临床各管道护理学常规.doc

-* 第九篇 临床常见各种管道的 护理常规 第一节 气管插管的护理 1．病人的头部稍后仰，协助其每1-2h转动变换头部位置，避免导管压迫咽喉部及头皮压伤。 2．妥善固定导管，避免导管随呼吸运动上、下滑动而损伤气管粘膜；标明导管插入深度，随时检查导管位置，以及时发现导管有无滑入一侧支气管或滑出。 3．选择合适的牙垫，应比导管略粗，避免病人咬扁导管，影响气道通畅。 4．保持导管通畅，及时吸出导管、口腔及鼻腔内的分泌物；定时雾化吸入，防止痰液粘稠不易吸出。 5．保持口腔清洁，定时做好口腔护理，用3%双氧水和清水冲洗口腔，防止口腔溃疡。 6．气管套囊每隔3-4h放气3-5min，防止套囊对气管粘膜的长时间压迫。放气前，吸净口腔和咽部的分泌物。放气后，套囊以上的分泌物可流入气管，应经导管吸出。重新充气时应避免压力过高。 7．若气道阻力大或导管过细、无效腔气量大，可将留在口腔外的过长导管剪掉。 8．拔除气管插管后，密切观察病人的反应，注意有无会厌炎、喉水肿、喉痉挛等并发症发生，并经鼻导管或开放式面罩给予吸氧，以防低氧血症。 第二节 气管切开的护理 1．固定导管的纱带要松紧适当，以容纳一手指为宜。 2．支撑与呼吸机管道相连处的管道，以免重力作用于导管，引起气管受压而造成气管粘膜坏死。 3．导管套囊适当充气，防止漏气或因压力过高而影响气管粘膜血液供应。 4．切口周围的纱布每日2次定时更换，保持清洁干燥；经常检查切口及周围皮肤有无感染、湿疹等；局部涂抗生素软膏或用凡士林纱布；若使用金属带套囊导管，其内套管每日取出、消毒2次。 5．套囊充气放气同气管插管。 6．拔出气管导管后，及时清除窦道内分泌物，经常更换纱布，使窦道逐渐愈合。 第三节 脑室引的护理 是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外。 1．部位: 常选择半球额角或枕角进行穿刺。 2．目的： （1）抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危机状态病人，如枕骨大孔疝。 （2）自引流管注入人造影剂进行脑室系统的检查，注入同位素行核素检查，以明确诊断及定位；注入抗生素控制感染； （3）脑室内手术后按放引流管，引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症状，预防脑膜粘连和蛛网膜粘连，以保持日后脑脊液正常循环及吸收功能；此外，引流术后早期还可以起到控制颅内压的作用。 3．护理要点： （1）引流管的位置:待病人回病室后，立即在严格的无菌条件下连接引流瓶（袋），妥善固定引流管及引流瓶（袋），引流管开口需高于侧脑室平面10—15cm，以维持正常的颅内压。 （2）引流速度及量：术后早期尤应注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期应适当将引流瓶（袋）挂高，以减低流速，待颅内压力平衡后再次放低。此外，因正常脑脊液每日分泌400—500ml，故每日引流量不超过500ml为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌增多，引流量可适当增加，但同时应注意补液，以避免电介质失衡。 （3）保持引流通畅；引流管不可受压、扭曲、成角、折叠，应适当限制病人头部活动范围，活动及翻身应避免牵拉引流管。主意观察引流管是否通畅，若引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人呼吸、脉搏上下波动多表明引流液通畅；若引流管内无脑脊液流出，应查明原因。可能的原因有:a．颅内压力低于0．98—1．47kPa(10—15cmH2O)，证实的方法是将引流瓶降低再观察有无脑脊液流出；b 引流管放入脑室过长，在脑室内盘曲成角，可提请医师对照X线片，将引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出，然后重新固定；c 管口吸附于脑室壁，可将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁；d 若疑引流管被小凝血块活挫碎的脑组织阻塞，可在严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，切不可注入生理盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲至脑室系统狭窄处，引起日后脑脊液循环受阻。经上述处理后，仍无脑脊液流出，必要时换管。 （4）观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1—2日脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血。一旦脑室内大量出血，需紧急手术止血。脑室引流时间一般不宜超过5—7日，时间过长有可能发生颅内感染。感染后的脑脊液浑浊，呈毛玻璃或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。 （5）严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流瓶时，应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查细菌培养。 （6）拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3—4日，此时脑水肿期已过，颅内压开始逐渐降低。拔管前一天应试行抬高引流瓶或夹闭引流管24h。以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再次升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等颅内压增高症状，应立即放低引流瓶或开放夹闭的引流管、并告知医师。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室内引起感染。拔管后，切口处若有脑脊液漏出，也应告知医师妥善处理，以免引起颅内感染。 第四节 颅内创腔引流的护理 颅内占位性病变，入颅内肿瘤手术切除后，在残留的创腔内放置引流物的称创腔引流。目的是引流手术残腔内的血性液体和气体，使残腔逐渐闭合，减少局部积液或形成假性囊肿的机会。 1．位置： 术后早期，创腔引流瓶位置放置于头旁枕上或枕边，高度与头部创腔保持一致，以保证创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位。尤其是位于顶后枕部的创腔，术后48h内，不可随意放低引流瓶，否则可因创腔内液体被引出致脑组织迅速移位，有可能撕破大脑上静脉，引起颅内血肿。另外，创腔内暂时积聚的液体可以稀释渗血，防止渗血形成血肿。创腔内压力升高时，血性液仍可自行流出。 2．速度： 术后48h后，可将引流瓶略放低，以其较快引流出创腔内的液体，使脑组织膨出，以减少局部残腔，避免局部积液造成颅内压升高。 3．量： 若术后早期引流量多，应适当抬高引流瓶，引流放置3—4日，一旦血性脑脊液转清，即拔除引流管，以免形成脑脊液漏。 第五节 硬脑膜下引流的护理 慢性硬脑膜下积液或硬脑膜下血肿，因已形成完整的包膜和液化，临床可采用颅骨钻孔、血肿冲洗引流术，术后于包膜内放置引流管继续引流，以排空其内血性液或血凝块，以利于脑组织膨出，消灭死腔，必要时可冲洗。术后病人取平卧位或头低脚高患侧卧位，注意体位引流。引流管应低于创腔30cm。术后不使用强力脱水剂，亦不严格限制水分摄入，以免颅压过低影响脑膨出。通常于术后第3日拔除引流管。 第六节 胸腔闭式引流的目的与适应症 1．目的: （1）引流胸腔内渗液、血液及气体； （2）重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置； （3）促进肺的膨出。 2．适应症：用于外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流等。 3．胸腔闭式引流管的安置部位于方法： 胸膜腔闭式引流的置入位置可依据体征和胸部X线检查结果确定。积液处于低位，一般在腋中线和腋后线之间第6—8肋间插管引流；积气多向上聚集，以在前胸膜腔上部引流为宜，常选锁骨中线第2肋间；脓胸常选在脓液聚集的最低位。用于排液的胸膜腔引流管宜选用质地较硬、管径1．5—2cm的橡皮管，不易折叠堵塞而利于通畅引流；用于排气的胸膜腔引流管则选择质地较软，管径1cm的塑胶管，既能达到因溜的目的，又可减少局部刺激，减轻疼痛。 4．胸膜腔引流管的护理： （1）保持管道的密闭 ①随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落； ②水封瓶长玻璃管没入水中3—4cm，并始终保持直立； ③引流管周围用油纱布包盖严密； ④搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以防空气进入； ⑤引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置； ⑥若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。 （2）严格无菌操作，防止逆行感染 ①引流装置应保持无菌； ②保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换； ③引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔； ④按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。 （3）保持引流管通畅 闭式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通畅的方法有： ①病人取半坐卧位； ②定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压； ③鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。 （4）观察和记录： ①注意观察长玻璃管内的水柱波动。因为水柱波动的幅度反映死腔的大小与胸膜腔内负压的大小。一般情况下水柱上下波动4-6cm。若水柱波动过高，可能存在肺不张，若无波动，则示引流管不畅或肺已完全扩张；但若病人出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压的状况，应疑为引流管被血块堵塞，需设法捏注或使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通畅，并立即通知医生处理。 ②观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录。 （5）拔管：一般置引流48-72h后，临床观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24h引流液<50ml，脓液<10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难，即可拔管。护士协助医生拔管，在拔管时应先嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡是林纱布8厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。 第七节 各种导尿管的护理 1．妥善固定： 固定好各种导尿管及集尿袋，防止牵拉和滑脱。尿道内置气囊导尿管者，气囊注水10-20ml可起到固定作用；肾、膀胱造瘘管于术后2周内严防脱落，否则尿液外渗到周围组织间隙而引起感染，造成手术失败。 2．定时观察： 根据病情定时观察尿的颜色、性状，分别记录经造瘘管及尿道排出的尿量，24h总尿量，以判断双侧肾功能。 3．保持引流通畅： 引流管长度适中，勿使导管扭曲，受压或堵塞。对急性尿潴留、膀胱高度膨胀的病人，应缓慢解除，一般先放出500ml尿液，其余部分逐渐放出，并采用间歇性引流；危重病人或肾功能不良者，采用持续引流，若引流不畅，先用手指挤压引流管，必要时用生理盐水冲洗；肾造瘘管冲洗必须在医师指导下进行操作。 4．防止逆行感染： （1）无菌集尿袋应低于尿路引流部位，防止尿液倒流。 （2）保持造瘘口周围清洁干燥，及时更换渗湿敷料。尿道内留置导尿管者，每日消毒尿道口及外阴2次，除去分泌物及血痂。 （3）定时放出集尿袋中的尿液，每周更换1-2次连接管及集尿袋。 （4）长期置管者定时更换。肾、膀胱造瘘管，首次更换时间为术后3-4周，此后每2-3周更换1次。尿道内导尿管每周更换1次，拔管后间隔4h再安置。 （5）尽量不拆卸接口处，以减少感染机会，冲洗及更换管时严格无菌操作。 （6）每周作尿常规和尿细菌培养1次，以便及时发现感染。 （7）鼓励病人多饮水，每日2000-3000ml，以保证足够的尿量，增加内冲洗作用。 5．根据病情拔管： （1）肾造瘘管需在手术12日以后拔除，拔管前先闭管2-3日，若病人无患侧腰痛，漏尿，发热等不良反应，或经肾造瘘管注入造影剂，证明肾盂至膀胱排出通畅，即可拔除肾造瘘管。 （2）膀胱造瘘管应在手术10日以后拔出，拔管前应先行夹管试验，待试行排尿通常2-3日后，才可拔除，长期留置膀胱造瘘管的病人，可采取适时夹管，间歇引流方式，以训练膀胱排尿，储尿功能，避免发生膀胱肌无力。 （3）留置导尿管拔除时间根据病种而定，肾损伤病情稳定后即可拔除，恢复自行排尿；膀胱破裂修补术后8-10日拔除；前尿道吻合术后2-3周，后尿道会阴复位术后3-4周拔除。 第八节 胃肠减压术护理 目的：利用负压作用，将胃肠道中积聚的气体、液体吸出，减轻胃肠道内压力。用于消化道及腹部手术，减轻胃肠胀气，增加手术安全性；通过对胃肠减压吸出物的 判断，可观察病情变化协助诊断。 操作方法： 1．核对医嘱，评估病人。 2．根据病情、年龄选择合适的胃管。 3．按要求正确安置鼻胃管，并妥善固定。 4．调节胃肠减压器的负压，连接胃管。 5．胃肠减压期间，每日给予病人口腔护理。 6．胃管不通畅时，遵医嘱用20ml的生理盐水冲洗胃管，反复冲洗直至通畅。但 食管、胃手术后要在医生指导下进行，少量、低压，以防吻合口瘘或出血。 7．注意观察和记录胃肠引流液的颜色、性质、量。 注意事项： 1．插管动作要轻稳，以免损伤黏膜。 2．插管过程中发生呼吸困难、发绀等症状应立即拔出，休息片刻后重插。 3．胃肠减压期间，观察病人水、电解质情况及胃肠功能恢复情况。 插胃管失败原因： 1．胃管选择影响鼻胃管置管的准确性。 鼻胃管为一次性透明硅胶管，鼻胃管过细往往因鼻甲肥厚、鼻道狭窄、喉头水肿、恶心、痰液多等食管阻力而弯曲反折或角度偏小而盘入口中导致置管失败；鼻胃管过粗又增加咽喉部刺激和食管阻力导致置管失败。 2．病情和体位影响置管成功率。 脑卒中急性期，特别是昏迷病人，咳嗽、吞咽反应迟钝或消失，食道阻力增加，同时呼吸循环功能受累，机体缺氧，置管过程中由于刺激痰液增加，加大气道阻力，加重缺氧而导致误插，出现危象或死亡；脑卒中急性期颅内压高，头颈部过度后仰和前屈都会增加颅内压而危及生命；侧卧位常常会引起心率加快、频发早搏、呼吸困难等症状；对于肥胖体质的患者由于重力原因侧卧时舌和气管移位，操作时手法不熟练导致置管失败。 3．患者或家属的行为反应干预置管成功率。 清醒的患者对治疗和操作不理解或是疾病本身造成理解能力差，过分焦躁、恐惧而增加喉上神经的反应，加恶心、呕吐等食管阻力；病情危重、昏迷的患者由于家属过分关心，对操作过分干涉，影响护士正常操作导致置管失败。 4．护士操作时的心理状态和技巧决定置管成功率。 近年来，由于人们生活水平的提高和对健康的认识，对医疗和护理的期望较高，因此对护士操作过于苛求，特别是新的医疗形势强调责任和赔偿，致使护士在进行鼻胃管置管时过于谨慎小心，影响操作质量；同时，护士的常规操作，缺乏创新，僵化了护理操作范围，无法使操作体现个性化和多样化，导致脑卒中患者急性期屡次出现置管失败。 护理对策： 1．胃管的选择。 依患者的条件选择胃管的粗细、软硬度、型号，尽量使用能长时间放置材料，以延长更换时间。据观察肥胖患者宜使用稍粗、前端质地较硬的胃管；鼻部畸形、炎症患者宜用稍细的胃管，同时胃管内用不锈钢丝螺管增加硬度，以提高置管成功率。 2．做好患者及家属的心理护理和健康教育。 患者入院后，护士应做好患者及家属的心理疏导工作，尊重、关心、爱护患者，了解患者及家属的感受，病情出现变化时，及时安慰患者及家属，取得他们的理解和配合。在放置胃管之前先深入病区，讲解放置的目的、方法、时间，在放置胃管后的护理，使患者及家属对鼻胃管有一个全面的了解，以减少紧张、恐惧和不安，提高患者及家属的合作意识。 3．加强新知识、新技术在职培训。 实际工作中，许多操作失败，往往是由于护士对专业理论技能的传统化继承，没有创新意识，操作墨守成规，不能真正体现解决患者痛苦、满足需求的优质服务意识，常常引起家属和患者的不满甚至纠纷。针对目前置管过程中患者的特殊需求及护士在操作中存在的问题，举办各种形式的学习班和讲座，促使他们接受新知识、新技能，以适应临床护理工作的需要。 4．完善工作的严密性和科学性。鼻胃管置入法属于有创的危险操作，本组患者中有1例因病情危重，置管时呼吸突然停止而死亡，无疑加重了护士的心理压力， 影响正常的护理操作。对此我们采取严密的工作方法，在现有的医院医疗文件或病历 记录中，对所有有创的危险性操作都要签署患者或家属操作同意书或同意字样，同时 护士操作时责任医生参与过程，增加了护士的信心，降低了安全感，增加了鼻胃管置 管成功率。 第九节 管道的分类  供给性管道，排出性管道，监测性管道，综合性管道。 1．供给性管道 特指通过管道将氧气、能量、水分或药液源源不断补充到体内。在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管等。例:创伤性失血性休克的病人，血容量明显不足，心、脑、肾等重要脏器缺血缺氧，通过通畅的管道及时补充液体进行扩充血容量和供给氧气，抢救伤员生命。 2．排出性管道 指通过专用性管道引流出液体、气体等。常作为治疗、判断预后的有效指标。如胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等。例:留置导尿管，它不仅排出尿液，消除代谢的产物，而且通过尿量测定，计算液体平衡，量出为入，指导输液，同时还可借助尿量来评估抗休克的效果。 3．监测性管道 指放置在体内的观察和监护，不少供给性或排出性管道也兼有此作用。如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。例:上腔静脉导管，既可快速大量补液，也可测中心静脉压，表明右心前负荷，对指导补液有意义。 4．合性管道 具有供给性、排出性、监测性的功能，在特定的情况下发挥特定的功能。如胃管等。例:胃管有三重作用:1）在昏迷或下颌骨折时，可通过胃管进食。2）在胃肠大手术后，肠胀气、胃液滞留可通过胃管减压，减轻腹部压力和不适。3）当上消化道出血时，胃管可监测出血的速度和量，了解治疗的效果。 护理对策： 1．保持通畅必须保证进出通畅，经常检查各管道是否扭曲、移位、堵塞、脱落、受压。不通畅不仅起不到应有的作用，而且易误导观察结果。经常观察记录引流物的性质和量。如无物流出应检查可能管道被堵塞。 2．标志分明 各种管道应标志分清，分别记录，不可混淆。 3． 准确留置有的管子要做到准确留置，如鼻导管吸氧，对立即给氧病人以9．5cm为固定插入长度;对定时给氧及按时更换鼻导管的病人测鼻尖至耳垂长度的2/3插入较为适宜。鼻饲管插入长度男性为42-43cm，女性40-41cm为宜，注入食物后，其食道蠕动及括约肌功能仍存在，不会发生食物返流及呕吐。 4．固定牢靠维持其良好的固定，妥善安全放置。严防脱出或误拔，病人翻身、排便、下床时应防止引流管脱出，防止污染。病人搬移，因卧位改变，应注意保护各管道，防止滑脱、折断或受污染。 5．保持清洁经常观察管道有无松离，有无液体外渗，有无被血液污染。特别是侵入性的管道的护理，应严格执行无菌操作。皮管置时过久或被污染、腐蚀应调换皮管，保持清洁。 注意要点： 1．在操作中严格执行无菌技术，防止逆行感染。侵入性管道处的敷料应每日更换1次。 2．严密检查各引流管各衔接处，以免漏气及脱出，局部皮肤的变化，有无液体外溢。 3．有效地防治各种留置导管可能引起的不良反应与并发症，并积极预防与处理。 4．严格统计并记录出入液量，输液输血滴数要控制，从而保持输入量和引出量平衡。 5．如需负压引流者，应调整好所需负压压力，并注意持负压状态。