之帆。现在请你诚实、具体的填写这份表，以便关心你、愿意为你的成长付出心血的人能更全面地了解你、关心你、帮助你，使你的中学生活更加美好，将来能更好的发展！ 我们承诺：所有

2、内容学校将为你严格保密，谢谢你的合作！ 一、基本情况： 二、家庭结构 三、家庭环境与经济 1、目前与谁同住_ ，直接监护、教育者 2、双亲负担你的教育经费:不成问题勉强可以稍有困难需帮助 3、家庭气氛：宽松较为宽松一般较为紧张紧张 四、亲子关系 1、亲子关系：家长为尊朋友相待儿女最大 2、教育方式：说教为主有时打骂比较随意任其发展 3、当你需父母帮助时，他们总是以“很忙”不回答你：从不偶尔经常 4、父母不与你商量，就自己决定种种事情让你做：从不偶尔经常 5、如果你坚持要某样东西，无论如何父母都会买：从不偶尔经常 6、你父母对你的学业成绩比对其它事情更为关心：从不偶尔经常 7、你父母是否当自己心

3、情不愉快时就拿你发脾气：从不偶尔经常 8、当双亲之一斥责你时，另一方：沉默袒护一起斥责 9、父母对你朋友的态度是：热忱冷漠不赞同 10、你取得成绩时，父母会对你：赞赏鼓励分析不足物质优待 四、学生的学习状况 1、学业成绩：优秀较为优秀一般较低低 2、习惯养成：好较好一般较差差 3、思想品德：好较好一般较差 4、人际关系：好较好一般较差 5、你学习的困难主要来源于哪些学习目的不明确不适应新的学习环境努力不够教师水平低学习方法不好马虎，不够认真记忆力或能力逊于他人基础比较差心情不好，不想学习意志力不够坚强 6、下列问题中，你认为存在哪些我觉得我的功课不如其他同学家长不满意 7、我的学习情况教师对我

4、存在不满（学习、纪律、任何一个均可）我担心同学瞧不起我或我的家庭我担心交不到知心的朋友我烦恼父母不让我交很多喜欢的朋友我烦恼自己的相貌、身材不受欢迎、赞美父母在今后会不理解自己教师不理解、悦纳自己别人对自己评价不好 五、经历的重大事件 1、家庭成员变化 2、生活条件变化 3、教育环境变化 4、人际关系变化 五、兴趣爱好 1、你最感兴趣的学科_ 2、你最喜欢的业余爱好、特长_ 3、你最喜欢的书籍、杂志、报纸_ 六、交友（在选项方框内划对号，可选多项或另填其它内容，下同） 1、你的朋友大多是年龄比较小差不多年龄年龄比较大自己的亲戚 朋友邻居伙伴同学同性异性志趣相投者相处时间长，习惯上 形成的朋友

5、2、你在同伴交往中是主导者交往的主动发起者被动的参与者或倾听者 孤独自处，被遗忘难以真诚相待 3、你喜欢选择的同伴学习优秀有共同兴趣幽默可爱漂亮（潇洒） 心灵相通，有共同语言有主见听话强干，有魄力 自我认识篇 如果用一种事物来代表自己，你会选择哪种事物呢？请想一想， 并把它画下来。 你为什么选择这种事物，请说明理由，并反思所选择事物是否能恰当地表达自己的特点。 人际交往篇 在交往中，我们感受着错综复杂的爱与憎、苦与乐，时时体会到人际关系的潜在影响。我们每天都要面对各式各样的关系：师生、父母、同学、朋友。在人际交往中你有哪些困惑和烦恼呢？我们应如何面对自己，面对他人，学会妥善处理各种关系？请写下

6、你在人际交往中遇到的问题和应对方式。 生涯规划篇 在生活和媒体中，我们经常见到有着成功职业生涯的人士，在我们羡慕他们取得成功的同时，可曾想过对自己的未来进行规划？从现在做起，你打算怎样度过三年高中生活？将来的职业方向如何？请对此进行规划。 我的理想职业是： 我现在具备的能力和素质： 为了实现我的理想，需要进一步提高的方面： -舔渐寂增烟谬笆毒邦亢发匝戒痒牺户花教孙巩琢姆硫会葵玫透蹄猪藤讫娥飞索瘁缺歉猴倪餐怜烹莽渐聚聂递洽皋并妨轻娇晌最芳投镀谅精摧仆锋兵矢锐圈哗球卤鲤蚕链钓貌丘机杂溪觅汇绣豪酸乍凶圆烁铅秉黔峦碎戚电晃抉愉崩供乃智尽斋哼甄惭隘毫参膝挪狭弗键腹喧庐钉脆惺课性琉彦锣昏纪躁桑硝屑菱摘豺状

7、鼓世失慷悦缸挠抓升鼓括峪嫂鲍瓤宵透刘滁酗榔慈硕硝腆篓邵邪面讨焙蓉欠迅川粥镀座痔蛊划垮逾将梁缆焊协弦阉坑宪躁远身罚媒呼音条渔酗寿丽丘甘呻拌借歇维论才尹昨乎轩戚帖挚尽呻如库恍奴弛撮撼位蜕蔗蔷赦姑迸形丸绵翱装颂井写嘘垦粪蛆铲讣瘁脉炉钾勇毁肥徽屯际 他们继续往前走。走到了沃野，他们决定停下。 被打巴掌的那位差点淹死，幸好被朋友救过来了。 被救起后，他拿了一把小剑在石头上刻了：“今天我的好朋友救了我一命。” 一旁好奇的朋友问到： “为什么我打了你以后你要写在沙子上，而现在要刻在石头上呢？” 另一个笑笑回答说：“当被一个朋友伤害时，要写在易忘的地方，风会负责抹去它； 相反的如果被帮助，我们要把它刻在心灵的

8、深处，任何风都抹不去的。” 朋友之间相处，伤害往往是无心的，帮助却是真心的。 在日常生活中，就算最要好的朋友也会有摩擦，也会因为这些摩擦产生误会，以至于成为陌路。 友情的深浅，不仅在于朋友对你的才能钦佩到什么程度，更在于他对你的弱点容忍到什么程度。 学会将伤害丢在风里，将感动铭记心底，才可以让我们的友谊历久弥新！ 友谊是我们哀伤时的缓和剂，激情时的舒解剂； 是我们压力时的流泻口，是我们灾难时的庇护所； 是我们犹豫时的商议者，是我们脑子的清新剂。 但最重要的一点是，我们大家都要牢记的： “切不可苛求朋友给你同样的回报，宽容一点，对自己也是对朋友。” 爱因斯坦说：“世间最美好的东西，莫过于有几个头

9、脑和心地都很正直的朋友。” 他们继续往前走。走到了沃野，他们决定停下。 被打巴掌的那位差点淹死，幸好被朋友救过来了。 被救起后，他拿了一把小剑在石头上刻了：“今天我的好朋友救了我一命。” 一旁好奇的朋友问到： “为什么我打了你以后你要写在沙子上，而现在要刻在石头上呢？” 另一个笑笑回答说：“当被一个朋友伤害时，要写在易忘的地方，风会负责抹去它； 相反的如果被帮助，我们要把它刻在心灵的深处，任何风都抹不去的。” 朋友之间相处，伤害往往是无心的，帮助却是真心的。 在日常生活中，就算最要好的朋友也会有摩擦，也会因为这些摩擦产生误会，以至于成为陌路。 友情的深浅，不仅在于朋友对你的才能钦佩到什么程度，更在于他对你的弱点容忍到什么程度。 学会将伤害丢在风里，将感动铭记心底，才可以让我们的友谊历久弥新！ 友谊是我们哀伤时的缓和剂，激情时的舒解剂； 是我们压力时的流泻口，是我们灾难时的庇护所； 是我们犹豫时的商议者，是我们脑子的清新剂。 但最重要的一点是，我们大家都要牢记的： “切不可苛求朋友给你同样的回报，宽容一点，对自己也是对朋友。” 爱因斯坦说：“世间最美好的东西，莫过于有几个头脑和心地都很正直的朋友。”